连续性肾脏替代疗法的标准操作规程

连续性肾脏替代疗法的标准操作规程主要内容定义及概述适应证和禁忌证治疗前患者评估治疗时机治疗方式和处方血管通路

抗凝血滤器选择置换液操作程序及监测治疗并发症及处理第2页,共59页，2024年2月25日，星期天连续性肾脏替代治疗的定义

（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）一组体外血液净化的治疗技术，每天持续治疗以24h小时为目标的.所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称不仅替代功能受损的肾脏，更扩展到常见危重疾病急救与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要第3页,共59页，2024年2月25日，星期天主要技术缓慢连续超滤（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）连续性静－静脉血液滤过（continuousvenovenoushemofiltration，CVVH）连续性静－静脉血液透析滤过（continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF）连续性静－静脉血液透析（continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD）连续性高通量透析（continuoushighfluxdialysis，CHFD）连续性高容量血液滤过（highvolumehemofiltration，HVHF）连续性血浆滤过吸附（continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA）第4页,共59页，2024年2月25日，星期天主要内容定义及概述适应证和禁忌证治疗前患者评估治疗时机治疗方式和处方血管通路

抗凝血滤器选择置换液操作程序及监测治疗并发症及处理第5页,共59页，2024年2月25日，星期天适应证肾性疾病重症AKI：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等第6页,共59页，2024年2月25日，星期天适应证非肾性疾病MODS脓毒血症或败血症性休克ARDS挤压综合征乳酸酸中毒急性重症胰腺炎心肺体外循环手术慢性心力衰竭肝性脑病药物或毒物中毒严重液体潴留需要大量补液电解质和酸碱代谢紊乱肿瘤溶解综合征过高热第7页,共59页，2024年2月25日，星期天禁忌证无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用

无法建立合适的血管通路严重的凝血功能障碍严重的活动性出血，特别是颅内出血第8页,共59页，2024年2月25日，星期天主要内容定义及概述适应证和禁忌证治疗前患者评估治疗时机治疗方式和处方血管通路

抗凝血滤器选择置换液操作程序及监测治疗并发症及处理第9页,共59页，2024年2月25日，星期天治疗前患者评估由有资质的肾脏专科或ICU医师选择合适的治疗对象确定治疗方案——保证CRRT的有效性及安全性第10页,共59页，2024年2月25日，星期天治疗时机单纯性AKI血清肌酐>354umol/L或尿量<0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上或无尿达12小时重症AKI血清肌酐增至基线水平2～3倍或尿量<0.5ml/(kg.h)，时间达12小时第11页,共59页，2024年2月25日，星期天治疗时机脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗下列情况应立即给予治疗严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多，急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等第12页,共59页，2024年2月25日，星期天主要内容定义及概述适应证和禁忌证治疗前患者评估治疗时机治疗方式和处方血管通路

抗凝血滤器选择置换液操作程序及监测治疗并发症及处理第13页,共59页，2024年2月25日，星期天治疗模式AccessReturnEffluentReplacement+AccessReturnEffluentHFSCUFCVVH第14页,共59页，2024年2月25日，星期天治疗模式SAccessReturnEffluentDialysateReplacementHFPSAccessReturnEffluentDialysateCVVHDCVVHDF第15页,共59页，2024年2月25日，星期天治疗模式SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50～10050～20050～20050～200透析液流量（ml/min）－－10～2010～20清除率（L/24h）12～3614～3620～40超滤率（ml/min）2～58～252～48～12中分子清除率＋＋＋＋－＋＋＋血滤器/透析器高通量高通量低通量高通量置换液无需要无需要溶质转运方式无对流弥散对流＋弥散有效性清除液体清除较大分子物质清除小分子物质清除中小分子物质第16页,共59页，2024年2月25日，星期天治疗模式选择SCUF和CVVH：清除过多液体为主CVVHD：高分解代谢需要清除大量小分子溶质CHFD：ARF伴高分解代谢CVVHDF：清除炎症介质，适用于脓毒症CPFA：去除内毒素及炎症介质第17页,共59页，2024年2月25日，星期天透析剂量推荐采用体重标化的超滤率作为CRRT剂量单位

ml/(kg·h)第18页,共59页，2024年2月25日，星期天来源研究设计样本分组结果存在问题RENAL研究(2009)多中心RCTCVVHDF150825vs40ml/h·kg初步结果：90天生存率没有明显改善90天生存率和肾功能恢复都明显高,需考虑处方补偿DO-RE-MIStudyGroup(2009)多中心前瞻观察性865CRRT>35ml/h·kgorIRRT≥6/WvsCRRT<35ml/h·kgorIRRT<6/W高治疗剂量未能改善患者ICU死亡率，但显著缩短ICU住院时间和机械通气时间临床治疗时,剂量和处方剂量有差异ATN(VA/NIH)(2008)多中心RCTCVVHDFIHD,SLED1124IHD,SLED6/worCVVHDF35ml/h·kg

vsIHD,SLED3/worCVVHDF20ml/h·kg强化治疗未能改善患者的60天生存率非直接治疗模式对比研究排除CKD患者开始治疗平均时间(ICU收住后6~8天)CRRT治疗剂量第19页,共59页，2024年2月25日，星期天CRRT治疗剂量来源

