慢性阻塞性肺疾病(COPD)引起呼吸衰竭的业务学习教学培训课件

慢性阻塞性肺疾病致呼衰的业务学习主要内容1疾病介绍(Diseaseintroduction)2呼吸机的使用(Useofbreathingmachine)3护理原则与措施(Nursingprinciple)目录Contents11疾病介绍(Diseaseintroduction)COPD的定义慢性阻塞性肺疾病(COPD)简称慢阻肺，是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿。是以气流受限为特征的肺部疾病，并伴有肺对有害颗粒或气体的异常炎症反应。病因一、个体因素某些遗传因素可增加COPD发病的危险性。已知的遗传因素为α1-抗胰蛋白酶缺乏。二、环境因素吸烟：吸烟为COPD重要发病因素。职业性粉尘和化学物质空气污染：化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等感染社会经济地位发病机制发病机制尚未完全明了。目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞（尤其是CD8+）和中性粒细胞增加，部分患者有嗜酸性粒细胞增多。除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡以及自主神经系统功能紊乱（如胆碱能神经受体分布异常）。临床表现慢性咳嗽：随病程发展可终身不愈。咳痰：急性发作伴有细菌感染时，痰量增多，可有脓性痰。气短或呼吸困难：早期仅在体力劳动或上楼等活动时出现，随着病情发展逐渐加重。是COPD的标志性症状。喘息或胸闷：重度病人或急性加重时出现喘息检查1、肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。

2、影像学检查早期胸片可无变化，逐渐出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变。出现肺气肿改变。肺血管纹理减少或有肺大泡征象。X线检查对COPD诊断特异性不高。CT检查能够更准确的判断肺气肿。检查

3、实验室检查动脉血气分析：早期无异常，随病情进展可出现低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等，用于判断呼吸衰竭的类型。血液检查：判断有无感染。痰液检查：查出病原菌，指导抗生素使用。并发症1、慢性呼吸衰竭2、自发性气胸3、慢性肺源性心脏病呼吸衰竭的定义呼吸衰竭：各种原因引起肺通气和（或）换气功能障碍，不能进行有效的气体交换，造成机体缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，因而产生一系列病理生理改变的临床综合征，称为呼吸衰竭。COPD引起的呼衰慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭是临床上常见的为重病症，需要立即抢救，16%~35%的患者需机械通气治疗。PCO2>50mmHg,PO2<60mmHg,pH<7.30表示并发呼吸衰竭。治疗方法给予常规的氧疗、抗感染、止咳解痉、祛痰平喘、呼吸兴奋剂等治疗；同时使用呼吸机经口面或者鼻罩进行NIPPV治疗根据不同患者的病情和肺功能进行参数设置，进行持续或者间歇的无创辅助通气，一般通气时间为2―24h；进行抗感染治疗，鼓励患者咳嗽和咳痰；如果有必要进行翻身拍背或者使用震动排痰机进行排痰。22呼吸机的使用(Useofbreathingmachine)与机体的连接方式面罩：无创正压通气，患者容易接受，适用于神志清楚的患者，COPD患者可短期内使用，使用时间视病情而定。气管插管：适用于昏迷或半昏迷的重症患者，插管保留时间一般不宜超过5天，特殊情况下可延长至7天，超过7天，必须行气管切开。气管切开：适用于须长期做机械通气的患者。基本参数设置给氧浓度：计算公式：21+4*氧流量。COPD患者适用浓度24-40%。潮气量：一般设定为8-10ml/kg。呼吸频率：一般选择8-14次/分，如果撤机前让患者逐步适应，可降低呼吸频率至2-10处/分。吸气/呼气时间比：

COPD患者一般为为1:2-2.5，并配合慢频率。压力支持：在使用压力支持通气模式时设定该参数，轻度病变：15-20cmH2O;中度病变：20-25cmH2O;重度病变：25-30cmH2O.撤机标准停机条件：病人呼吸和咳嗽能力恢复，自主呼吸能产生足够的通气量，血氧饱和度始终维持在90%以上；肺部感染控制；呼吸道分泌物不多；无严重的肺部或全身合并症；动脉血气分析PAO2大于50mmHG,

