失血性休克病人的评估及护理教学培训课件

失血性休克病人的评估及处理概念低血容量性休克主要由于各种原因引起短时间内大容量出血及体液丢失，使有效循环血量降低所致。其中由于急性大量出血所致引起的休克称为失血性休克。失血性休克在外科休克中很常见。

休克的临床表现

分期程度神志口渴

皮肤黏膜色泽温度脉搏血压体表血管尿量估计失血量休克代偿期轻度神志清楚伴有痛苦的表情，精神紧张明显开始苍白正常，发凉100次/分以下，尚有力收缩压正常或稍高，舒张压增高，脉压小正常正常<20%(<800ml)休克抑制期中度神志尚清楚，表情淡漠很明显苍白发凉100~120次/分收缩压为90~70mmhg，脉压小表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓尿少20%~40%(800~1600ml)重度意识模糊，神志不清，昏迷非常明显显著苍白，肢端青紫厥冷速而细弱，或模糊不清收缩压<70mmhg或测不到毛细血管充盈更迟缓表浅静脉塌陷尿少或无尿>40%(>1600ml)评估：

“一看”（1）看神志：休克早期，脑组织缺氧尚轻，伤员兴奋、烦躁、焦虑或激动。随病情发展，脑组织缺氧加重，伤员表情淡漠、意识模糊，至晚期则昏迷。（2）看面颊、口唇和皮肤色泽：当周围小血管收缩、微血管血流量减少，色泽苍白，后期因缺氧、淤血、色泽青紫。（3）看毛细血管充盈时间：正常者可在1S内迅速充盈，微循环灌注不足时，则充盈时间延长。评估：“二摸”（1）摸脉搏：休克代偿期，周围血管收缩，心率增快。收缩压下降前可以摸脉搏增快，这是早期诊断的主要依据。（2）摸肢端温度：周围血管收缩，皮肤血流减少，肢端温度降低，四肢冰冷。评估：“三测压”：血压：临床上常用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数，帮助判定休克的轻重。指数为0.5表示多无休克，>1.0-1.5有休克，>2.0为严重休克。CVP：正常值为5-10cmH2O，CVP<5cmH2O时，表示血容量不足，高于15cmH2O时，则表示心功能不全、筋脉血管过度收缩或肺循环阻力增高。高于20cmH2O时，则存在充血性心力衰竭。评估：“四尿量”：正常人尿量约50ml/h，休克时，肾脏血灌流不良，尿的过滤量下降，尿量减少，是观察休克的重要指标。

辅助检查1.周围血检查2.动脉血气分析3.动脉血乳酸盐测定4.血浆电解质测定5.DIC测定6.中心静脉压（cvp)7.肺毛细血管楔压（PCWP）8.心排血量（CO）和心脏指数（CI）

处理原则迅速补充血容量，积极处理原发病以控制出血1.补充血容量：可先在45分钟内经静脉快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液1000~2000ml，观察血压回升情况，再决定是否补充新鲜血或浓缩红细胞。2.止血：在补充血容量同时，迅速控制出血。可先采取非手术方法止血，无法止血再及早实施手术止血。护理诊断及医护合作性问题1.体液不足与大量失血、失液有关2.心输出血量减少与体液不足、循环血量减少或心功能不全有关3.组织灌注量改变与大量失血、失液引起循环血量不足所致的心、肺、脑、肾及外周组织血流减少有关4.气体交换受损与心排血量减少、组织缺氧、呼吸改变有关5.有感染的危险与免疫力降低有关6.体温过低与外周组织血流量减少、大量输入低温库存血有关7.有受伤的危险与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关护理措施㈠补充血容量，恢复有效循环血量1.专人护理

2.建立静脉通路（建立2条）3.合理补液先快速输入晶体，后胶体（根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度）4.记录出入量5.严密观察病情变化㈡改善组织灌注1.休克体位

2.抗休克裤的使用3.血管活性药物的应用㈢增强心肌功能

㈣保持呼吸道通畅

1.观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。（遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用40%~50%氧浓度，每分钟6~8ml的氧流量。必要时气管插管或切开。）2.昏迷病人，头偏一侧，及时清理分泌物㈤预防感染1.严格执行无菌技术操作规程。2.遵医嘱全身应用有效抗生素。3.协助病人咳嗽、咳痰。及时清理呼吸道；必要时用a-糜蛋白酶作雾化吸入，防肺部感染。4.保持环境清洁，病情允许时，勤翻身拍背，防压疮。㈥调节体温1.密切观察体温变化2.保暖休克时体温降低，应给予保暖。切忌用热水袋、电热毯等进行体表加温，防烫伤。3.库存血的复温输血时应注意将库存血复温后再输入㈦预防意外发生对于烦躁或神志不清的患者，应加床栏，输液肢体用夹板固定，必要时应用约束带。失血性休克的处理流程概念：

休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，全身组织、器官微循环灌注不良，引起组织代谢紊乱和细胞受损为特征的急性循环功能不全综合征。有效循环血量：是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。依赖于：充足的血容量有效的心搏出量完善的周围血管张力

当其中任何一因素的改变，超出了人体的代偿限度时，即可导致有效循环血量的急剧下降，造成全身组织、器官氧合血液灌流不足和细胞缺氧而发生休克分类

低血容量休克心源性休克分布性休克梗阻性休克

低血容量休克基本机制为循环血容量丢失外源性：各种原因大失血，烧伤、感染血浆丢失，呕吐、腹泻、不恰当脱水导致水电解质丢失。内源性：感染、过敏、内分泌异常导致血管通透性增高，导致循环容量向血管外渗引起。外源性大量失血引起的休克称为失血性休克。

