正常分娩临床实践指南(妇产科)

正常分娩临床实践指南要点解读2021/3/29星期一1一•起草背景二•主要内容三•相关说明解读内容——2021/3/29星期一2政策循证适用对象目标起草背景——

生育政策带来的变化

分娩理念改变：开始思考如何生得健康

选择更趋理性：为了再生一个，不再盲从助产士专业边缘化后带来的执业与实践的困惑

什么应该？什么能够？什么可以？什么不可以？——

迫切需要理清2021/3/29星期一3政策循证适用对象目标起草背景——

来自不同收入等级国家的循证研究证明：

受过良好教育、训练有素、积极实践并正规注册的助

产士与其他医务人员有效合作，可以迅速、持久降低

母婴死亡率、提高正常分娩率和产妇生活质量

……迫切需要整合相关信息，明确一些问题，规范核心技术，然后训练2021/3/29星期一4政策循证适用对象目标起草背景——

旨在规范助产人员在正常分娩临床实践中助产技术的应用2021/3/29星期一5政策循证适用对象目标起草背景——

助产相关人员（助产士、医生、产科护士及其他服务于孕产妇及胎婴儿的人员）2021/3/29星期一6主要内容——

内容

涵盖了正常分娩从临产、分娩期到分娩后2小时的助产临床照护

术语

正常分娩：是指在妊娠满37周至不满42足周（259～

293日）期间，分娩自然发动，产程正常进展，整个

分娩过程处于低危状态，胎儿以头位自然娩出。2021/3/29星期一7主要内容——框架

第一部分

分娩期照护

一、第一产程

二、第二产程

三、第三产程

第二部分分娩后2小时照护

一、产妇照护

二、新生儿照护第三部分

附件

正常产接产技术操作参考文献专家团队

以“评估－照护”为基本框架

强调“评估”是观察的起点、重点、重眼点，也是照护的依据

没有评估，就没有高质量的照护……

没有充分的评估，就没有合理措施……2021/3/29星期一8第一部分

分娩期照护

分娩期

从临产到分娩结束，是整个生育过程中最关键的时期

本《指南》强调

正确的分娩理念

相信孕妇和胎儿的内在智慧和天赋本能

相信信心是产妇自然分娩的力量源泉

高水平、高质量、有效的人性化助产照护

明确产程中对母儿情况的观察、评估，减少医疗干预，加

强人文关怀，远比以时间为定义更重要。

相关说明

关于“速度和时限”规定，“不颠覆、不盲从、不刻意

创新”2021/3/29星期一9第一产程第二产程第三产程

第一部分

分娩期照护

（一）评估

1.快速评估必须在接诊第一时间完成

生命体征；胎心；宫缩；胎位；阴道流血

2.基本情况评估怎么评估？（1）一般情况评估（2）此次分娩史（3）检查（病历）记录（4）既往妊娠史（5）妊娠状况

3.专科情况评估

宫缩、胎心、产程进展、疼痛、心理社会支持本《指南》认为：

产程中对母儿情况的观察和评估，远比以时间定义更为重要。信息采集：问诊观察：临床表现（症状和体征）分析：临床思维——信息所承载的内容与母婴状况的关系2021/3/29星期一10第一产程第二产程第三产程第一部分分娩期照护

