主管护师考试辅导内科护理学第五章血液及造血系统疾病病人的护理

第五章血液及造血系统疾病病人的护理

第一节概述

第二节贫血

第三节出血性疾病

第四节白血病病人的护理

第五节造血干细胞移植病人的护理

第六节血液及造血系统疾病病人常用诊疗技术及护理

第一节概述

一、血液及造血系统的结构和功能

血液及造血系统由血液系统及造血器官组成0

血液由血细胞及血浆组成。

造血器官有骨髓、脚腺、肝、脾和淋巴结。

血细胞分化

1.血液组成

血液又称外周血，由血浆及血细胞组成。

①血细胞成分有红细胞、白细胞及血小板3种。

②血浆成分复杂，含有多种蛋白质、凝血及抗凝血因子、补体、抗体、酶、电解质、各种激素及营养

物质等。

(血浆

"红细胞

2.血细胞的生理功能

(1)红细胞：

成熟红细胞呈双凹圆盘形。

主要成分为血红蛋白,主要功能是运输氧和二氧化碳。

(2)白细胞

主要功能是参与人体对入侵异物的反应过程。

1)粒细胞：

①中性粒细胞一最主要。

具有杀菌或抑菌作用，是机体抵抗病原微生物特别是急性化脓性细菌入侵的第一道防线。

②嗜碱性粒细胞:

颗粒内含组胺、过敏性慢反应物质、嗜酸性粒细胞趋化因子等生物活性物质，主要与变态反应有关。

③嗜酸性粒细胞:

主要功能是破坏嗜碱性粒细胞释放的生物活性物质,参与对蠕虫的免疫反应，具有抗过敏、抗寄生虫

作用0

2)单核细胞：

也是一种吞噬细胞,能吞噬、消灭细胞内的致病微生物,清除衰老组织，识别、杀伤肿瘤细胞，是机

体抵御入侵细菌的第二道防线。

3)淋巴细胞：

淋巴细胞在免疫应答中起核心作用,又称免疫细胞。

T细胞参与细胞免疫。

强胞参与体液免疫。

(3)血小板

主要参与生理性止血和血液凝固,保持毛细血管内皮的完整性。

二、血液病的分类

1.红细胞疾病如各种贫血、红细胞增多症。

2.白细胞疾病如白细胞减少或粒细胞缺乏症、白血病第。

3.出血性疾病

(1)血小板减少或血小板功能异常：

如各种原因引起的血小板减少症等。

(2)凝血功能障碍：如血友病，DIC。

(3)血管疾病：如过敏性紫瘢。

4.血栓性疾病如静脉血栓形成，血栓闭塞性脉管炎等。

5.其他血液病如脾功能亢进，骨髓增生异常综合征。

三、血液及造血系统疾病病人的症状及辅助检查评估

(-)症状评估

1.贫血一最常见症状

2.出血或出血倾向

3.继发感染

4.骨、关节疼痛

1.贫血最常见症状

①生成减少一缺铁贫血、巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血。

②破坏过多一溶血性贫血

③失血：急、慢性失血

中度以上贫血：常出现头晕、耳鸣、乏力、活动后心慌、气短等。

2.出血或出血倾向

(1)原因：

①血小板数量减少或功能异常一特发性血小板减少性紫瘢、再障。

②血管脆性增加一过敏性紫瘢

③凝血因子缺乏一血友病

(2)部位：

①皮肤黏膜一最多见

②关节腔反复出血一骨质破坏、关节僵硬、畸形一可导致残疾。

③内脏出血一呕血、咯血、尿血、便血等

④一内出血一最严重

3.继发感染

发热是继发感染最常见的症状。

原因：成熟的粒细胞减少、营养不良以及机体免疫力降低而引起。

常见感染部位：口腔黏膜(最常见)、咽、扁桃体、肺部、泌尿道以及肛周皮肤，严重时可发生败血

症。

4.骨、关节疼痛

多见于多发性骨髓瘤病人。

(-)辅助检查

1.血液检查

(1)红细胞计数和血红蛋白(Hb)测定:

