医院护理质量考核手册

医院护理质量考核手册病区目录1、护理质量管理委员会工作要求及计划方案2、护理质量考核指标及考核办法3、月护理质量分析反馈表4、沐浴组质量考核标准及记录5、消毒隔离组质量考核标准及记录6、排泄组质量考核标准及记录7、康复组质量考核标准及记录8、跌倒组质量考核标准及记录9、压力性损伤组质量考核标准及记录10、噎食防控组考核标准及记录11、口腔组考核标准及记录12、营养组考核标准及记录13、急救药品器械质量考核标准及记录13、护理文件书写质量考核标准及记录病区护理质量管理委员会工作要求为贴合临床的实际需求，更好的服务于老年患者，检查、监督护理工作，对不足之处提出改进，提高护理质量，特成立病区护理质量管理小组。发挥每位护士及老人的潜能，让他们参与到病区的管理之中，提高他们的主人翁意识。各质控小组人员名单：（一）1.沐浴组：组长：2.消毒隔离组：组长：3.排泄组：组长：4.康疗组：组长：5.跌倒组：组长：6.压力性损伤组：7.噎食组：组长：8.口腔组：组长：9.营养组：组长：10.急救药品、器械质量考核：组长：11.护理文件书写质量考核：组长：（二）小组要求，采取组长负责，成员协助制。1、每小组根据考核要求，按照实际需求，有季度计划、月工作重点。2、参照计划要求制定具体实施流程，定期讨论流程的可行性，并根据实际情况及时整改。备注：①每月最后一周周四全体工作人员召开座谈会、业务学习、护理查房。②每小组将本月工作中存在的问题汇总，各小组共同讨论，对问题持续性改进。③季度计划每季度第一月第一周三完成，月工作重点每月一号完成并汇报。④每月制定每组护理员培训计划，每月15号上报。二、病房质控小组要负责病房护理人员的护理质量教育及护理安全教育。二、根据制定的各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序等，定期对护理质量进行监控。三、病房质控小组负责每月对病房的护理制度和岗位职责落实执行等情况进行检查，及时发现和指正环节质量中存在的问题，认真分析、总结，将修改意见或建议及时反馈到护士长。四、每月定期对分管小组护士及护理员进行理论、操作考核。五、每月召开小组会议，分析所在科室护理质量中存在的问题，提出修订计划，以不断提高病房护理质量和水平。六、定期对病房内发生的护理差错进行讨论、分析和鉴定，提出整改意见与防范措施。病区护理质量管理委员会工作计划方案

护理工作的服务最终体现于保障患者的生命安全，根据病房服务理念“尊重、关爱、感恩、传承”的要求，质量管理必须贯穿于护理工作的始终，因此必须紧紧围绕质量这条主线，根据病房工作计划，制定本计划:

一、护理质量的质控原则：

实行护士长领导下的质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控前移，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，实施安全预警管理。

二、护理质量管理实施方案：

（一）进一步完善护理质量标准与工作流程。

结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，每月制定重点监测内容并跟踪存在问题。

（二）建立有效的护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍

1、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与季度检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。

2、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好三级质控管理，做到人人参与，层层管理，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。

3、完善护理质控管理委员会制度，职责，每季度召开会议，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。