专科情况评估之具体要求

（1）胎心：正常胎心率110～160次/分。

1)听诊：潜伏期60分钟听诊1次，活跃期30分钟听诊1

次。在宫缩后听诊胎心并计数1分钟，早期发现胎心晚

期减速。

2）胎儿电子监护：能连续评估胎心率变化及其与宫缩

和胎动的关系，但不主张在产程中持续监护。

（2）宫缩

1）观察：观察宫缩时孕产妇的面部表情、呼吸、呻吟

、紧张、屏气用力等。

2）腹部触诊：了解宫缩持续时间、间隔时间和强度。

3）胎儿电子监护：了解胎儿宫内储备能力。2021/3/29星期一11第一产程第二产程第三产程第一部分分娩期照护

专科情况评估之具体要求（3）产程进展

1）观察：会阴膨隆、阴道血性分泌物、流血或流液的量及性状。

2）阴道检查：宫颈管长度、软硬度，宫口位置、容受度、扩张程

度以及宫颈是否水肿等，胎头下降程度及胎方位，胎头与骨盆适应

度，是否存在脐带先露或脱垂，胎膜完整性。（4）疼痛

1）观察：面部表情及其他应对行为。

2）测量：疼痛程度，选用合适测评工具，如：数字评分法、文字

描述评定法、面部表情疼痛评定法等。（5）心理社会支持

1）沟通与观察：与孕产妇交流，观察有无焦虑不安、恐惧等

2）测量：应用心理评估工具，如状态－特质焦虑量表等2021/3/29星期一12指标分数0123宫口开大（CM）01-23-45-6宫颈管消退（%）（未消退为2-3CM）0-3040-5060-7080-100先露位置（坐骨棘水平=0）-3-2-1-0+1-+2宫颈硬度硬中软宫口位置后中前第一产程第二产程第三产程Bishope评分Bishope

宫颈成熟度评分法Bishope

提出用宫颈成熟度评分法估计引产效果：≤3分，均失败；4-6分，50%成功；7-9分，80%成功；＞9分，均成功。（满分13分）——《妇产科学》（第7、8版）2021/3/29星期一13第一产程第二产程第三产程

