糖尿病肾病护理查房教学培训课件

糖尿病肾病护理查房TWO相关知识THREE护理措施ONE病例简介FOUR健康教育content目录1病历简介输入文本DiabetickidneydiseasePatient'scareroom

患者杜某男50岁

主诉：发现血糖升高20余年，双下肢水肿、少尿1月余

现病史：患者20余年前发现血糖升高，当时有多饮、多尿、多食，在当地医院诊断为2型糖尿病，给予口服药物治疗（二甲双胍、拜糖平），此后因工作原因未做规律治疗和血糖监测。4年前体检发现肾功能不全（肌酐升高），但未做特殊治疗。2013年9月患者因胸闷、胸痛、气促在当地医院治疗，诊断“心肌梗死、2型糖尿病”，1月前患者出现双下肢水肿、少尿，以“2型糖尿病、糖尿病肾病、冠心病”在武昌中南医院住院半月余。出院后患者仍有双下肢水肿，少尿。为求进一步治疗，遂来我院，门诊以“2型糖尿病、糖尿病肾病、冠心病”收入我科。

发病以来，患者精神、食欲不佳，乏力，睡眠可，尿少，大便可，1月来体重增加5kg。体格检查DiabetickidneydiseasePatient'scareroomT：36.6℃;P：78次/分;R：20次/分；BP：139/78mmHg身高：155cm;体重：66kg,BMI27.47kg/㎡双下肢中度水肿阳性体征及辅助检查结果DiabetickidneydiseasePatient'scareroom4.21号尿常规：尿蛋白2﹢4.22号24小时尿标本示：尿微量白蛋白223mg/l(＜19mg/l)4.22号肾电示：肌酐176.7umol/l（44-133umol/l）尿素氮14.2mmol/l（2.9-8.2mmol/l）尿酸648umol/l（208-428umol/l）4.28号肾电示：肌酐156.7umol/l尿素氮10.10mmol/l尿酸579.7umol/l4.30号SPECT示：肾小球滤过功能下降，左右肾GFR分别为：24ml/min和26.6ml/min（125ml/min左右）4.30号超声心动图：二尖瓣重度关闭不全5.4号电解质：钾为3.38mmol/l钠148.1mmol/l5.8号电解质：钾3.52mmol/l钠146.2mmol/l目前诊断DiabetickidneydiseasePatient'scareroom2型糖尿病糖尿病肾病冠心病2相关知识糖尿病肾病相关知识DiabetickidneydiseasePatient'scareroom概述：是高血糖引起的糖尿病患者特有的肾脏损害。是糖尿病最常见、最严重的微血管并发症之一

临床上主要表现为蛋白尿、渐进性的肾功能损害、高血压、水肿发病原因DiabetickidneydiseasePatient'scareroom遗传因素肾血流动力学的异常高血糖高血压分期DiabetickidneydiseasePatient'scareroom分期时间特点I增生高滤期诊断糖尿病2年以内GFR升高血、尿化验正常肾血流量(RPF)升，肾脏增大II正常尿蛋白期2年>早期的形态学的损伤(基底膜增厚，系膜区扩张)GFR升高III早期肾病期10-20年持续白蛋白尿增高的GFR下降到正常高血压(50%)

较显著的肾小球病变IV临床肾病期15-20年显性肾病大量白蛋白尿尿蛋白阳性GFR下降RPF下降高血压(60%)水肿V终末肾衰期20-40年

GFR<10ml/分高血压(90%)出现尿毒症临床表现如何早期发现糖尿病肾病？DiabetickidneydiseasePatient'scareroom肾脏发生损害的最早表现:尿中出现微量白蛋白微量蛋白尿检查:定量检测计时尿液（即时尿、8小时、12小时或者24小时的尿标本）中的微量白蛋白糖尿病肾病的症状DiabetickidneydiseasePatient'scareroom蛋白尿水肿高血压肾功能不全贫血如果尿蛋白超过3克／日，是预后不良的征象。糖尿病肾病患者蛋白尿的严重程度多呈进行性发展，直至出现肾病综合征当24小时尿蛋白超过3克时，水肿就会出现。明显的全身水肿，仅见于糖尿病性肾病迅速发展者严重的肾病多合并高血压，而高血压能加速糖尿病肾病的进展和恶化。故有效的控制高血压是十分重要糖尿病性肾病一旦开始，其过程是进行性的，氮质血症、尿毒症是其最终结局用铁剂治疗无效。贫血为红细胞生成障碍所致，可能与长期限制蛋白饮食，氮质血症有关医嘱治疗DiabetickidneydiseasePatient'scareroomI级护理，告病重，监测24小时尿量饮食：低盐、低脂、糖尿病饮食治疗：降糖、降压、扩容、扩管、护肾、护心、利尿、补钾3护理措施护理诊断DiabetickidneydiseasePatient'scareroom体液过多与肾小球滤过率下降导致水、钠潴留有关营养失调与蛋白尿、摄入量减少有关皮肤完整性受损与双下肢水肿有关活动无耐力与心肌需氧量有关知识缺乏缺乏药物治疗与疾病相关知识潜在并发症高血压危象、低血糖、静脉血栓的形成护理诊断一DiabetickidneydiseasePatient'scareroom体液过多与肾小球滤过率下降导致水、钠潴留有关目标：患者水肿减轻或消退措施1.指导患者多卧床休息，抬高下肢，经常变换体位