PACO2无明显升高，PH值基本正常。停机时间：一日内停机总时间超过开机总时间，或一次停机持续2-3小时而无呼吸困难、通气不足或通气过度表现，且血气分析正常。并发证诱发肺损伤气压伤易形成张力性气胸。对体循环的影响对脑部血流的影响呼吸机相关性肺炎多与气管插管套囊周围分泌物误吸有关。张力性气胸22护理原则与措施(Nursingprinciple)气道护理一、加强气道的温化与湿化保持呼吸机湿化罐内液面处于正常水平,使吸入的气体温度控制在32～35℃。经人工气道间断滴入湿化液2～3ml/h。BIPAP间歇期吸氧时可采用持续或间歇面罩雾化和氧喷交替氧气吸入。及时观察痰液的量、色、性状,肺底有无罗音等。气道护理二、保持呼吸道通畅,及时吸痰,防止肺部感染。及时吸痰；建立人工气道的患者,吸痰前先予翻身、叩背、气道内滴稀释液2～5ml等吸痰前后通过加大吸入氧浓度,防止发生低氧血症。患者拔除插管后数日内，鼓励患者自主咳嗽排痰,指导患者深呼吸及有效咳嗽的技巧。必要时经鼻腔气管内吸痰,严格遵守无菌操作。加强口腔护理。行为干预在保持呼吸道通畅的前提下，可根据患者自身的情况，指导其选择合适的体位，正确选择适合的鼻(面)罩，并将固定带的松紧度调节好，患者感觉舒适为宜;留意呼吸机的运转情况，各管道要保持不受阻，保证有效治疗，确保安全治疗;治疗过程中要密切观察患者的病情变化，血气指标要定期检测;积极预防并发症的发生;加强营养支持，鼓励患者通过饮食来增强体力，抵抗疾病能力心理护理COPD患者常因病情反复、迁延不愈等原因，患者普遍存在焦虑、恐惧、孤独、急躁、抑郁、绝望和依赖等不良心理。护士要先向患者介绍插管、应用呼吸机相关知识。在机械通气治疗期间,应及时发现并满足患者的需求,安抚患者。增强患者的信心和安全信念。严密观察病情患者气管插管与呼吸机的连接应紧密。妥善固定,防止插管脱出或接头脱开。插管的深度应严格交接班并做记录,防止移位误入一侧肺。BIPAP患者应选择合适的面罩,固定带松紧应适宜,防止固定过松致面罩周围漏气影响通气效果。严密观察患者的神志、面色、呼吸情况,紫绀的程度及痰液的量与性状,密切监测患者生命体征、氧饱和度及血气指标变化，及时了解病情动态信息,为调整呼吸机治疗参数提供依据。及时处理人机对抗机械通气时人机不协调直接影响机械通气的顺利进行及其效果。主要原因有三:缺氧、CO2潴留致精神神经症状,患者治疗护理依从性差;气管插管尤其经口插管病人难以耐受,不易配合;患者首次接受通气治疗,缺乏相关知识与经验,难以与呼吸机同步。及时处理人机对抗护理措施：合理选择通气模式与参数。有创通气采用同步性能好的同步间歇指令通气+压力支持通气(SIMV+PSV)模式,根据病情恢复情况及血气结果,逐步下调SIMV呼吸频率及PSV压力支持水平,BIPAP采用PSV+PEEP(呼气末正压)模式,起始压力从小开始经患者适应后逐步调整至治疗参数。及时处理人机对抗护理措施：镇静剂的应用及观察护理：镇静剂有利于减轻患者焦虑及插管不适,促进人机协调。可给于吗啡,安定,力月西静脉推注或泵入。机械通气过程中指导患者以自身节律平静放松的呼吸配合呼吸机治疗。感谢聆听戈谢综合症的护理主讲人：XXX血液科目录Contents主要内容1疾病介绍2病历简介4出院指导3护理原则11疾病介绍一疾病介绍戈谢病的概念1戈谢病（GD）即葡糖脑苷脂病，是一种家族性糖脂代谢疾病，为染色体隐性遗传，是溶酶体沉积病中最常见的一种。