胃食管反流病

胃食管反流病第二章胃食管反流病

第2页,共39页，2024年2月25日，星期天教学目标：了解本病的病因和发病机制。熟悉本病的临床表现、实验室和其他检查。掌握本病的诊断、治疗。

胃食道反流病（1学时）第3页,共39页，2024年2月25日，星期天教学内容：介绍反流性食道炎的定义及发病情况。病因及发病机理：括约肌功能障碍，对反流物清除力下降，粘膜屏障功能破坏，胃运动功能异常临床表现：烧灼感与反胃、吞咽困难与疼痛及其他；实验室和其他检查：内镜、活检、食道滴酸试验等并发症：出血、狭窄、Barrett食道。诊断依据和鉴别诊断。治疗：减少反流，避免损伤，提高LES张力，其他

第4页,共39页，2024年2月25日，星期天【概述】

胃食道反流病（gastroesophagealrefluxdisease,GERD）系指胃和/或十二指肠内容物反流入食道，引起的反酸、烧心等症状，并可导致反流性食道炎以及咽、喉、气道等食管以外的组织损害。部分GERD患者内镜下见食道黏膜糜烂、溃疡等炎症病变，称反流性食管炎；大部分患者有胃食管反流症状，而内镜下无食管炎的表现，称为内镜阴性的胃食管反流病或称非糜烂性反流病（NERD)。临床症状：主要有胸骨后烧灼感、疼痛、反胃，其症状与炎症程度不一定呈平行关系。为常见上消化道疾病，西方国家十分常见，中年人多。第5页,共39页，2024年2月25日，星期天目前许多学者认为GERD分为三种表现形式：糜烂性食管炎(EE)非糜烂性反流病(NERD)Barrett食管(BE)

近代对GERD的认识第6页,共39页，2024年2月25日，星期天GERD是一种由胃内容物反流引起症状或并发症的疾病食管症状食管外症状症状综合征伴食管破损的综合征已证实相关可能相关典型反流综合征反流胸痛综合征反流性食管炎反流性狭窄Barrett食管食管腺癌反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎GERD的最新全球定义VakilNetal.AmJGastroenterol,2006;101:1900－20第7页,共39页，2024年2月25日，星期天GERD症状患病率全球分布图DentJ,etal.Gut2005;54:710-717第8页,共39页，2024年2月25日，星期天【病因和发病机理】正常人有GER

正常情况下食管有防御胃酸及十二指肠内容物侵袭的功能，包括抗反流屏障、食管廓清功能及食管粘膜组织抵抗力。胃食管反流病的发病是抗反流防御机制下降和反流物对食管粘膜攻击作用的结果第9页,共39页，2024年2月25日，星期天一、食管抗反流屏障最重要的结构是食管下端括约肌（loweresophagealsphincter,LES）静息压约为10-30mmHg，构成一个压力屏障，防止胃内容物反流入食道。当LES<6mmHg时，易发生反流。某些激素(如胆囊收缩素、胰升糖素、血管活性肠肽)、饮酒、吸烟、饮食(过饱或高脂肪、巧克力)，腹内压增高（妊娠，腹水、呕吐、负重劳动等）及胃内压增高(胃扩张，胃排空延迟)；药物(如钙拮抗剂、地西泮)等→

LES压力降低→胃食管反流。一过性LES松弛是引起胃食管反流的主要原因。第10页,共39页，2024年2月25日，星期天二、食管酸廓清功能的障碍

正常食管酸廓清功能包括食管排空和唾液中和两部分。吞咽食物引起食管体部自发和继发性推进蠕动将食管内容物推入胃内，此即容量清除为食管廓清的主要方式。食管运动减弱或食管体部运动不协调，食管内反流物不易被迅速清除，引起粘膜损伤→LES功能降低→加重反流。

裂孔疝：可加重反流并降低食管对酸的清除。第11页,共39页，2024年2月25日，星期天三、食管粘膜抗反流屏障功能的损害：长期饮酒、吸烟、浓茶和抑郁等可使食管粘膜屏障遭受破坏，不能抵御胃酸、胃蛋白酶等化学物质的侵袭或食管上皮细胞增生和修复能力的削弱→反流性胃食炎。