①男性(4〜5.5)XIO/L,Hb男性为120〜160g/L。

②女性(3.5〜5.0)X10“/L；女性110〜150g/L。

根据血红蛋白降低的程度临床上将贫血分为四度:

①轻度贫血Hb<参考值低限；

②中度贫血HbV90g/L；

③重度贫血Hb<60g/L；

④极重度贫血Hb<30g/Lo

(2)白细胞总数及分类：

白细胞数：(4〜10)XIO'/L

(3)网织红细胞计数：

其增减反映骨髓的造血功能。

①网织红细胞增多一骨髓红细胞增生活跃一见于急性失血性贫血、溶血性贫血或贫血有效治疗后。

②押织红细胞减少一骨髓造血功能低下一再生障碍性贫血。

(4)血小板

正常值：(100-300)XIO'/L

2.骨髓细胞检查

(1)正常骨髓象：

①骨髓增生活跃

②粒、红比例适当(2：1〜4：1),粒、红两系增生良好，两系均可见少量原始细胞，以中晚幼阶段

居多，各阶段细胞比例正常；粒系占有核细胞的40%〜60%,红系及淋巴细胞各占有核细胞的20%左右。

③易见到巨核细胞，以产生血小板型居多。

血细胞分化

N4WN4UK

‘，''，'

]MM.nwnj

(2)异常骨髓象:

①缺铁性贫血一骨髓增生明显活跃，红系明显增生,粒、红比例减低。

②再生障碍性贫血一骨髓增生不良,淋巴细胞相对增多，粒、红两系明显减少。

③急性白血病一骨髓增生极度或明显活跃,某类细胞高度增生，以原幼阶段增生为主。

3.止血、凝血功能检查

(1)毛细血管抵抗力试验(CRT)：又称束臂试验或毛细血管脆性试验。

新出血点若超过10个为阳性，表示毛细血管脆性增加。

多见于特发性血小板减少性紫瘢、再生障碍性贫血，血小板无力症、血管壁异常等。

(2)出血时间(BT)测定:

BT延长见于血小板减少、血小板功能异常及服用阿司匹林后。

(3)凝血时间(CT)测定：

延长一见于各型血友病、抗凝药物治疗等。

(4)血小板计数：

正常值(100〜300)XIO'/L

①血小板减少一血小板数＜100x109/L

多见于原发性血小板减少性紫瘢、再生障碍性贫血、白血病等;

②血小板增多一血小板＞400XlO'/L

多见于慢性粒细胞白血病等。

例题

以下不属于造血器官的是

A.月干

B.脾

C.淋巴结

D.胰腺

E.骨髓

f正确答案」D

「答案解析』胰腺不参与造血。造血器官有骨髓、胸腺、肝、脾和淋巴结。

成年男性的血红蛋白正常值范围为

A.110~150g/L

B.110-160g/L

C.120-160g/L

D.120~170g/L

E.170~200g/L

『正确答案」C

r答案解析J成年男性的血红蛋白正常值范围为120〜160g/L

血液系统疾病患者最常见症状是

A.出血

B.贫血

C.继发感染

D.骨、关节疼痛

E.肝、脾大

『正确答案JB

『答案解析J贫血是血液系统疾病病人最常见症状，引起贫血常见的原因为红细胞生成减少、破坏过

多及失血，常见的疾病有缺铁性贫血、巨幼细胞贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、恶性肿瘤及出

血性疾病大量出血时。

第二节贫血

贫血是指单位容积周围血液中的血红蛋白浓度、红细胞计数和（或）血细胞比容（HCT）低于相同年龄、

性别和地区的正常标准。

以血红蛋白浓度的降低最重要，我国成人血红蛋白测定：

男性＜120g/L

女性V110g/L

妊娠时＜100g/L可诊断为贫血。

一、缺铁性贫血

是体内用来制造血红蛋白的贮存铁缺乏,血红蛋白合成减少、红细胞生成障碍引起的小细胞、低色素

性贫血,是临床上最常见的一种贫血。多见于育龄妇女及婴幼儿。

（-）病因及发病机制

1.病因

（1）铁需求量增加而摄入不足:

①婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期

②人工喂养的婴幼儿如不及时补充含铁量较多的食品。

（2）铁吸收不良:

铁主要在十二指肠和空肠上段吸收,胃大部切除及胃空肠吻合术后，由于胃酸不足，可影响铁的吸收。

（3）铁丢失过多:

慢性失血是成人缺铁性贫血最重要、最多见的原因。

（三）辅助检查

1.血象

小细胞低色素性贫血,红细胞体积较正常小，形态不一,中心淡染区扩大。

2.骨髓象

红系增生活跃，以中晚幼红细胞为主。

骨髓铁染色检查细胞外铁消失或明显减少。

3.生化检查

血清铁蛋白：是体内贮存铁的指标，诊断缺铁的准确度和敏感度最高,缺铁时血清铁蛋白小于12ng/L«

正常红细胞低色索小红细胞

二、巨幼细胞贫血

由于叶酸和（或）维生素儿缺乏所引起的一类贫血，表现为大细胞性贫血。

盼化

正常红细胞巨红喊

（-）病因及发病机制

1.摄入量不足与偏食、婴幼儿喂养不当、加热煮沸过度有关。

2.需要量增加，供给不足如婴幼儿、妊娠、哺乳期妇女。

3.吸收不良，利用障碍如小肠病变、使用抗叶酸药物等。

（三）辅助检查

1.血象

大细胞性贫血,常伴白细胞、血小板减少。

2.骨髓象

红系增生活跃，可见各阶段巨幼红细胞。

3.叶酸和维生素瓦测定

用微生物法测定血清维生素Bl2<74pmol/L,

血清叶酸浓度＜6.81nmol/L,对本病诊断有重要价值。

III细胞分化

原淋网恤H股单核卸喇

口核丽

»二•晚幼,与小纽咏晔|幼竹粒中细用网|幼幢构1细中第构4»他咻t中t第中।幼

少

-MIH

vattiHtt1"n*i«i*»««*中核醐R巨核崛斛

ttK«M

淋巴细JR

HHCfl靖酸竹

N蝴种脚M较加14

皎如a无颤粕白细JHi

三、再生障碍性贫血

简称再障，是由于多种原因导致骨髓造血功能衰竭,以骨髓造血干细胞及造血微环境损伤、外周血全

血细胞减少为特征的一种综合征。

临床主要表现为进行性贫血、感染、出血和全血细胞的减少。

(-)病因及发病机制

1.原发性再障

2.继发性再障：

(1)药物及化学物质：

氯霉素(最常见)、抗癌药、磺胺药、保泰松、阿司匹林、苯妥英钠、异烟腓等。苯及其衍生物、杀

虫剂等也可引起。

(2)物理因素：各种电离辐射

(3)病毒感染：EB病毒、流感病毒以及肝炎病毒等。

(4)其他因素系统性红斑狼疮、慢性肾衰竭等。

（三）辅助检查

1.血象

全血细胞减少，呈正细胞正色素性贫血。

2.骨髓象

急性再障增生低下或极度低下,粒、红两系均明显减少。巨核细胞显著减少。

第三节出血性疾病

一、特发性血小板减少性紫瘢（ITP）

是一种常见的因免疫机制使血小板破坏增多，外周血中血小板减少的出血性疾病。临床以自发性广泛

性皮肤、黏膜及内脏出血,血小板破坏加速、寿命缩短和出现抗血小板自身抗体，骨髓巨核细胞发育、成

熟障碍为特点。

临床可分为急性型和慢性型。

（-）病因及发病机制

1.感染因素

急性病人，在发病前1〜2周多有上呼吸道病毒感染史。

2.免疫因素一抗血小板抗体存在

3.肝、脾因素

4.其他

（三）辅助检查

1.血象：血小板减少。

2.骨髓象

巨核细胞增多或正常,缺乏血小板生成型巨核细胞。

3.其他

出血时间延长、束臂试验阳性、血块收缩不良；血小板寿命缩短。血小板相关免疫球蛋白（多为PAIgG）

增高.