4、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。护理部对护理缺陷差错及时进行讨论分析。

5、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。

6、建立并健全安全预警工作，及时查找工作中的隐患，并提出改进措施。护理质量考核指标及考核办法项目合格率％合格分考核办法沐浴组质量10085每二周抽查一次消毒隔离组质量100100每二周检查一次，特护病人每日查排泄组质量10085每二周检查一次康复组质量10085每二周检查一次跌倒组质量10090每二周检查一次压力性损伤组质量10095每二周检查一次噎食防控组质量10085每二周检查一次口腔组质量10085每二周检查一次营养组10085每二周检查一次急救物品药品完好率100100每二周检查一次护理文件书写甲级率（无丙级病历）9590护士长每周抽查2份病历（≥90分为甲级，89－71为乙级，≤70分为丙级）合格率计算方法：合格率＝抽查合格数/抽查总数×100％注：病区质控护理文书组每周抽查5份病历。病区年月护理质量分析反馈表项目时间检查情况(存在问题)得分合格率沐浴组消毒隔离组排泄组康复组跌倒组压力性损伤组噎食防控组口腔组营养组急救药品、器械质量考核护理文件书写质量考核原因分析：整改措施：跟踪检查情况：反馈日期/签名：沐浴组考核标准及记录（85分合格）项目要求（每两周检查一次）分值评分标准患者准备1、三短：头发、胡须、指（趾）甲短。2、六洁：口腔、头发、手足、会阴、肛门、皮肤清洁。3、安排合理，组织有序。4、健康者和皮肤传染病者分浴室分时间段沐浴。如有大便污染，先清洗-黄色垃圾袋-送洗。5、搀扶老人入浴，协助脱穿衣物，擦干身体，并涂抹润肤用品。6、为皮肤病者涂抹药膏。7、隐私保护，减少不必要的暴露。40分一项不符扣3分物品1、衣着适中，根据季节及天气及时增减衣物。2、定期检查浴室内的用品好坏及时维修与更换，沐浴用品并及时补充。3、换下的衣物分类放置：送洗前分装、清点。回收后清点、分类整理。4、联系洗衣组及时送洗、回收，衣物数量是否相符、清洁度、有无异味。30分一项不符扣3分环境1、水温适宜，37-42℃。时间不可超过15分钟，备有温度仪。2、室温以24℃—26℃为宜，备有温度仪。3、关闭门窗、准备好轮椅、沙发、沐浴用品。整改1、安排集中老人学习皮肤病相关知识，讨论查找原因，找出对策。2、定期讨论此种沐浴用品是否符合老年人使用，并根据效果情况更换。3、定期讨论沐浴流程是否合理，并及时调整。4、定期学习沐浴床、椅；床上擦浴的方法。30分一项不符5分饮食组考核标准及记录（85分合格）项目要求（每两周检查一次）分值评分标准患者准备1、餐前、餐后无剧烈运动、餐前洗手。2、餐后口腔无食物残留、餐后漱口；休息20min后在就寝。3、座位名单与姓名相符；特殊饮食者分桌、分餐。4、进餐时姿势正确、无抢食、无呛咳、无交谈、无大笑。5、卧床者予以床边喂食。20分一项不符扣2分物品环境1、配餐室整洁、垃圾桶无污物。2、餐具、水杯用后消毒处理并如实。3、用餐前后餐具数量相符。4、餐盘、小毛巾清洁无污物，发放及时，及时回收。5、进餐环境安静、选择合适的背景音乐，无杂音干扰。6、发放零食按要求进行。7、餐桌、地面保持清洁无灰尘、食物残渣、油渍。8、进餐时及时调节室温，适宜进餐。20分一项不符扣2分职责要求1、了解人体的生理结构、影响老年人营养状况的的生理及心理因素。2、每月最后一周测体重，评估老人近期营养状况，采取相应措施。3、了解科室内老人牙齿缺失、吞咽情况，根据进行噎食风险评估，选择饮食种类如：流、半流、普食等。4、针对每位老人的特点制定不同的饮食计划；据老人营养状况，可给予额外的营养支持。5、根据老人喜好和身体状况，选择不同的餐具。7、负责老人食品保管与发放。做到无差错，无变质，无过期。8、协助康复组完成健康教育，如糖尿病、高血压、高血脂饮食计划宣教等。9、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，查对床号、姓名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。10、发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。11、对禁食病人，应在饮食和病人动态一栏表中设有醒目标志，并告诉病人禁食的重要性和时限。12、因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。60分一项不符扣5分排泄组考核标准及记录（85分合格）项目要求（每两周检查一次）分值评分标准患者准备1、着装清洁、无污渍、无异味。2、是否有便秘、腹泻、尿失禁、肠梗阻未及时发现。3、不能自理者协助完成排便，尊重老人人格，保护老人隐私。4、上松紧带（尼龙搭扣）的裤子、后开的裙子、腹股沟处可拉开的裤子。5、动不便者：定期给予皮肤护理、康教育及生活自理能力训练。6、为肛周皮肤病者涂抹药膏；为人工肛门者做好造口护理；留置尿管者做好尿管护理。7、定期为失禁、半失禁老人做好健康教育，及康复训练。40分一项不符扣3分物品环境1、调整好如厕环境⑴清洁、通风、消臭。⑵注意保暖。2、准备好排泄用具：便器、手纸等应放在取用方便的地方；中单、尿布湿及时添加并保持清洁。3、老年人因夜间排尿次数增多，要注意室内光线和床旁扶手。4、如从居室到厕所移动有困难者，应考虑在床边使用移动便器。5、如使用轮椅，应有工作人员在旁指导、协助。30分一项不符扣3分问题处理1、及时了解老年人生理心理变化，有变化时及时处置。2、为肛周皮肤病者涂抹药膏，安排老人集中宣教。3、相关知识，讨论查找原因，找出对策。4、根据老人实际情况使用尿布湿并及时反馈。30分一项不符扣5分康复组考核标准及记录（85分合格）项目要求（每两周检查一次）分值评分标准安全管理1、康复活动场所无危险品，每日检查，有记录。2、门窗、电源、康复用具、设备仪器每班交接并有记录。3、按照医嘱要求或病区需求开展各项治疗活动，并组织、引导老人参加。4、工娱疗期间在岗在位，加强巡视，掌握病人的动态，防范各种意外事件发生，做好记录。5、每次参与后的效果评价。6、病情出现变化，并说明情况，做好书面交接登记。7、每日多与病人沟通，做好病人的心理护理和健康宣教,无患者投诉。8、疗结束及时收回娱疗用具，并清点数目，登记。9、握精神科应急流程及预案，安全管理制度。50分一项不符扣3分开展活动1、每周提前做好计划安排。每天有康复活动。2、参与娱疗的患者确保衣着整洁、冷暖适宜。3、有工娱疗（健康教育）计划及活动记录