病因：创伤失血上消化道大出血大咯血妇产科疾病所致大出血手术损伤血液系统疾病所致大出血临床表现急性出血征象：大咯血、大呕血、便血或柏油样便、伤口出血、术后引流管出血、缝合口出血及大面积渗血、阴道流血。临床表现急性贫血征象：表现和失血量成正比：颜面、睑结膜、甲床苍白，口渴、大汗、四肢湿冷及神志改变。内出血导致休克常常以突发急性进行性贫血为特征性改变，高度警惕。临床表现原发病表现：据原发病不同临床表现不一，注意既往史询问。休克临床表现休克早期（代偿期）血压变化不明显，以交感神经兴奋症状和体征为主；大多神志清楚，偶有烦躁、焦虑、激动，头晕、呕吐，部分尿量减少，呼吸急促，心率加快，但脉搏有力；收缩压正常、略偏低，舒张压相对略偏高，脉压减少。极易因原发病症状掩饰，易漏诊、误诊休克中期（失代偿期）表情淡漠、反应迟钝，重者意识模糊、昏迷，血压明显降低，收缩压80~60mmHg，脉压减少<20mmHg；脉搏快、弱，重压消失；浅表静脉萎陷；明显口渴，发绀，呼吸急促，尿少、无尿，可能伴有多器官功能障碍相关表现。休克晚期（不可逆期）昏迷，血压极低或测不出，对升压药反应极差；伴有皮肤、黏膜、内脏出血表现；常伴有急性呼吸衰竭，急性心力衰竭，急性肾衰竭、急性肝衰竭、应激性溃疡出血等多脏器衰竭表现。很难逆转，死亡率极高失血量估计辅助检查

血液分析、血气分析、生化、凝血功能、血型、输血前检查、合血、尿常规；胸腹腔穿刺术；心电图、彩超、X线等影像学检查；血流动力学检测CVP（中心静脉压）5-12cmH2O正常<5cmH2O血容量不足>15cmH2O心功能不全>20cmH2O充血性心衰

平均动脉血压MAP（平均动脉血压）MAP=舒张压+1/3脉压正常：90±5mmHg<60mmHg提示重要器官及冠状动脉灌注不足。常规监测血压：对休克程度判断有重要提示作用，对休克早期血压变化不明显。脉搏：脉搏增快常在血压下降之前，为机体代偿；治疗后血压仍低，但脉搏下降、有力，提示休克趋于好转。意识：反应脑组织灌流情况。尿量：间接反应肾脏灌流情况，判断休克程度简单、有效；低于25ml每小时提示早期休克，稳定在30ml以上提示休克缓解或得到纠正。肢体温度色泽：反应体表组织灌流情况。常规监测抢救与治疗措施原则：尽早去除休克病因、控制休克进展、尽快恢复有效循环血量、改善微循环；尽力维持机体正常代谢，保护重要脏器功能。有效止血和迅速扩容是根本措施休克不重的情况下抢救治疗重点是止血的同时抗休克。休克较严重时抗休克是治疗重点，同时兼顾止血。一般性处理一、体位：平卧位或下肢抬高15°-20°体位。二、呼吸：保持呼吸道通畅、氧疗。三、温度：注意保暖，但切勿体表加温四、建立通畅输液通道：大口径静脉穿刺针（可2-3条通道同时输液）中心静脉置管静脉切开插管保证液体有效输入、抢救药品使用止血药物止血：多用于无手术指征的咯血、呕血、便血、鼻出血、阴道流血等情况；亦可对有手术指征患者进行辅助止血治疗。常用：维生素K1、氨甲环酸、卡络磺钠、血凝酶等。止血手术止血：各种创伤所致出血多采取压迫、填塞、包扎等暂时控制出血。待血压平稳后再手术治疗彻底止血。难以临时止血的肝脾破裂、宫外孕破裂出血，应积极抗休克同时做好术前准备，抓住时机尽早实施手术彻底止血。补充血容量补充血容量是抗休克的关键和首要措施原则上补血、液量超过预计失血量液体选择晶体液：林格液生理盐水（初始剂量1000-2000ml快速滴注）观察患者反应决定是否继续快速输液、血。输注晶体液后会出现血管内外再分布

25%血管内，75%血管外胶体：人血白蛋白、羟乙基淀粉、右旋糖酐、明胶肾功不全慎用葡萄糖液不适合扩容抗休克晶体、胶体、血液成分有一定的比例晶体、胶体、血液扩容比例：3：1：（0.5-1）严重大失血晶体、胶体、血液扩容比例：3：1：（1.5-2）输血需多少、补多少红细胞悬液

Hb<70g/L推荐输血新鲜冰冻血浆血小板冷沉淀

大量输血需补充凝血因子输液量掌握原则是需要多少，补充多少。大量补液据血流动力学监测指标调整。无血流动力学可据临床指标调整。1、患者意识由淡漠迟钝或烦躁转为清醒安静2、指甲、口唇由苍白转为红润，肢端湿冷转为温柔3、血压回升（>90/40mmHg）4、脉压增大（>30mmHg）5、脉搏变慢有力（<100次/分）6、每小时尿量>30ml以上。积极处理原发病病因治疗是各种类型休克治疗的关