2016年感染管理手册(检验科)

布尔津县人民医院

医院感染管理三级组织机构图

医院感染管理委员会

（院长任主任委员）

医院感染管理办公室

（专职人员）

科室感染管理小组

（临床、医技）

科室医院感染管理小组职责

1、根据《三级综合医院评审标准实施细则》及我院《医院感染管理分册》及操作规程

等制定与本科室有关的医院感染管理制度、职责、措施、流程，收集、归纳、装订在一起便

于日常使用，并在日常工作中执行。

2、组织参加科室和院部的医院感染知识培训，注重培训效果，注重将相关知识运用于

日常工作中。

3、监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对院感管理的的环节质量、各项记录进

行督导，对存在的缺陷有措施，每季度有分析评价，体现PDCA循环。

4、督促临床医生对医院感染病例进行及时诊断、报告，指导标本正确采集运送。对疑

似或确诊的医院感染病例留取标本进行微生物学检测和试验。可疑院感暴发时按《医院感染

暴发报告流程与处置预案》及时报告。

5、督查多重耐药菌病人的隔离措施落实并记录。

6、督导科室工作人员落实医院《重点环节医院感染预防与控制措施》。

7、严格监督执行无菌技术操作和消毒隔离技术，医疗废物、废水规范处置管理。

8、推进科室的手卫生工作，手卫生知识知晓率达到100%,手卫生依从性》95%,洗手

正确率100%。

9、做好本科室护理员、陪护、探视者的卫生学管理。

10、加强和院感办的沟通，对医院感染预防和控制提出合理化的建议。

科室院感管理监控医师职责

1、在科主任领导和医院感染管理专职人员指导下进行工作。

2、负责督促、检查病区抗生素的合理应用，消毒隔离技术及职业防护等执行情况。

3、督促病区医生及时报告医院感染病例，可疑感染时及时做病原学等感染相关检验以

协助诊断。

4、定期分析科室医院感染情况，并向科主任汇报。

5、发现医院感染暴发流行趋势时应立即向院感办汇报并协助专职人员进行调查，积极

采取控制措施。

6、负责对本病区或科室医疗（医技）人员、患者进行医院感染知识的宣传教育。

7、配合院感的监测工作，加强和科主任的沟通，对医院感染预防和控制提出合理化的

建议。

科室院感管理监控护士职责

1、在护士长领导和医院感染管理专职人员的业务指导下进行工作。

2、参加院感办组织的院感培训、交叉检查、部分院感监测等或者对本科室的院感相关

工作进行检查。

3、督导医生、护士、保洁人员对医院感染和多重耐药病例隔离措施的落实，避免本科

医院交叉感染。

4、督促本科人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度及手卫生规范等。

5、协助主任、护士长对科室医院感染管理知识的培训学习，不断提高管理水平，宣传

医护人员自我防护知识，预防锐器刺伤等职业暴露。

6、督导医疗废物的规范化管理。

7、做好对护工、陪住、探视者的卫生学管理。

8、负责病区或科室医院感染监控及资料的收集和上报。

9、加强和护上长的沟通，对医院感染预防和控制提出合理化的建议。

科室医院感染管理小组成员

组长：副组长：

监控医师:监控护士:

医院感染管理知识科室需要培训内容

一、我院《医院感染管理制度职责》中与本科室有关的内容；

二、科室根据专科涉及到的工作，选择性的培训”医院感染管理密切相关相关法律法规”，

具体内容可以网上下载，也可以向院感办索取电子版。

法律

2004年《中华人民共和国传染病防治法》

法规

2003年《医疗废物管理条例》2006年《艾滋病防治条例》

规章

2002年《消毒管理办法》2003年《医疗卫生机构医疗废物管理办法》

2004年《医疗废物管理行政处罚办法（试行）》2005年《医疗机构传染病预检分诊管理办法》

2006年《医院感染管理办法》

规范及标准

2002年《医院感染诊断标准（试行）》2003年《医疗废物分类目录》

2004年《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》

2004年《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》

2005年《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》

2008年《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》

2009年《医院感染暴发报告及处置管理规范》

2009年生部发布的6个技术标准

《医院消毒供应中心管理规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、

《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》

《医务人员手卫生规范》、《医院隔离技术规范》、《医院感染监测规范》

2009《医院手术部（室）管理规范（试行）》、

2010年《医疗机构血液透析室管理规范》2005年《血液透析器复用操作规范》

2010《关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通知》

《卫生部办公厅关于加强医疗卫生机构医疗废物监督管理工作的通知》

《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技

术指南（试行）》

《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》

2011年1月《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》

2012年8月1日起实施的《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》

2013年《基层医疗机构医院感染管理基本要求》、

2014年《医疗器械监督管理条例》、

2015年《清洁的手，呵护健康（2015-2018年）》、《阻断院感注射传播，让注射更安全

（20105-2018）》

上述内容如果有更新，院感办会及时通知

重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表

科室监测项目或物品监测频率备注

重症监护病房物体表面、医护人员手、空气每季度一次

治疗室、换药室物体表面、医护人员手、空气每季度一次

空气、物体表面、医护人员手每季度一次

手麻科使用中消毒浓度每日一次

灭菌后内镜、灭菌后器械、每月一次

物体表面、医护人员手、空气、内毒素每季度一次

血透室透析液、透析用水每月一次

透析用水化学污染物每年一次

新生儿病房空气、灭菌物品、物体表面、医护人员手每季度一次

空气、物体表面、医护人员手每季度一次

内镜室使用中消毒剂的监测、消毒后内镜的监测每月一次

使用中消毒剂浓度每日一次

产房、人流室空气、物体表面、医护人员手每季度一次

空气、物体表面、医护人员手每季度一次

清洗、消毒、灭菌效果按

消毒供应中心WS310.3-2009

灭菌器的物理、化学、生物监测规范要求监测

使用中消毒、灭菌剂浓度每日一次

静态空气、物体表面、医护人员手每季度一次

口腔科门诊

使用中消毒剂浓度监测每日一次

耳鼻喉科门诊消毒后内镜的监测、使用中消毒剂的监测每季度一次

使用中消毒剂浓度每日一次

感染性疾病科空气、物体表面、医护人员手每季度一次

2016年科室医院感染管理工作计划

2016年度科室医院感染管理知识培训计划

月份培训内容主讲人学时

1月份

2月份

3月份

4月份

5月份

6月份

7月份

8月份

9月份

10月份

11月份

12月份

1月份科室医院感染知识培训记录

时间：地点:

主讲人：记录人:

参加人员（要求本人签名）:

培训内容:

效果评价:

科主任、护士长签名:

注：培训保留各项资料备查（课件、培训照片等）

1月份手卫生执行情况督查表

WHO手卫生五大时刻执行情况

应执实际依从

接触患接触患督查人

无菌操接触患者接触患者行次执行性

督查者体液者周围签名

姓名作前前后数次数（%）

11期后环境后

是否是否是否是否是否

合计

手消毒剂使用量统计

使用手消毒剂量：瓶（每月最后1日填写，上月库存瓶，本月领取瓶）

注：1.手卫生执行情况由科室感控小组每月督查一次；被查人员涉及科室不同工种人员共5

名。

2.选“是”表明执行手卫生完整流程打J；选“否”表明未执行手卫生完整流程打X；

科室医务人员手卫生知识知晓率考核

姓名抽问问题数量（个）知晓（个）部分知晓（个）不知晓（个）

本月科室手卫生知识抽问人，平均知晓率（％）=

1月份检验科医院感染管理质量检查评分表

项目考核标准分值扣分原因

1.成立科室医院感染管理小组，小组人员变动时，及时更新。2

科室2.科室有医院感染管理小组及相关职责，定期召开医院感染管理小组会议。2

管理3.医院感染手册及时完成，根据科室医院感染管理考核标准每月进行自查，并有相应

10的持续质量改进措施，有记录。3

4、每月必须开展一次培训，参加医院感染管理知识培训人数＞2/3。有签名、有记录

3

1.每天按照规定对各室物表、地面清洁、消毒，并有记录。

3

环境2用物分区使用，抹布、拖布分区、分别浸泡，固定放置，标记清楚。3

管理3.在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后应及时进行消毒，遇有

10场地、3工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上报告。4

1.专人负责储血室，外来人员不得进入。4

储血

2.储血室工作人员必须穿好工作服，戴口罩、帽子，操作时戴好手套。4

室管

理3.储血室冰箱专用，配血、储血冰箱不得混放物品，禁止放任何私人物品。4

4.每天对储血室空气、物表、地面清洁、消赤处理，每周对冰箱进行消毒擦拭、每月

4

20对冰箱内壁进行生物学监测，不得检查出致病性微生物和霉菌。记录完整。

5.回收血袋做好登记，装入黄色塑料袋存放在专用冰箱保存24小时后作为医疗废物

4

处理。6.发血标本保留7天后由专人消毒后按医疗废物处理。

1.有特殊区域（血库冰箱、细菌室）医院感染监控措施。4

2.工作人员在各项操作时应遵守无菌操作规程。4

3.静脉采血必须.-人一针一管一带一巾，微量采血应一人一针一管一片5

消毒4.无菌物品如棉签等应在有效期内使用，开启后不得超过24小时，并注明开启日期4

隔离5.检验后的报告单应进行消毒后再发出4

6.废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地灭菌；菌种、毒种按《病原微生

5

30物实验室生物安全管理条例》管理

7.承担医院感染的各项监测，（消毒灭菌效果、环境卫生学、使用中消毒剂等）监测记

4

录完整。

1、防护用品数量充足，在有效期内（口罩、帽子、隔离衣、护目镜/面罩）2

职业

防护2、严格执行标准预防，按要求规范使用防护用品4

123、掌握预防利器伤的方法及利器伤的处理流程。4

1.六步洗手正确率100%,手卫生知晓率100%。洗手池是否干净、无污溃4

手卫

2.手卫生依从性975%。4

生12

3.科室洗、干、消手设施配备齐全4

1.医疗废物分类收集，不得混放，有效封口，标志清楚。各医疗废物桶加盖、清洁，2

每天消毒液擦拭。

医疗2.医疗废物应有专人回收，双人交接，登记项目齐全，交接记录保存3年。利器盒盖2

废物6严、3/4及时更换。

3.传染性废物双层医疗废物袋，并注明“传染性”字样，有效封口，交接、转运、登2

记符合规范。

检查日期:检查人签名:得分:

存在的问题原因分析

整改措施：

效果评价

检杳人签名：

检查日期：

重点追踪：（追踪后仍存在重要问题，需作为下月重点监控方面请记录）

科主任签名：

护士长签名：

2月份科室医院感染知识培训记录

时间：地点:

主讲人：记录人:

参加人员（要求本人签名）:

培训内容：

效果评价:

科主任、护士长签名:

注：培训保留各项资料备查（课件、培训照片等）

2月份手卫生执行情况督查表

WHO手卫生五大时刻执行情况

应执实际依从

接触患接触患督查人

无菌操接触患者接触患者行次执行性

督查者体液者周围签名

姓名作前前后数次数（%）

11期后环境后

是否是否是否是否是否

合计

手消毒剂使用量统计

使用手消毒剂量：瓶（每月最后1日填写，上月库存瓶，本月领取瓶）

注：1.手卫生执行情况由科室感控小组每月督查一次；被查人员涉及科室不同工种人员共5

名。

2.选“是”表明执行手卫生完整流程打J；选“否”表明未执行手卫生完整流程打X；

科室医务人员手卫生知识知晓率考核

姓名抽问问题数量（个）知晓（个）部分知晓（个）不知晓（个）

本月科室手卫生知识抽问人，平均知晓率（％）=

2月份检验科医院感染管理质量检查评分表

项目考核标准分值扣分原因

1.成立科室医院感染管理小组，小组人员变动时，及时更新。2

科室2.科室有医院感染管理小组及相关职责，定期召开医院感染管理小组会议。2

管理3.医院感染手册及时完成，根据科室医院感染管理考核标准每月进行自查，并有相应

10的持续质量改进措施，有记录。3

4、每月必须开展一次培训，参加医院感染管理知识培训人数＞2/3。有签名、有记录

3

1.每天按照规定对各室物表、地面清洁、消毒，并有记录。

3

环境2用物分区使用，抹布、拖布分区、分别浸泡，固定放置，标记清楚。3

管理3.在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后应及时进行消毒，遇有

10场地、3.工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上报告。4

1.专人负责储血室，外来人员不得进入。4

储血

2.储血室工作人员必须穿好工作服，戴口罩、帽子，操作时戴好手套。4

室管

理3.储血室冰箱专用，配血、储血冰箱不得混放物品，禁止放任何私人物品。4

4.每天对储血室空气、物表、地面清洁、消赤处理，每周对冰箱进行消毒擦拭、每月

4

20对冰箱内壁进行生物学监测，不得检查出致病性微生物和霉菌。记录完整。

5.回收血袋做好登记，装入黄色塑料袋存放在专用冰箱保存24小时后作为医疗废物

4

处理。6.发血标本保留7天后由专人消毒后按医疗废物处理。

1.有特殊区域（血库冰箱、细菌室）医院感染监控措施。4

2.工作人员在各项操作时应遵守无菌操作规程。4

3.静脉采血必须.-人一针一管一带一巾，微量采血应一人一针一管一片5

消毒4.无菌物品如棉签等应在有效期内使用，开启后不得超过24小时，并注明开启日期4

隔离5.检验后的报告单应进行消毒后再发出4

6.废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地灭菌；菌种、毒种按《病原微生

5

30物实验室生物安全管理条例》管理

7.承担医院感染的各项监测，（消毒灭菌效果、环境卫生学、使用中消毒剂等）监测记

4

录完整。

1、防护用品数量充足，在有效期内（口罩、帽子、隔离衣、护目镜/面罩）2

职业

防护2、严格执行标准预防，按要求规范使用防护用品4

123、掌握预防利器伤的方法及利器伤的处理流程。4

1.六步洗手正确率100%,手卫生知晓率100%。洗手池是否干净、无污溃4

手卫

2.手卫生依从性975%。4

生12

3.科室洗、干、消手设施配备齐全4

1.医疗废物分类收集，不得混放，有效封口，标志清楚。各医疗废物桶加盖、清洁，2

每天消毒液擦拭。

医疗2.医疗废物应有专人回收，双人交接，登记项目齐全，交接记录保存3年。利器盒盖2

废物6严、3/4及时更换。

3.传染性废物双层医疗废物袋，并注明“传染性”字样，有效封口，交接、转运、登2

记符合规范。

检查口期:检查人签名:得分:

存在的问题原因分析

整改措施：

效果评价

检查人签名：

检查日期：

重点追踪：（追踪后仍存在重要问题，需作为卜月重点监控方面请记录）

科主:任签名：

护士长签名：

3月份科室医院感染知识培训记录

时间：地点:

主讲人：记录人:

参加人员（要求本人签名）:

培训内容:

效果评价:

科主任、护士长签名:

注：培训保留各项资料备查（课件、培训照片等）

3月份手卫生执行情况督查表

WHO手卫生五大时刻执行情况

应执实际依从

接触患接触患督查人

无菌操接触患者接触患者行次执行性

督查者体液者周围签名

姓名作前前后数次数（%）

11期后环境后

是否是否是否是否是否

合计

手消毒剂使用量统计

使用手消毒剂量：瓶（每月最后1日填写，上月库存瓶，本月领取瓶）

注：1.手卫生执行情况由科室感控小组每月督查一次；被查人员涉及科室不同工种人员共5

名。

2.选“是”表明执行手卫生完整流程打J；选“否”表明未执行手卫生完整流程打X；

科室医务人员手卫生知识知晓率考核

姓名抽问问题数量（个）知晓（个）部分知晓（个）不知晓（个）

本月科室手卫生知识抽问人，平均知晓率（％）=

3月份检验科医院感染管理质量检查评分表

项目考核标准分值扣分原因

1.成立科室医院感染管理小组，小组人员变动时，及时更新。2

科室2.科室有医院感染管理小组及相关职责，定期召开医院感染管理小组会议。2

管理3.医院感染手册及时完成，根据科室医院感染管理考核标准每月进行自查，并有相应

10的持续质量改进措施，有记录。3

4、每月必须开展一次培训，参加医院感染管理知识培训人数＞2/3。有签名、有记录

3

1.每天按照规定对各室物表、地面清洁、消毒，并有记录。

3

环境2用物分区使用，抹布、拖布分区、分别浸泡，固定放置，标记清楚。3

管理3.在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后应及时进行消毒，遇有

10场地、3.工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上报告。4

1.专人负责储血室，外来人员不得进入。4

储血

2.储血室工作人员必须穿好工作服，戴口罩、帽子，操作时戴好手套。4

室管

理3.储血室冰箱专用，配血、储血冰箱不得混放物品，禁止放任何私人物品。4

4.每天对储血室空气、物表、地面清洁、消赤处理，每周对冰箱进行消毒擦拭、每月

4

20对冰箱内壁进行生物学监测，不得检查出致病性微生物和霉菌。记录完整。

5.回收血袋做好登记，装入黄色塑料袋存放在专用冰箱保存24小时后作为医疗废物

4

处理。6.发血标本保留7天后由专人消毒后按医疗废物处理。

1.有特殊区域（血库冰箱、细菌室）医院感染监控措施。4

2.工作人员在各项操作时应遵守无菌操作规程。4

3.静脉采血必须.-人一针一管一带一巾，微量采血应一人一针一管一片5

消毒4.无菌物品如棉签等应在有效期内使用，开启后不得超过24小时，并注明开启日期4

隔离5.检验后的报告单应进行消毒后再发出4

6.废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地灭菌；菌种、毒种按《病原微生

5

30物实验室生物安全管理条例》管理

7.承担医院感染的各项监测，（消毒灭菌效果、环境卫生学、使用中消毒剂等）监测记

4

录完整。

1、防护用品数量充足，在有效期内（口罩、帽子、隔离衣、护目镜/面罩）2

职业

防护2、严格执行标准预防，按要求规范使用防护用品4

123、掌握预防利器伤的方法及利器伤的处理流程。4

1.六步洗手正确率100%,手卫生知晓率100%。洗手池是否干净、无污溃4

手卫

2.手卫生依从性975%。4

生12

3.科室洗、干、消手设施配备齐全4

1.医疗废物分类收集，不得混放，有效封口，标志清楚。各医疗废物桶加盖、清洁，4

每天消毒液擦拭。

医疗2.医疗废物应有专人回收，双人交接，登记项目齐全，交接记录保存3年。利器盒盖2

废物6严、3/4及时更换。

3.传染性废物双层医疗废物袋，并注明“传染性”字样，有效封口，交接、转运、登2

记符合规范。

检查口期:检查人签名:得分:

存在的问题原因分析

整改措施：

效果评价

检查人签名：

检查日期：

重点追踪：（追踪后仍存在重要问题，需作为下月重点监控方面请记录）

科主任签名：

护士长签名：

第1科室季度科室感染监控小组会议记录

时间:地点：主持人：

参加人员：

会议记录：

记录人：_____

注：会议保留各项资料备查（会议签到、会议记录、会议照片等）

4月份科室医院感染知识培训记录

时间：地点：

主讲人：记录人:

参加人员（要求本人签名）:

培训内容:

效果评价:

科主任、护士长签名:

注：培训保留各项资料备查（课件、培训照片等）

4月份手卫生执行情况督查表

WHO手卫生五大时刻执行情况

应执实际依从

接触患接触患督查人

无菌操接触患者接触患者行次执行性

督查者体液者周围签名

姓名作前前后数次数（%）

11期后环境后

是否是否是否是否是否

合计

手消毒剂使用量统计

使用手消毒剂量：瓶（每月最后1日填写，上月库存瓶，本月领取瓶）

注：1.手卫生执行情况由科室感控小组每月督查一次；被查人员涉及科室不同工种人员共5

名。

2.选“是”表明执行手卫生完整流程打J；选“否”表明未执行手卫生完整流程打X；

科室医务人员手卫生知识知晓率考核

姓名抽问问题数量（个）知晓（个）部分知晓（个）不知晓（个）

本月科室手卫生知识抽问人，平均知晓率（％）=

4月份检验科医院感染管理质量检查评分表

项目考核标准分值扣分原因

1.成立科室医院感染管理小组，小组人员变动时，及时更新。2

科室2.科室有医院感染管理小组及相关职责，定期召开医院感染管理小组会议。2

管理3.医院感染手册及时完成，根据科室医院感染管理考核标准每月进行自查，并有相应

10的持续质量改进措施，有记录。3

4、每月必须开展一次培训，参加医院感染管理知识培训人数＞2/3。有签名、有记录

3

1.每天按照规定对各室物表、地面清洁、消毒，并有记录。

3

环境2用物分区使用，抹布、拖布分区、分别浸泡，固定放置，标记清楚。3

管理3.在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后应及时进行消毒，遇有

10场地、3.工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上报告。4

1.专人负责储血室，外来人员不得进入。4

储血

2.储血室工作人员必须穿好工作服，戴口罩、帽子，操作时戴好手套。4

室管

理3.储血室冰箱专用，配血、储血冰箱不得混放物品，禁止放任何私人物品。4

4.每天对储血室空气、物表、地面清洁、消赤处理，每周对冰箱进行消毒擦拭、每月

4

20对冰箱内壁进行生物学监测，不得检查出致病性微生物和霉菌。记录完整。

5.回收血袋做好登记，装入黄色塑料袋存放在专用冰箱保存24小时后作为医疗废物

4

处理。6.发血标本保留7天后由专人消毒后按医疗废物处理。

1.有特殊区域（血库冰箱、细菌室）医院感染监控措施。4

2.工作人员在各项操作时应遵守无菌操作规程。4

3.静脉采血必须.-人一针一管一带一巾，微量采血应一人一针一管一片5

消毒4.无菌物品如棉签等应在有效期内使用，开启后不得超过24小时，并注明开启日期4

隔离5.检验后的报告单应进行消毒后再发出4

6.废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地灭菌；菌种、毒种按《病原微生

5

30物实验室生物安全管理条例》管理

7.承担医院感染的各项监测，（消毒灭菌效果、环境卫生学、使用中消毒剂等）监测记

4

录完整。

1、防护用品数量充足，在有效期内（口罩、帽子、隔离衣、护目镜/面罩）2

职业

防护2、严格执行标准预防，按要求规范使用防护用品4

123、掌握预防利器伤的方法及利器伤的处理流程。4

1.六步洗手正确率100%,手卫生知晓率100%。洗手池是否干净、无污溃4

手卫

2.手卫生依从性975%。4

生12

3.科室洗、干、消手设施配备齐全4