2.注意饮食限制水、盐的摄入，入量=前一天尿量+500ml，钠盐摄入少于3g/d，补充各种维生素

3.病情观察准确记录24h的出入量、观察水肿情况，观察并记录生命体征的变化

4.用药护理遵医嘱使用利尿剂，观察药物的疗效和副作用评价：患者水肿减轻

护理诊断二DiabetickidneydiseasePatient'scareroom目标:患者的营养状况逐步得到改善措施1.帮助患者制定饮食计划①蛋白质正常量优质蛋白质0.6-0.8g/kg·d②低盐、低脂、低糖饮食③补充维生素和微量元素

2.创造良好的进餐环境，改善食物的色、香、味以促进食欲

3.定期监测：血浆白蛋白、血红蛋白等指标评价：患者的营养状况有所改善护理诊断三DiabetickidneydiseasePatient'scareroom皮肤完整性受损危险：与双下肢水肿有关目标：患者皮肤无破损措施：1.指导患者穿宽松的棉质衣裤，避免穿紧身衣裤2.卧床休息时，可抬高下肢3.保持床单位的清洁干燥4.指导患者注意保持皮肤的清洁，经常更换衣裤5.观察皮肤状况，有无红肿及破溃评价：患者皮肤无破溃护理诊断四DiabetickidneydiseasePatient'scareroom活动无耐力与心肌需氧量有关目标：患者可适当活动措施：1.向患者讲解适当活动的重要性

2.合理安排运动量，根据患者的年龄、血压和血糖的水平，选择适当的运动方式、运动量

3.告知患者运动过程中如有不适，应及时停止运动

4.自我保健与检测，告诉患者运动时注意防寒保暖，预防感冒。教会患者及家属自测脉率，发现异常或胸闷、心悸等不适，应及时就诊评价：患者主诉活动耐力增强，活动后无不适反应潜在并发症（三）深静脉血栓的形成DiabetickidneydiseasePatient'scareroom护理目标：无血栓形成1急性期嘱患者卧床休息，并抬高患肢15°～30°，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。2尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部的药物浓度(一般患肢只作为溶栓药物给药途径，不作其他药物输入)。3严禁按摩、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。4避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。5给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。6每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。7预防并发症：加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水，大便干结者可用开塞露通便，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生。潜在并发症（三）深静脉血栓的形成DiabetickidneydiseasePatient'scareroom8下肢深静脉血栓最严重并发症为肺栓塞，致死率达70%，应密切观察患者有无胸闷、胸痛及呼吸困难、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出现上述情况，应立即通知医生。1.止痛。疼痛是患者最痛苦的症状，当患者有溃疡、坏疽或并发感染时，疼痛更为剧烈，可适当给予止痛剂，但要预防止痛药的成瘾性。2.禁烟。绝对禁烟，消除烟碱对血管的收缩作用，但可饮少量酒，促进血管扩张。3.保护患肢。避免寒冷潮湿、外伤等因素，保持被褥清洁、平整、干燥，定期消毒更换，肢端坏疽应保持干燥，以免创面继发细菌感染。对溃疡面用油纱布换药，忌用刺激性强的外用药。4.患肢锻炼。患者取平卧位，抬高患肢约45度，保持2～3分钟，然后将患肢沿床边下垂3～5分钟，再放平患肢2～3分钟，同时进行踝部和足趾的活动，每日锻炼数次，每次5～6回，以便更好地恢复患肢机能。4健康宣教健康教育DiabetickidneydiseasePatient'scareroom1.限制水、盐的摄入，入量=前一天尿量+500ml，钠盐摄入少于3g/d，2.严格控制饮食中蛋白的含量,0.6-0.8g/kg/天,选择优质动物蛋白，如鱼和肉等3.严格控制血糖、血压4.避免服用对肾脏有损害的药物5.禁止吸烟控制脂肪摄入量DiabetickidneydiseasePatient'scareroom选用瘦肉，尽量去除可见的多余油脂多食用鱼肉、鸡肉，少吃猪、牛肉采用清蒸、水煮、清炖、凉拌等低油方式烹调少吃油炸食品尽量食用植物油糕点、点心、零食、坚果等食物中都含有较多的油脂，应注意控制护理诊断四DiabetickidneydiseasePatient'scareroom目标：患者可适当活动措施：1.向患者讲解适当活动的重要性