葡糖脑苷脂是一种可溶性的糖脂类物质，是细胞的组成成分之一，在人体内广泛存在。由于葡糖脑苷脂酶的缺乏而引起葡糖脑苷脂在肝、脾、骨骼和中枢神经系统的单核-巨噬细胞内蓄积而发病，产生相应的临床表现。又称葡糖脑苷脂病、家族性脾性贫血。单核-巨噬细胞葡糖脑苷脂一疾病介绍病因2戈谢病为常染色体隐性遗传，致病基因位于1号染色体。目前发现位于染色体1q21的GBA基因点突变。GBA基因可见到错义突变、剪接突变、转移突变、基因缺失、基因与假基因融合等，导致葡糖脑苷脂酶的催化功能和稳定性下降，使大量的葡糖脑苷脂在肝、脾、骨骼、肺和脑组织的单核-巨噬细胞中蓄积，形成典型的戈谢细胞。不同的人种基因型的变异不同。少数患者可能为激活蛋白缺陷。一疾病介绍临床分型3根据戈谢病发病的急缓、内脏受累程度及有无神经系统症状将其分为三种类型：慢性型（非神经型、成人型、Ⅰ型）、急性型（Ⅱ型、神经型）、和亚急性型（Ⅲ型、神经型）。同时根据亚急性型临床表现又分为Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc。戈谢病一疾病介绍临床表现4由于葡糖脑苷脂酶缺乏的程度不同，临床表现会较大的差异。主要表现：生长发育落后于同龄人，甚至倒退；肝脾进行性肿大，尤以脾大更明显，出现脾功能亢进、门脉高压；骨和关节受累，可见病理性骨折；皮肤表现为鱼鳞样皮肤改变，暴露部位皮肤可见棕黄色斑；中枢神经系统受侵犯出现意识改变、语言障碍、行走困难、惊厥发作等；肺部受累有咳嗽、呼吸困难、肺动脉高压；眼部受累表现眼球运动失调、水平注视困难、斜视等。肝脾进行性肿大一疾病介绍辅助检查54.X线检查典型的X线征象：长骨骨髓腔增宽，普遍有骨质疏松，股骨远端膨大，犹如烧瓶样。常有股骨颈骨折或脊柱压缩性骨折，肺部可见浸润性病变。5.基因分析通过基因突变型的分析可助诊断。6.生化检查血清酸性磷酸酶增高。1.血常规多为轻至中度，正细胞正色素性贫血，血小板可轻度减少，淋巴细胞比值相对增多。2.组织病理学检查骨髓细胞涂片的尾部找到戈谢细胞。在肝、脾及淋巴结中也可找到戈谢细胞。3.β-葡糖脑苷脂酶活性测定测定白细胞或培养的皮肤成纤维细胞中β-葡糖脑苷脂酶活性。酶活性测定最好同时与患儿的双亲一起检测更有意义。一疾病介绍治疗要点61.脾切除适用于巨脾，伴脾功能亢进者，年龄在4～5岁或5岁以上，可以改善临床症状。对于Ⅰ型和Ⅲ型部分患者建议脾切除术。2.酶替代治疗Ceredase基因重组的β-葡糖脑苷脂酶制剂，对于延长患者寿命、提高生存质量有显著效果。绝大多数临床症状改善，脏器不再继续受累。主要用于戈谢病Ⅰ型治疗。对Ⅲ型患者不是酶替代疗法的适应证。脾切除一疾病介绍治疗要点63.基因治疗应用造血祖细胞，成肌细胞移植，将GBA基因导入患者体内，并通过其增生特性在体内获得大量含有GBA基因的细胞，产生具有生物活性的β-葡糖脑苷脂酶，起到持久治疗作用。4.对症治疗包括支持、营养、输血等。对Ⅱ型患者还需止痛、解痉等。22病例简介二病例简介基本情况：姓名：陈文静科别：血液科一床号：33住院号：0000395514性别：女年龄：25岁婚姻：已婚