。4、督促与训练住院患者生活自理能力，促进恢复社会功能

。5、定期组织住院患者开展适宜的娱疗活动如唱歌、体操、棋类球类等

。6、每周召开患者座谈会，征求患者意见，不断改进工作，有记录

。7、建立工娱疗活动用品登记本，妥善登记保管。8、娱疗活动时间要有专人组织。9、娱疗的时间、强度均符合医嘱要求。10、娱疗的强度要符合病情。11、娱疗期间密切观察患者的病情变化。12、各种娱疗项目及时、资料齐全。30分一项不符扣3分效果评价1、记录参加活动的病人数，康复参与率。2、建立老人康复档案，详细记录老人爱好、特长及参与的活动及效果。3、根据康复效果，不断更新康复内容。提高老人的参与率。20分一项不符扣5分跌倒组考核标准及记录（≥90分合格）项目要求（每两周检查一次）分值评分标准评估所有老人根据入院跌倒风险评估量表详细评估。10分不符合-10分病人安全管理1、根据病情分好颜色，病人一览表、腕带、床头悬挂“防跌倒、坠床”警示标识。意识不清并躁动不安以及虚弱、步态不稳的患者下床活动时需有专人陪护。3、极度躁动的患者，遵医嘱约束按时巡视并做好记录。4、服用相关风险药物应做好防跌倒知识宣教。生活不能自理的患者，协助其生活护理，加强肌力训练。6、指导患者/家属/陪伴人员使用呼叫铃，患者一旦出现不适，立即告诉医护人员，给予必要的处理措施。患者使用轮椅时要系安全带。使用平车要上床栏及系安全带。严格执行巡视制度。25分未标识、无陪护各—2分未根病情约束—2分未落实告知制度—2分无告知—3分无观察—2分未执行—3分未指导、无处理措施各—2分未系安全带未上床栏各—2分环境安全管理1、病区物品固定放置，行人通道畅通，没有障碍物。2、病房、浴室、走廊、楼梯有扶手、照明设施。拖地时要放置防滑标志。4患者需要的物品放置妥当，便于患者使用。5为患者准备合脚及防滑鞋。15分物品放置乱放—2分无扶手—2分无防滑标志—2分不合符要求—2分照明设施不足—2分患者跌倒应急预案1、护理人员熟知跌倒应急预案及处理流程。2、当患者不慎坠床/跌倒时，立即赶到病人身边，同时报告医生。3、检查患者跌伤情况，判断患者的神志、受伤部位、伤情程度、全身状况等，初步判断跌伤的原因，并给予相应的应急处置。4、根据跌伤的部位和伤情采取相应的搬运患者的方法，将患者抬至病床。5、协助医生对患者进行检查，为医生提供信息，按医嘱进行正确处理。6、加强巡视，及时观察采取措施后的效果及病情变化。20分不全面—2分，不熟悉—5分未及时到病人身边—5分一项未检查—1分检查漏项—2分处理不当—5分未及时执行医嘱—8分汇报制度1、有跌倒/坠床报告制度，护理人员知晓报告方法。2、上报不良事件。3、协助医生通知患者家属。15分不全面—2分，不知晓—5分未上报—3分未通知家属—2分记录准确、及时书写护理记录，认真交班。5分未记录—3、分未交班—2分防范措施向患者了解当时跌倒的情景，帮助患者分析跌倒的原因，做好宣教指导，提高患者的自我防护意识，有针对性地落实防范措施，尽可能避免再次跌伤。10分未宣教无防范措施各—5分防范措施不到位—3分压力性损伤组考核标准及记录（95分合格）项目要求（每两周检查一次）分值评分标准评估所有老人根据入院压力性损伤风险评估量表详细评估。10分未评估扣5分、评估不符扣3分、无标识每人次扣0.5分上报会诊对外院带入或院内发生的压力性损伤，正确评估压力性损伤情况，并护理记录单和护理交班记录中详细记录，同时告知主管医生记录。