研究设计样本

分组

结果存在问题Tolwanietal.(2008)单中心RCTCVVHDF20025vs42ml/h·kg两组死亡率、肾功恢复率无显著差异单中心Saudanetal.(2005)单中心RCTCVVH(D)F20625vs42ml/h·kg高剂量组生存率显著升高单中心Boumanetal.(2002)两中心RCTCVVHF37224-36vs72-96l/24h不改善28天生存率和肾功能恢复率患者入选偏倚Roncoetal.(2000)单中心RCTCVVHF42520vs35vs45ml/h·kg增加剂量显著升高生存率单中心第20页,共59页，2024年2月25日，星期天给予的CRRT剂量：最佳实践窗口

KellumandRonco,NatureRevsNephrol2010第21页,共59页，2024年2月25日，星期天治疗剂量CVVH后置换模式超滤率至少达到35～45ml/(h·kg)才能获得理想的疗效尤其在脓毒症、SIRS、MODS等以清除炎症介质为主的情况下，更提倡采用高容量模式第22页,共59页，2024年2月25日，星期天主要内容定义及概述适应证和禁忌证治疗前患者评估治疗时机治疗方式和处方血管通路

抗凝血滤器选择置换液操作程序及监测治疗并发症及处理第23页,共59页，2024年2月25日，星期天血管通路临时导管常用颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管首选右侧颈内静脉插管应严格无菌操作提倡在B超引导下置管,可提高成功率和安全性带涤纶环长期导管若预计治疗时间超过3周，使用带涤纶环的长期导管，首选右颈内静脉第24页,共59页，2024年2月25日，星期天主要内容定义及概述适应证和禁忌证治疗前患者评估治疗时机治疗方式和处方血管通路

抗凝血滤器选择置换液操作程序及监测治疗并发症及处理第25页,共59页，2024年2月25日，星期天抗凝治疗前：评估凝血状态，选择抗凝药物，确定抗凝方案治疗中：抗凝监测，处理并发症第26页,共59页，2024年2月25日，星期天抗凝方案：普通肝素前稀释首剂量15～20mg，追加剂量5～10mg/h后稀释首剂量20～30mg，追加剂量8～15mg/h治疗结束前30～60min停止追加依据患者的凝血状态个体化调整剂量治疗时间越长，追加剂量应逐渐减少第27页,共59页，2024年2月25日，星期天抗凝方案：低分子肝素首剂量60～80IU/kg，推荐在治疗前20～30minIV追加剂量30～40IU/kg，每4～6hIV治疗时间越长，追加剂量应逐渐减少有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量第28页,共59页，2024年2月25日，星期天抗凝方案：局部枸橼酸抗凝滤器前：4%枸橼酸钠180ml/h持续注入，控制滤器后游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L静脉端：0.056mmol/L氯化钙生理盐水液（10%氯化钙80ml+NS1000ml）40ml/h，控制体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L也可采用枸橼酸置换液重要：需考虑实际血流量，依据游离钙离子检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙输入速度第29页,共59页，2024年2月25日，星期天抗凝方案：阿加曲班滤器前：1～2μg/(kg·min)持续给药也可给予250μg/kg左右的首剂量依据凝血状态和血浆APTT监测，调整剂量第30页,共59页，2024年2月25日，星期天抗凝方案：无抗凝剂治疗前40mg/L肝素盐水预冲保留灌注20minNS500ml冲洗治疗中每30～60min，NS100～200ml冲洗管路和滤器第31页,共59页，2024年2月25日，星期天主要内容定义及概述适应证和禁忌证治疗前患者评估治疗时机治疗方式和处方血管通路

抗凝

血滤器选择置换液操作程序及监测治疗并发症及处理第32页,共59页，2024年2月25日，星期天血滤器选择通常采用高通透性生物相容性透析器根据治疗模式的不同进行选择推荐高通量膜需要进行大量液体清除推荐低通量膜需要进行以弥散为主的清除第33页,共59页，2024年2月25日，星期天主要内容定义及概述适应证和禁忌证治疗前患者评估治疗时机治疗方式和处方血管通路