四、

胃十二指肠功能失常

1、胃排空异常；2、胃、十二指肠反流综上：反流性食管炎通常是反流的胆汁和胃酸共同作用于食管粘膜的结果。而在胆汁引起食管损伤前，必先存在幽门和LES功能失调。第12页,共39页，2024年2月25日，星期天【病理】

病变部位：多见于食管下段，少数可伸延至食管中段。病理组织学改变有：

1、食管复层鳞状上皮细胞层增生

2、粘膜固有层乳头向上皮腔面延长；

3、固有层内炎性细胞主要是中性粒细胞浸润；

4、粘膜糜烂或溃疡形成；

5、胃食管连接处以上出现Barrett食管改变；内镜下：不同程度的食管炎则表现为水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄。

Barrett食管：指食管与胃交界的齿状线2cm以上出现柱状上皮替代鳞状上皮；镜下：均匀粉红带灰白的食管粘膜呈现胃粘膜的橘红色，分布呈环形、舌形或岛状。第13页,共39页，2024年2月25日，星期天【临床表现】

反流症状为主：反酸、反食、反胃、嗳气等；多在餐后1h左右发生，卧位、弯腰、剧烈运动可诱发。反酸伴烧心是此病最常见症状。制酸剂可减轻；反流物刺激食管引起的症状：烧心、胸痛、吞咽困难等：吞咽困难：食管痉挛或功能紊乱→间歇性；食道狭窄→持续性进行性加重；有严重食管炎或并发食管溃疡→吞咽疼痛（酸性反流物刺激食管上皮下的感觉神经末梢）。胸骨后痛：反流物刺激食管痉挛导致疼痛→胸骨后或剑突下疼痛，可放射至后背、胸部、肩部、颈部、耳后等，酷似心绞痛。

第14页,共39页，2024年2月25日，星期天食管以外的刺激症状（反流物刺激咽喉部或吸入气管/肺)：如咳嗽、非季节性哮喘及咽喉炎、声嘶。个别可发生吸入性肺炎、肺间质纤维化其他：如咽部不适，有异物感，棉团感或堵塞感，但无真正吞咽困难，称为癔球症→可能与酸反流引起食管上段括约肌压力升高有关。【临床表现】

第15页,共39页，2024年2月25日，星期天【并发症

】上消化道出血：食管粘膜炎症、糜烂及溃疡所致，可有呕血和/或黑粪；食管狭窄：食管炎反复发作→纤维组织增生→瘢痕狭窄；Barrett食管：在食管粘膜修复过程中，柱状上皮取代鳞状上皮→如其发生消化性溃疡，又称Barrett溃疡。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变，癌变率较正常人高30-50倍。第16页,共39页，2024年2月25日，星期天非典型症状胸痛消化不良症状嗳气/腹胀声音嘶哑咽痛咳嗽典型症状烧心反酸内镜检查报警症状吞咽困难吞咽痛黑粪呼吸困难体重减轻【临床表现】-反流症状第17页,共39页，2024年2月25日，星期天烧心起源于胃或下胸部向颈部延伸的灼热感-常于餐后2小时内发生-服抗酸剂立即缓解-可伴有口腔内酸味或食物味道该症状常提示对抑酸治疗有较好疗效Carlssonetal,ScandJGastroenterol,1998简单定义第18页,共39页，2024年2月25日，星期天有反流症状都有反流病吗?

症状反复发作（影响生活质量）有并发症可能时

-食管炎

-食管狭窄-Barrett食管–

腺癌

-呼吸系并发症>2天每周第19页,共39页，2024年2月25日，星期天【实验室及其他检查】一、内镜检查：最准确的方法。能判断反流性食管炎的严重程度、有无并发症，结合活检可与其他原因引起的食管病变鉴别。反流性食管炎的内镜诊断及分级（Savary-Miller法）分级 食管粘膜内镜下表现 正常 食管粘膜没有破损（可有组织学改变） A级 一个或一个以上食管粘膜破损，长径<5mm B级 一个或一个以上粘膜破损，长径>5mmm，但无融合病变C级 黏膜破损有融合，但<75%的食管周径D级 黏膜破损融合，至少达到75%的食管周径