填写“病人压力伤报表”，对难处理、难免性压力性损伤等应及时请会诊，并在24小时内上报伤口造口护理小组检查20分一项不符合要求扣1分、未记录扣3分、未及时请会诊扣3分、未及时上报、漏报各扣3分登记有高危压力性损伤、压力伤登记本，并及时登记。10分无登记本扣10分未及时登记或漏登记每人次1分措施落实对有压力性损伤风险的患者，护理人员填写《高危压力性损伤上报表》，24小时内上报，做好交接班。2、制定护理计划，落实护理措施，按照护理程序执行。3、患者卧位正确，床单位符合要求。4、正确使用防护用具及新型敷料，皮肤护理措施得当，患者皮肤清洁干燥。5、有营养支持的措施及指导。6、外院带入的压力性损伤应有患者及家属确认签名，并有护士长审核签名，7、人入院后定期或随时进行皮肤评估，如norton得分≤10分时，修定防压力性损伤护理计划，按评估要求评估，有连续性，直至正常。8、区压力性损伤护理小组联络员、护士长定期检查，检查护理措施是否到位，加以指导。护士长周有检查，月有总结、季度有追溯。9、疑难病例及时请护理小组会诊。10、开病区（包括出院、转科、死亡）时，由病区护士长或专管人记录压力性损伤的转归情况，上报护理部。11、写压力伤上报表后，住院期间压力性损伤患者出现新发压力性损伤，重新填写压力伤上报表，24小时内通知护理部。12、对于科内压力性损伤及时分析、讨论。50分未填写“高危压力性损伤上报表”扣3分、填写一项不符合要求扣0.5分护理措施落实不到位5分卧位不正确、病床单位不符合要求扣5分防护用具使用不正确，患者皮肤肮脏、潮湿。—5分无家属或护士长无签名扣2分未及时上报或漏报每人次扣1分未交班扣2分未记录或记录不符合要求扣1分未及时动态评估或填写一项不符合要求扣1分一项不符合要求扣1分未及时请会诊扣1分未及时交接材料、整理材料、材料不全各扣2分一项不符合要求各扣1分无讨论扣3分、讨不符合要求扣1分考核1、护士知晓压力性损伤有关制度及评估上报流程、护理流程。护理员及家属知晓压力性损伤预防措施。2、长考核及检查符合要求。3、类报表上报及时。10分责任护士不知晓每人次扣1分，知晓不全每人次扣0.5分；患者或家属不知晓每人次扣1分伤口造口小组工作一项不符合要求扣1分护士长管理一项不符合要求扣1分一项未及时上报或漏报各扣0.5分噎食防控组考核标准及记录（85分合格）项目要求（每两周检查一次）分值评分标准评估与宣教1、评估住院患者的基本情况：年龄、意识、状态、自理能力、吞咽能力、田饮水试验。2、了解患者的病理状况：病情、用药、既往病史、目前疾病状况等。3、评估环境因素：安静、吵闹、灯光灰暗、病房餐桌座椅是否搭配、患者衣着大小。20分一项不符扣2分病人安全管理1、贴“防噎食、呛咳”警示标识。2、识不清并躁动不安以及虚弱的患者饮食是需喂食或留置鼻胃管。3、极度虚弱的患者遵医嘱按时给患者服药，告知患者服药后的注意事项，密切观察用药反应及患者状况。4、吞咽能力缺陷的患者，协助其进食，以保障营养，同时遵医嘱予咀嚼肌及吞咽能力训练。5、指导患者/家属/陪伴人员掌握出现噎食的表现和呼叫方式。患者一旦出现不适，立即告诉医护人员，给予必要的处理措施。6、使用义齿时，定期检查异常完好度，防止脱落坠入气道。每日睡前取下侵泡消毒。30分一项不符扣5分患者噎食应急预案1、护理人员掌握噎食应急预案及处理流程。2、当患者不慎噎食、呛咳时，立即处置病人，同时报告医生。4、抢救结束后分析噎食的原因及时总结。5、留取扣除物及食堂饭菜标本。6、密切观察病情，详细书写护理记录及交接班。7、上报护理部正确及时书写不良事件报告。30一项不符扣4分防范措施1、噎食风险评估表，对病人病情进行动态评估。