抗凝血滤器选择

置换液操作程序及监测治疗并发症及处理第34页,共59页，2024年2月25日，星期天置换液电解质：原则上应接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠、钾和碱基浓度碱基常用碳酸氢盐或乳酸盐MODS及脓毒症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐采用枸橼酸抗凝时，要配制低钠、无钙、无碱基置换液糖浓度通常为100～200mg/dl无糖置换液可引起低血糖反应，高糖置换液可能引起高血糖症，不推荐温度在温度较低的环境中补充大量未经加温的置换液可能导致不良反应应注意患者的保暖和置换液/透析液加温。细菌学检查必须使用无菌置换液高通量透析可能存在反向滤过，应使用无菌透析液第35页,共59页，2024年2月25日，星期天碳酸氢盐置换液成分及浓度溶质浓度范围钠135～145mmol/L钾0～4mmol/L氯85～120mmol/L碳酸氢盐30～40mmol/L钙1.25~1.75mmol/L镁0.25~0.75mmol/L(可加MgSO4)糖100~200mg/dL(5.5～11.1mmol/L)第36页,共59页，2024年2月25日，星期天前稀释与后稀释模式CVVH和CVVHDF模式前稀释法置换液从滤器前动脉管路输入优点：使用肝素量小、不易凝血、滤器使用时间长缺点：进入滤器的血液已被稀释，清除效率降低适用于每日清除液体超过25L或基础血粘度相对较高（Hct>35％）后稀释法置换液从滤器后静脉管路输入，为标准方法优点：节省置换液用量，清除效率高缺点：容易凝血，超滤速度不能超过血流速度的30%第37页,共59页，2024年2月25日，星期天主要内容定义及概述适应证和禁忌证治疗前患者评估治疗时机治疗方式和处方血管通路

抗凝血滤器选择置换液

操作程序及监测治疗并发症及处理第38页,共59页，2024年2月25日，星期天操作程序以GambroPrismaflex机器，CVVHDF模式，肝素抗凝为例治疗前准备治疗开始治疗中监护治疗结束第39页,共59页，2024年2月25日，星期天治疗前准备准备置换液、生理盐水、肝素溶液、注射器、消毒液、无菌纱布及棉签等物品操作者按卫生学要求着装、洗手检查并连接电源，打开机器电源开关第40页,共59页，2024年2月25日，星期天选择治疗方式根据机器显示屏提示步骤，选择治疗方式第41页,共59页，2024年2月25日，星期天安装血滤器及管路根据机器显示屏提示步骤，逐步安装CRRT血滤器及管路第42页,共59页，2024年2月25日，星期天连接液体安放置换液袋，连接置换液、生理盐水预冲液、抗凝用肝素溶液及废液袋，打开各管路夹第43页,共59页，2024年2月25日，星期天预冲及自检进行管路预冲及机器自检第44页,共59页，2024年2月25日，星期天设置流速

设置血流量、置换液流速、透析液流速、超滤液流速及肝素输注速度等参数第45页,共59页，2024年2月25日，星期天操作程序治疗前准备治疗开始治疗中监护治疗结束第46页,共59页，2024年2月25日，星期天治疗开始患者留置导管静脉端给予负荷剂量肝素将管路与导管连接，打开夹子进行治疗第47页,共59页，2024年2月25日，星期天治疗状态逐步调整血流量等参数至目标治疗量，查看机器各监测系统处于监测状态第48页,共59页，2024年2月25日，星期天操作程序治疗前准备治疗开始治疗中监护治疗结束第49页,共59页，2024年2月25日，星期天治疗中监护(1)检查管路是否紧密、牢固连接，管路上各夹子松开，回路各开口关/开到位机器是否处于正常状态：绿灯亮，显示屏开始显示治疗量第50页,共59页，2024年2月25日，星期天治疗中监护(2)核对治疗参数是否正确。准确执行医嘱专人床旁监测，观察患者状态及管路凝血情况，心电监护，定时记录治疗参数及治疗量，核实是否与医嘱一致第51页,共59页，2024年2月25日，星期天治疗中监护(3)根据机器提示，及时补充肝素溶液、倒空废液袋、更换管路及透析器第52页,共59页，2024年2月25日，星期天治疗中监护(4)发生报警时，迅速根据机器提示操作如报警无法解除且血泵停止运转，则立即停止治疗，手动回血，并速请维修人员到场处理第53页,共59页，2024年2月25日，星期天操作程序治疗前准备治疗开始治疗中监护治疗结束

第54页,共59页，2024年2月25日，星期天治疗结束

按结束治疗键，停血泵，回血回血完毕，人机分离卸下透析器、管路及各液体袋关闭电源，擦净机器，保管待用第55页,共59页，2024年2月25日，星期天主要内容定义及概述适应证和禁忌证治疗前患者评估治疗时机治疗方式和处方