第20页,共39页，2024年2月25日，星期天正常的食道：通常是白色到褐色的光滑的黏膜，如图所示。胃食道的连接处（并不是解剖上的括约肌）在中间，胃在右边。第21页,共39页，2024年2月25日，星期天GERD内镜食管炎检出率正常食管炎35%65%Galmicheetal,1997Venablesetal,1997*Carlssonetal,1998**Primarycare第22页,共39页，2024年2月25日，星期天第23页,共39页，2024年2月25日，星期天第24页,共39页，2024年2月25日，星期天第25页,共39页，2024年2月25日，星期天第26页,共39页，2024年2月25日，星期天Barrett食道的下部食道的黏膜红斑区域，带有孤立的正常苍白的食道鳞状黏膜。如果Barrett黏膜的面积在正常的鳞柱交界处上方不超过2厘米，如图所示，那么就是所谓的“短片段”Barrett食道。第27页,共39页，2024年2月25日，星期天内窥镜检查所见到的食道下部的图。黑红易碎的黏膜区域表明是Barrett食道。水螅样的包块行活组织检查证明是中分化腺癌。病人有30年胃食道反流的病史。第28页,共39页，2024年2月25日，星期天典型的Barrett’s黏膜：在胃食道连接处的上部有胃型黏膜。左边显示的是柱状上皮，右边是鳞状上皮。也有肠化生（在柱型黏膜上有杯状细胞）第29页,共39页，2024年2月25日，星期天二、24h食管pH监测目前公认的诊断胃食管反流病的重要方法，尤其对症状不典型，或症状典型但治疗无效者更具有重要价值。正常食管内pH为5.5-7.0，pH<4为酸反流指标。24h食管内pH监测的各项参数均以此为基础。包括24h内食管内pH<4的总百分时间、pH<4的次数、持续5分钟以上的反流次数以及最长反流持续时间等指标。注意：应在检查前3日停用抑酸剂和促胃动力药。【实验室及其他检查】第30页,共39页，2024年2月25日，星期天食管pH监测：仍是诊断酸反流的金标准pH＜4的时间＞4%第31页,共39页，2024年2月25日，星期天食管pH检测进展

食管Bravo胶囊pH检测经口将胶囊固定在食管粘膜上减少患者不适可连续检测48小时或96小时AhlawatSK,etal.JClinGastroenterol2006;40:20第32页,共39页，2024年2月25日，星期天三、食管滴酸试验：在滴酸（0.1N盐酸）过程中，出现胸骨后烧灼感或疼痛者为阳性。且多于滴酸的最初15分钟出现，提示有活动性食管炎存在。试验的敏感性和特异性约80％。四、食管测压：正常人静息时LES压为10-30mmHg，若<6mmHg，易致食管反流。五、食管吞钡X线检查：较不敏感，对不愿接受或不能耐受内镜检查者可行此检查，其目的主要是排除食管癌等其他食管疾病。【实验室及其他检查】第33页,共39页，2024年2月25日，星期天【诊断及鉴别诊断】诊断应基于：⑴有明显的反流症状；⑵内镜下可能有反流性食管炎的表现；⑶食管过度酸反流的客观证据。有典型的烧心和反酸症状→初步诊断；内镜发现有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变→确诊有典型症状而内镜检查阴性者，用质子泵制酸剂试验性治疗7天，有明显效果者→可确诊。症状不典型者，可结合内镜检查、24h食管pH监测、实验性治疗进行综合判断。反流性食管炎应与消化性溃疡、心绞痛、食管癌、食管真菌感染等病相鉴别。第34页,共39页，2024年2月25日，星期天反流问卷调查对GERD的诊断价值你是否常有起源于胸骨后向上传导的不适？这种不适是否常伴有胸部灼热感？抗酸剂能缓解你的症状吗？过去一周内是否有4天上述症状发作?如果患者对上述四个问题均回答“是”，其反流性食管炎和/或食管pH异常的可能性超过85%第35页,共39页，2024年2月25日，星期天PPI试验在GERD诊断中的价值第二军医大学长海医院解放军301医院复旦大学药学院协和医科大学北京协和医院上海第二医科大学瑞金医院许国铭执笔，中华消化杂志2002;22(1):7

反流症状

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