2、据评估结果采取积极的防范措施，落实护理常规和

3、食专座，标识醒目。指导、

4、重点病人有警示标识并详细交接班。

5、外来食品管理，告知病人家属相关知识，

6、急救知识有培训、有记录、人人掌握。熟练操作20一项不符扣3分口腔组考核标准及记录（85分合格）项目要求（每两周检查一次）分值评分标准评估与宣教1、评估住院患者的基本情况：年龄、意识、状态、自理能力、吞咽能力、牙齿残缺情况、有无义齿及义齿的固定方式。2、了解患者的病情状况：有无口腔疾患、牙龈出血、是否有噎食史。3、向患者及其家属说明定期带患者去专科医院检查口腔及义齿校正。20分一项不符扣2分病人安全管理1、贴“防噎食、呛咳”警示标识。2、意识不清并躁动不安以及虚弱的患者饮食是需喂食或留置鼻胃管，并遵医嘱做好口腔护理。3、牙齿残缺无义齿者遵医嘱予以流质半流质饮食，以保障营养。4、吞咽能力缺陷的患者，协助其进食，同时遵医嘱予咀嚼肌及吞咽能力训练。5、督促饭前洗手饭后漱口并指导患者正确的刷牙、漱口方式。6、使用义齿时，定期检查异常完好度，防止脱落坠入气道。每日睡前取下侵泡消毒。30分一项不符扣5分患者急预案1、护理人员掌握烫伤、噎食应急预案及处理流程。2、当患者不慎烫伤时时，立即处置病人，同时报告医