送搞恶性肿瘤患者的营养支持

送搞恶性肿瘤患者的营养支持内容肿瘤患者与营养不良的相关性1营养不良的筛查及评定2营养支持3第2页,共57页，2024年2月25日，星期天肿瘤患者营养不良的原因肿瘤患者与营养不良的相关性营养不良对患者的影响第3页,共57页，2024年2月25日，星期天肿瘤恶病质形成机制食物摄入肿瘤因子肿瘤代谢异常细胞因子骨骼肌消瘦激素脑免疫肝系统脂肪血液肠组织行动生存不便质量贫血浮肿乏力全美盈高志冬汤隽．恶性肿瘤患者的代谢变化及营养支持．感染、炎症、修复2005，6（4）245第4页,共57页，2024年2月25日，星期天肿瘤恶病质形成机制1食物摄入肿瘤因子肿瘤代谢异常细胞因子骨骼肌消瘦激素脑免疫肝系统脂肪血液肠组织行动生存不便质量贫血浮肿乏力全美盈高志冬汤隽．恶性肿瘤患者的代谢变化及营养支持．感染、炎症、修复2005，6（4）245

治疗心理第5页,共57页，2024年2月25日，星期天营养不良的危害生活质量低患者预后差并发症增多医疗费用增加治疗反应差死亡率增加危害结果第6页,共57页，2024年2月25日，星期天

营养风险的筛查及评定第7页,共57页，2024年2月25日，星期天营养风险筛查的原则

1．已有营养不良（营养不足）或有营养风险的患者接受营养支持有可能改善临床结局，包括减少并发症的发生率、缩短住院时间等。2．如果不存在营养不良（营养不足）和（或）营养风险，营养支持有可能增加并发症或增加费用。3．有必要对每一位入院患者进行营养风险筛查，评估其是否存在营养风险，并根据筛查结果，采取相应措施，如制定肠外、肠内营养支持计划。4．现阶段推荐每一个入院患者都接受营养风险筛查。承担此项工作的人员应当是病区护士或主管医师。第8页,共57页，2024年2月25日，星期天筛查工具营养风险筛查2002（NRS2002）总体主观评分法（PG-SGA）微型营养评定（MNA）全面临床评价法（GCA）传统的临床营养指标第9页,共57页，2024年2月25日，星期天营养的评定病史机体测定体格检查实验室检查营养风险评分第10页,共57页，2024年2月25日，星期天具有营养风险患者的处理原则如果患者存在营养风险，就可以制定营养支持方案，一般由临床医师与营养医师共同制定。如果患者由于代谢异常或疾病的特殊状况，使肠外肠内营养支持计划难以制定时，应做详细的评价。第11页,共57页，2024年2月25日，星期天CSCO肿瘤营养治疗专家委员会推荐的恶性肿瘤病人的营养支持临床路径患者入院营养评估（PC—SGA）营养良好轻/中度重度营养不良（0～1分）营养不良（≥9分）抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗治疗营养＋1～2周营养教育或治疗营养治疗＋抗肿瘤治疗第12页,共57页，2024年2月25日，星期天营养支持第13页,共57页，2024年2月25日，星期天二十世纪医学重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护麻醉技术免疫调控体外循环临床营养支持与代谢研究在近50年来有很大的发展，被誉为20世纪最后1/4世纪医学上的一大进展为什么？第14页,共57页，2024年2月25日，星期天为何被称为一大进展？改变了以往肠道功能障碍时补充营养有困难的状态对营养的作用与病人疾病状态的代谢有更深入的了解合理的营养支持促进了营养不良病人的康复有效的营养支持改变了危重病人的预后第15页,共57页，2024年2月25日，星期天何谓营养？营养是生物生长、生存的基础，是病人抵御外来侵害、维护生理功能、修复组织、恢复健康的底物。第16页,共57页，2024年2月25日，星期天何谓营养支持？营养支持是指为治疗或缓解疾病，增强治疗的临床效果，而根据营养学原理采取的膳食营养措施，又称治疗营养。是维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官功能衰竭发生的重要措施第17页,共57页，2024年2月25日，星期天营养支持对肿瘤生长的影响对肿瘤宿主，营养支持可为宿主提供能量，增强体质，改善宿主的免疫功能；也可刺激和加速肿瘤细胞的增殖和发展。第18页,共57页，2024年2月25日，星期天营养支持对肿瘤生长的影响近年来的一些研究证明，使用免疫营养物质，非但不会促进肿瘤细胞的生长，反而抑制其生长，取得了一定的抗肿瘤治疗的效果。可能的解释是营养促进肿瘤细胞的分裂，S期细胞增多，有利于化疗、放疗的作用。第19页,共57页，2024年2月25日，星期天恶性肿瘤病人的营养支持的目的