2.合理安排运动量，根据患者的年龄、血压和血糖的水平，选择适当的运动方式、运动量

3.告知患者运动过程中如有不适，应及时停止运动

4.自我保健与检测，告诉患者运动时注意防寒保暖，预防感冒。教会患者及家属自测脉率，发现异常或胸闷、心悸等不适，应及时就诊评价：患者主诉活动耐力增强，活动后无不适反应感谢聆听视网膜病变患者护理查房XX科主讲人：XXX1疾病介绍(DiseaseIntroduction)目录Contents主要内容2病历简介(MedicalRecords)3护理问题与措施(NursingPrecautions)4小结与讨论(SummaryandDiscussion)1疾病介绍(Diseaseintroduction)消渴目病(糖尿病性视网膜病变)：是消渴病（糖尿病）严重的并发症之一，是致盲性眼病中占第2位或第3位的眼底病，研究表明，消渴目病的程度与糖尿病的病程、血糖控制水平呈正相关。消渴目病属于中医“视瞻昏渺”“云雾移晴”“血灌瞳神后部”等范畴。糖尿病视网膜病变高血糖会损害眼底视网膜的大小血管，以及感光和传递神经冲动的视网膜神经层，引起视网膜的一系列血管性损害。糖尿病视网膜病变病因糖尿病视网膜病变临床上分为2期6阶段：非增殖期1、微血管瘤合并小出血点2、硬性渗出合并I期病变3、棉絮斑合并1或2期病变增殖期4、新生血管或并有玻璃体出血5、纤维血管增生6、牵拉性视网膜脱离增殖期可含前三期改变糖尿病视网膜病变分期糖尿病视网膜病变类型非增殖性的糖尿病视网膜病变（NPDR）增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）糖尿病视网膜病变的类型NPDR：也称为背景性糖尿病视网膜病变，是DR的早期阶段，可见视网膜的小出血点，视网膜水肿和渗出。很多糖尿病人有轻微的NPDR，通常视力并未受到影响。如果视力下降，一般是因黄斑水肿或黄斑缺血所引起。糖尿病视网膜病变的类型PDR：如果视网膜或视乳头上出现了新生血管，意味着您的病情进入了PDR阶段。常见原因：广泛的血管闭塞，导致视网膜缺血，视网膜为了增加缺血区域的供血量，反应性地产生新生血管，它并不能有效地供给视网膜血流，并且出现视网膜瘢痕，引起视网膜皱折和视网膜脱离。糖尿病视网膜病变的类型增殖性糖尿病视网膜病变玻璃体出血牵引性视网膜脱离新生血管性青光眼糖尿病视网膜病变的类型PDR影响视力的常见病变有临床表现眼部出现不同程度的视力下降，常双眼发病，先后发生玻璃体出血而致视力极差，甚至失明。视网膜功能硬化，静脉扩张。后极部视网膜在呈红圆形小斑点的微动脉瘤和不规则的点、片状出血，并有黄白色边缘清晰的点状渗出物。晚期可发生玻璃体出血，增殖性视网膜炎，继发性视网膜脱离，新生血管性青光眼和并发白内障。牵拉性视网膜脱离定期测定血糖水平，监控糖尿病病情发展。及时发现糖尿病肾病并发症。检测胆固醇、血脂水平。眼底荧光血管造影视网膜电图振荡电位（OPs）其他检查：彩色多普勒血流成像技术血液黏稠度检测血清SOD活力检测检查（一）药物治疗长期控制糖尿病糖尿病性视网膜病变的根本治疗是治疗糖尿病。降低血脂对于血脂偏高和视网膜黄斑区及其周围有环形硬性渗出的糖尿病患者，应摄取低脂饮食，并应用降血脂药物。控制血压血压升高可加重糖尿病性视网膜病变。治疗糖尿病综合管理的“五驾马车”（二）光凝治疗光凝治疗的作用：一是导致新生血管退化并阻止它们再生；二是减少黄斑水肿。（三）冷凝治疗冷凝主要用于不适合做光凝治疗的患者或光凝治疗的补充疗法，如患者有屈光间质混浊或视网膜周边部病变光凝无法治疗。治疗（四）玻璃体切割术基本适应证：玻璃体出血及严重的增殖性病变。一般认为，广泛玻璃体出血3个月以上，不能自发吸收者需行玻璃体切割术。治疗2病历简介(MedicalRecords)基本病史基本情况：姓名：杨太安性别：男科室：内分泌科婚姻：已婚民族：汉年龄：66岁入院时间：2016年6月12日病史陈述者：患者本人主诉：双眼反复视物模糊伴视物遮挡感3+年，复发加重4+天基本病史3+年前无明显诱因出现双眼视物模糊，不伴眼红、畏光、视物变形、复视、呕吐等不适，至急救中心就诊，诊断为“双眼糖尿病性视网膜病变、左眼玻璃体积血”，行双眼视网膜激光光凝治疗4次后好转。1+年前，再次出现双眼视物模糊，收入我科，予以对症处理，并行视网膜激光光凝治疗，好转后出院。后反复出现双眼视物模糊。4+天前，患者再次出现左眼视物模糊并逐渐加重，门诊以“1、双眼玻璃体积血2、糖尿病糖尿病性视网膜病变”收入我科。患病以来，无恶寒发热，无汗出，精神尚可，饮食不洁后易腹泻，手足麻木，小便多，舌质淡，有瘀斑，苔薄黄，脉弦细。现病史基本病史既往史：既往患有糖尿病11年，血糖控制不详，未规律使用胰岛素，饮食不定时；既往否认“肝炎、结核”等传染病；否认高血压、冠心病等其他慢性病史；预防接种史不详。个人史：出生于当地，未到过疫区，吸烟50年，1包/天；偶饮酒。婚育史：已婚，育一子一女，体健。家族史：家人体健，无家族遗传病史。基本病史T36.4℃