病情叙述者：患者本人

主诉：确诊戈谢病5年，拟移植入院。现病史：患者九年前因劳累后反复发生瘀点、瘀斑入外院，多为下肢。查血常规提示血小板减少，未予以重视。每次约10天左右自然消失。后因患者出现头晕、乏力，伴月经量增多，曾就诊我院治疗，入院后完善各项检查，诊断为“戈谢病？”，为明确诊断，患者至上海交大附属医院就诊，明确诊断为戈谢病。五年前患者因脾大来我院行脾切除术。术后恢复可。现患者拟行移植，门诊拟以“戈谢病”守住入院。病程中患者无明显皮肤淤斑淤点，无牙龈出血、无咯血及呕血，无黑便血便等。大小便正常，体重无明显减轻。既往史、个人史等无特殊。二病例简介入院查体：T36.2℃P78次/分R20次/分BP110/70mmHg发育正常，营养一般，精神可，表情自然，步入病房，自主体位，查体合作。头颈查体正常。浅表淋巴结未触及肿大，呼吸运动两侧对称，未触及胸膜摩擦感。语音传导两侧对称。心率78次/分，律齐，心肺（-）。肝肋下一指可及，质中，无压痛。全腹未见瘀点瘀斑及皮疹，其余查体未见异常。二病例简介辅助检查：血常规（1-09）：白细胞57.04x109/L↑红细胞3.46x1012/L↓血红蛋白109g/L↓血小板46x109/L↓淋巴细胞比率8.84%↓中性粒细胞比率86.24%↑中性粒细胞49.21x109/L↑淋巴细胞5.021x109/L↑单核细胞2.55x109/L↑碱性粒细胞0.09x109/L↑纤溶功能检查：抗凝血酶150%↑血常规（1-26）：白细胞8.49x109/L红细胞3.28x1012/L↓血红蛋白97g/L↓血小板298x109/L血沉：86mm/h↑超敏C反应蛋白5.76mg/L↑血生化：钙2.07mmol/L↓总胆汁酸27.3umol/L↑二病例简介初步诊断：戈谢病诊疗过程：血液科常规护理完善常规检查，定期复查血常规予吉赛欣升白治疗输注血小板等对症治疗二病例简介33护理原则病情观察三护理原则戈谢病引起的血小板减少及出凝血时间改变均可引起出血,因此,要密切观察病人的精神状态、血压、心率、尿量等,尤其注意大便的颜色,做好出血量的估计,及时判断有无继续出血或活动性出血,并做好记录。应用抗生素和止血剂时密切观察有无不良反应。一般护理三护理原则为了避免增加出血的危险或加重出血,应做好病人的休息与饮食指导,病人应减少活动,增加卧床休息的时间,禁食过硬、过于粗糙的食物,保持舒适的体位,采用留置针静脉输液,做好配血及输血准备工作。心理护理三护理原则因出血多病人有紧张、恐惧心理,医护人员应加强与患者及家属的沟通,耐心解释与疏导,说明出血的原因,如何减轻或避免加重出血,目前治疗及护理的主要措施及其配合要求,重点介绍治疗效果好的成功病例,增加患者安全感,同时给患者营造良好的治疗环境,尽可能避免不良刺激的影响。护理问题三护理原则活动无耐力与代谢增高及贫血有关体温升高与白细胞升高有关潜在并发症：出血与血小板减少有关有骨折的危险与疾病引起的骨质疏松有关焦虑与担心疾病预后有关知识缺乏缺乏疾病的相关知识活动无耐力与疾病本身引起代谢增高及贫血有关护理目标：活动耐力增强护理措施：根据病人体力，适当限制活动量，可与病人共同制定日常活动计划，做到有计划的适量活动;加强生活方面的护理，将常用物品置于易取处，避免因体力消耗而加重心悸、气短症状；饮食方面注意给予低油、低脂、高蛋白、高维生素、高热量、清淡易消化饮食，保证足够的营养及注意食物的清洁卫生。

护理评价：患者住院期间活动耐力良好护理措施2.体温升高与白细胞升高及感染有关护理目标：使体温恢复正常护理措施：遵医嘱按时使用抗生素嘱病人多喝水使用温水擦浴，禁止使用酒精擦浴每日监测体温，及时采取降温措施，保护脑细胞，及时更换汗湿的床单位护理评价：患者住院期间体温能很好得到控制护理措施3.潜在并发症：出血与血小板减少有关护理目标：患者住院期间预防潜在并发症的发生护理措施：皮肤粘膜，各种注射拔针后按压时间在10分钟以上，并密切观察有无渗血。严禁挖鼻、打喷嚏、剔牙，使用软毛牙刷刷牙，鼻腔干燥者可用薄荷油湿润，有出血者予以1%去甲肾上腺素棉球压迫止血，牙龈用