恶性肿瘤的进展是一动态发展的过程，根据恶性肿瘤病人病情的不同发展阶段，进行营养支持的目的有所不同。第20页,共57页，2024年2月25日，星期天恶性肿瘤病人的营养支持的目的在积极的抗肿瘤治疗阶段，营养支持的目的是增加抗肿瘤治疗的效果，维持器官功能，减少并发症和副反应的发生。第21页,共57页，2024年2月25日，星期天恶性肿瘤病人的营养支持的目的在晚期姑息治疗阶段，营养支持的目的是维持日常家居生活，改善生活质量。第22页,共57页，2024年2月25日，星期天恶性肿瘤病人的营养支持的目的营养支持的主要目的不是治愈癌症，而是治疗营养不良，通过改善营养状态来改善器官功能、免疫状态，减少抗肿瘤治疗引起的毒副反应，从而发挥改善病人预后的作用.第23页,共57页，2024年2月25日，星期天营养支持1营养支持分类2营养支持途径3营养支持制剂第24页,共57页，2024年2月25日，星期天营养支持的分类补充性营养支持原有营养不良丢失量过大维护性营养支持病情重损耗较大不能经口进食时间较长（5天以上）治疗性营养支持药理性营养起治疗性作用第25页,共57页，2024年2月25日，星期天个体化的需要疾病不同体质不同病程不同器官功能不同代谢期不同目的性不同输注的途径不同第26页,共57页，2024年2月25日，星期天营养支持的分类早期肿瘤患者：按各疾病的饮食金标准。进展期肿瘤患者：及时、合理地进行营养支持。晚期肿瘤患者：虽不能达到纠正营养不良的目的，但可提高患者的生活质量。第27页,共57页，2024年2月25日，星期天营养支持途径第28页,共57页，2024年2月25日，星期天营养支持途径“金标准”的改变20世纪70年代20世纪80年代20世纪90年代当前当病人需要营养支持时首先静脉营养当病人需要营养支持时首先周围静脉营养当肠道有功能且能安全使用它全营养支持肠内首选肠内肠外联合应用第29页,共57页，2024年2月25日，星期天

20世纪80年代末对肠功能有一再认识屏障功能免疫器官生物屏障第30页,共57页，2024年2月25日，星期天1980年发现烧伤病人有肠源性感染

肠粘膜屏障障碍

肠道内毒素、细菌移位淋巴、门静脉系统

CATABOLISM，SIRS，SEPSIS

MODS第31页,共57页，2024年2月25日，星期天1996年D.Wilmore研究发现应急后肠道是一中心器官---只需24h的禁食肠黏膜便开始萎缩2007年J.Macfie研究发现胃肠道是MODS的发动机

保护肠粘膜屏障功能是危重病人治疗措施之一，防止肠细菌易位所致的继发性感染，MODS第32页,共57页，2024年2月25日，星期天肠黏膜细胞只有直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性。肠且有激素分泌功能肠外营养不具有这些作用因此为维护肠黏膜屏障功能，肠内营养优于肠外营养

第33页,共57页，2024年2月25日，星期天当肠道有功能,能安全使用时,使用它第34页,共57页，2024年2月25日，星期天肠内营养应用的中心法则如果能肠内就不肠外如果肠道功能正常就应用肠道如果一段肠道功能正常，就利用这一段肠道如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能第35页,共57页，2024年2月25日，星期天早期肠内营养目的促进肠功能恢复维护肠屏障功能预防肠细菌易位加强免疫调控功能第36页,共57页，2024年2月25日，星期天肠内营养的优点营养因子经门静脉进入肝脏营养素较全面促进肠蠕动增进门静脉系统的血液促进释放胃肠道激素改进肠黏膜屏障功能，减少细菌易位能自控营养的吸收第37页,共57页，2024年2月25日，星期天肠内营养禁忌症肠梗阻、肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合症对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。第38页,共57页，2024年2月25日，星期天肠道---正常的生理性途径肠外---人为的治疗性途径第39页,共57页，2024年2月25日，星期天肠外营养应用指征不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择TPN。胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充重症病人肠外营养禁忌征：①早期副复苏阶段②严重肝功能衰竭，肝性脑病③急性肾衰存在严重氮质血征④严重高血糖尚未控制。第40页,共57页，2024年2月25日，星期天肠外营养不足之处与导管有关的并发症（静脉栓塞、脓毒症、气栓等）代谢并发症（瘀胆、高糖、高氮等）营养不够全面旷置了肠道、肠黏膜屏障失功配置操作较繁第41页,共57页，2024年2月25日，星期天近十年来肠外与肠内营养支持比较早期肠外营养并发症增加8%导管相关性感染增加3.5%非感染性并发症增加3.5%早期肠内营养住院时间缩短腹泻并发症增加病死率无差异第42页,共57页，2024年2月25日，星期天营养支持途径与选择原则最佳全肠内（TEN）妥协肠内EN+肠外PN无奈全肠外（TPN）第43页,共57页，2024年2月25日，星期天第44页,共57页，2024年2月25日，星期天肠内营养喂养途径口服鼻胃管鼻肠管空肠造口肠液回输肠瘘口PEGPEJ

第45页,共57页，2024年2月25日，星期天

营养支持制剂第46页,共57页，2024年2月25日，星期天经肠外补充的主要营养素三大营养物质脂肪乳剂碳水化合物氨基酸/蛋白质三小营养物质电解质微量元素维生素第47页,共57页，2024年2月25日，星期天白蛋白不宜作为补充蛋白质的

营养制剂WHO已于2000年从基本药物目录中删除了白蛋白美国UHC标准也指出“对于需要营养支持的病人来说，白蛋白不能作为蛋白质的补充来源”第48页,共57页，2024年2月25日，星期天肠内营养制剂类型①要素膳游离氨基酸：维沃短肽类：百普力、百普素②非要素膳整蛋白制剂：安素、能全力、能全素等含膳食纤维制剂：能全力、瑞先等匀浆制剂③特殊膳食（糖尿病饮食等）第49页,共57页，2024年2月25日，星期天常用肠内营养制剂

危重病人营养支持2006年指南中推荐安素瑞素瑞代瑞先瑞高百普力能全力能全素益菲佳益力佳维沃第50页,共57页，2024年2月25日，星期天CSCO肿瘤营养治疗专家委员会为了降低感染风险，推荐首选肠内营养建议肿瘤患者的营养治疗采用标准配方第51页,共57页，2024年2月25日，星期天安素/安素倍佳TM蛋白粉维生素片鸡汤，骨头汤匀浆膳营养全面均衡补充每日所需营养素单一1杯蛋白粉含蛋白质8gVS安素8.9g营养单一无热量来源营养素不充足油