P80次／分R20次／分BP151/90mmHg专科情况：Vod：数指/10cm，光定位准确，红（+），绿（-）；Vos：Vod：数指/10cm，光定位准确，红（-），绿（-）；Tod：7.8mmHg，Tos：7.7mmHg

双眼睑无红肿，结膜轻度充血，巩膜无黄染，角膜透明，KP（-），前房轴深约4.5CT，周边1/3CT，AR（-），虹膜纹理清，瞳孔圆约3*3mm，对光反应灵敏，晶状体皮质及后囊不均匀混浊，玻璃体积血（++），眼底模糊，模糊见上方视网膜，隐约可见激光光斑，余窥不清；双眼眼位正，眼球运动未受限。体格检查诊断中医诊断：血灌瞳神后部阴虚火旺证消渴目病气阴两虚脉络瘀阻证西医诊断：双眼玻璃体积血糖尿病双眼糖尿病性视网膜病变糖尿病性周围神经病变双眼并发性白内障诊疗经过眼科护理常规，二级护理，低盐低脂糖尿病饮食，留陪一人。完善相关辅助检查，三大常规、心电图、肝肾功、电解质、血脂、双眼B超、FFA等。予血栓通活血化瘀、改善循环对症治疗局麻下行右眼玻璃体切除+增殖膜剥除+视网膜激光光凝+电凝术。中医调护：慎起居、节饮食、避风寒，调畅情志，勿疲劳用眼，包双眼头高卧位休息。3护理问题与措施(NursingPrecautions)潜在并发症：视网膜出血与手术疾病本身有关腹泻-便秘交替：饮食不规律及血糖控制不佳有关存在问题焦虑：与手术效果及预后有关舒适的改变：与术后体位及疼痛有关知识缺乏：缺乏疾病相关知识护理诊断生活自理缺陷：与视力障碍，术眼包扎有关护理措施预期结果：病人了解疾病相关知识，积极配合治疗。护理措施：向病人讲解疾病相关知识，主要注意事项，让其了解控制血糖的重要性。指导患者如何配合治疗鼓励患者和同病室的室病友相互沟通交流，获取相关信息。效果评价：病人能复述主要事项，积极配合治疗。知识缺乏：缺乏疾病相关知识护理措施预期结果：病人腹泻-便秘症状得到缓解。护理措施：糖尿病饮食，适当锻炼。同前胰岛素控制血糖，监测四点血糖，防低血糖发生。遵医嘱给予口服健胃消食片（自备），多潘立酮10mgtid，静滴甲钴胺注射用营养神经。效果评价：病人腹泻-便秘症状得到缓解。腹泻-便秘交替与饮食不规律及血糖控制不佳有关护理措施预期结果：病人情绪稳定。护理措施：引导患者说出焦虑的心理感受，分析其原因并估计患者的焦虑程度。介绍有关疾病转归、预后的知识，以减轻患者的担忧，恢复自信。说明手术的必要性和安全性，解释术前各项准备的目的和意义，使患者主动和医生配合。效果评价：患者焦虑情绪减轻。焦虑：与手术效果及预后有关护理措施预期结果：无并发症发生。护理措施：观察眼部情况：有无分泌物、疼痛、充血。保持俯卧位，密切监测眼压情况，如出现头痛、恶心、呕吐等症状及时报告医生。积极控制原发病，控制血糖、血压。换药，点眼药时动作