二、过敏性紫瘢

过敏性紫瘢是较为常见的血管变态反应性出血性疾病。主要表现为皮肤紫瘢、黏膜出血、腹痛、便血、

关节肿痛或血尿。

本病多见于儿童及青少年，春秋季多发。

（-）病因及发病机理

1.病因多与下列因素有关。

（1）感染一最常见

细菌（以B溶血性链球菌为多）

（2）食物：如鱼、虾、蛋、乳类等异性蛋白质。

（3）药物：抗生素、磺胺药、水杨酸类、保泰松、苯巴比妥类药。

（4）其他：邈、昆虫咬伤、寒冷及预防接种等。

（三）辅助检查

血小板计数、出血时及凝血时均正常。

半数以上患者束臂试验阳性，肾脏受累时,可出现蛋白尿、血尿或管型尿。

第四节白血病病人的护理

白血病是一类起源于造血（或淋巴）干细胞的恶性疾病，其特点是白血病细胞失去进一步分化成熟的

能力而停留在细胞发育的不同阶段,在骨髓及其他造血组织中弥漫性恶性增生，浸润破坏体内脏器和组织,

并进入外周血液中，产生各种症状和体征，而正常造血功能受到抑制，外周血中出现幼稚细胞。

造血干细胞Q

造血祖细,6

碰

/-单核系'

、祖细胞，1

嗜

⑥原

原

红

碱

卜

单

细

0性

中

早

胞

核

早

性

幼

细

幼

I»红

胞

粒

细

幼

细

中

胞

胞

中

单

幼

细

中

中

幼

核

r红

幼

幼

粒

细

细

粒

粒

晚

胞

晚

幼

晚

—，

•幼

幼

粒

幼

红

於

泊

嗜I

%网

粒

细

单0

碱

酸

织

胞

分

核

立

红

粒

红

・I

细

叶.

细

细

细O

。

胞

胞

胞

核

胞

一

(-)病因及发病机制

白血病的病因目前尚不完全清楚，病毒感染可能是主要的因素，此外，还与遗传因素、放射线、化学

毒物和药物等综合因素有关。

(二)分类

1.根据白血病细胞的成熟程度和自然病程分为：

急性:细胞分化停滞在较早阶段

多为原始细胞及早幼细胞，病情发展迅速，自然病程仅数月

慢性:细胞分化停滞在较晚阶段,多为成熟和较成熟的细胞，病情发展缓慢，自然病程可为数年。

造血干细胞Q

O髓性造血干细胞

造血祖细%^立-单核索'Mg系

细胞!

.i原

红

.细

早

胞

早

幼

•能6:幼

鼠5/丁嗜胞细；

0红

细

|崎

中

|胞

幼

鬻、|红

飕

.细

I粒细I«，H

.晚胞>

^幼

,幼)#

—

红

晓I

网

穆

杆［粒:I细

织-

枝，，胞

红

红

核分*胞I

»O细

ng露胞

2.根据受累的主要细胞系列分

急性

急性淋巴细胞白血病(ALL)

急性非淋巴细胞白血病

慢性

慢性淋巴细胞白血病

慢性粒细胞白血病

造血干细胞Q

系

核

单6g

胞

细M

.i1原

原

.红

单

细

胞

早

核

.早

幼

幼

细

嗜

红

时

胞>.

细

幼

中

胞

早

单

中

幼

飕

中

幼

幼

核

红

粒

幼

粒

细

细

细

粒

晚

通

胞

胞

幼

晚

•幼

粒

幼

红

嗜I

网

粒r

细

单

♦酸

织

胞

分

核

红

粒

红