疼痛评估——

疼痛：

是伴随着现存的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不快的感觉

和情绪上的感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应——

国际疼痛研究协会（IASP），1979

2002年第十届世界疼痛大会将疼痛列为“第五生命体征”分娩痛

是妇女分娩过程中所产生的一种复杂的生理、心理活动。有一定

的物质基础，也有强烈的感情色彩。

分娩痛对于分娩过程的意义：问题与使命2021/3/29星期一14第一产程第二产程第三产程疼痛评估——2021/3/29星期一15第一产程第二产程第三产程

疼痛——

Mc

GIll疼痛调查表

疼痛分级指数

分娩痛与其他类型

疼痛的评分比较由11个感觉类和4个情感类对疼痛的描述词吉行表达

剧烈的、绞痛的、使人痛苦的、抽搐的、刺痛的、辛辣的、一阵阵爆发、紧绷的、沉重的、令人厌倦的、精疲力竭的……

疼痛程度的等级标定：

初产：35；经产：30；骨折：20；癌症：27；神经损伤/截肢：352021/3/29星期一16第一产程第二产程第三产程

第一部分

分娩期照护

（二）照护

1.一般照护

（1）生命体征监测：每4小时监测一次。

（2）饮食指导：不限制饮食，鼓励适量摄入易消化食物。

（3）卫生指导：保持会阴部清洁。

（4）排尿：及时排空膀胱，每2小时提醒排尿一次。

（5）活动与休息：不限制体位，提高舒适度。包括声、光、温

暖及私密性。

（6）心理社会支持：提倡陪伴分娩，不能让产妇独处一室。

现代产房管理：

让产妇不害怕……

让新生儿不受伤害……

让大家知道产房发生的故事……2021/3/29星期一17第一产程第二产程第三产程

第一部分

分娩期照护

（二）照护

2.专科照护（1）胎心：胎心率＜110次/分或＞160次/分，指导产妇左侧卧位或变换体位

、吸氧，动态监测胎心变化，必要时寻求帮助。（2）宫缩：发现宫缩乏力或过强，分析原因并对症处理。减少环境干扰；让

产妇变换体位、休息；若出现病理缩复环，应及时通知医生处理。（3）产程进展：每4小时阴道检查1次。若母儿状态良好，可适当延长检查间

隔时间和减少检查次数。（4）疼痛：鼓励采用非药物方法减轻分娩疼痛，如陪伴、呼吸、按摩、热敷

、热水淋浴或池浴、催眠、经皮神经电刺激（TENS）、针灸等。必要时，

根据情况采用药物或麻醉镇痛。（5）体位：鼓励产妇采取自觉舒适的体位，提供必要的支持工具，如床栏、

分娩椅/凳或分娩球、软垫等。（6）胎膜：不主张产程中常规人工破膜。一旦胎膜破裂，应立即听诊胎心，

并观察羊水性状和流出量，同时记录。2021/3/29星期一18第一产程第二产程第三产程第一部分分娩期照护

又称胎儿娩出期（定义略）

对于严格限制第二产程时限，一直存在争议本《指南》仍强调产程中对母儿情况的观察和评估，远比以时间来定义更为重要。2021/3/29星期一19第一产程第二产程第三产程第一部分分娩期照护

（一）评估

1.快速评估

生命体征；胎心；宫缩；阴道流血；急危征象

2.专科情况评估（1）胎心（2）宫缩（3）产程进展（4）会阴情况（5）心理怎么评估？

观察、测量、检查、沟通

动态进行

评估的意义？为照护提供依据及时发现问题及时处理2021/3/29星期一20第一产程第二产程第三产程第一部分分娩期照护

（二）照护

1.一般照护

2.专科照护

3.接产（1）生命体征：必要时监测。（2）饮食：不限制饮食，鼓励适量摄入流

质和半流质食物或液体。（3）排尿：及时排空膀胱，必要时导尿。（4）体位与休息：不限制体位，提供支持

工具，提高产妇舒适度。在孕妇需要休息

时，保持环境安静、温暖以及私密。不主

张第二产程一直躺在产床上。（5）心理社会支持：持续陪伴，不能让产

妇独处一室。2021/3/29星期一21第一产程第二产程第三产程第一部分分娩期照护

（二）照护

1.一般照护

2.专科照护

3.接产

（1）胎心：每5分钟听诊1次，在宫缩后听诊，胎心率＜110次/分或＞160次/分，指导

产妇左侧卧位或变换体位、吸氧，动态监测胎心变化，必要时寻求帮助。

（2）宫缩：密切观察，发现宫缩乏力或过强，及时处理。

（3）产程进展：若宫口开全后2小时仍未分娩，寻找原因，对症处理。

（4）情感支持：给予鼓励性的语言，避免使用负性词汇；握住孕妇的手，让其感受到

强有力的支持和关爱。

（5）指导用力：宫缩时允许孕妇向下用力（自发性）。如果自发用力30分钟，会阴仍

未开始变薄，应做阴道检查，评估宫口是否开全；若未开全则等待，指导孕妇呼吸，

勿向下用力。当孕妇用力不当、胎头下降缓慢时，要积极寻找可能的原因，鼓励孕妇

改变体位，切不可操之过急，滥用腹压。2021/3/29星期一22第一产程第二产程第三产程第一部分分娩期照护

（二）照护

1.一般照护

2.专科照护

3.接产

（1）体位：避免仰卧膀胱截石位，鼓励选择孕妇感觉舒适的体位分娩，

（2）协助胎头娩出：

（3）进行肌肤接触，实施晚扎脐带(待脐带停止搏动或胎儿娩出后1-2分钟)

（4）防止会阴严重撕裂伤：

（5）预防产后出血：于胎儿前肩娩出后肌内注射10U缩宫素。

（6）新生儿护理详见第二部分。

（7）具体操作步骤，详见附件《正常产接生技术操作》。2021/3/29星期一23第一产程第二产程第三产程第一部分分娩期照护

又称胎盘娩出期（定义略）

新生儿娩出后，应正确处理，并进行Apgar评分

胎盘娩出后，应仔细检查是否完整

分娩结束后应检查软产道有无损伤

积极预防产后出血2021/3/29星期一24第一产程第二产程第三产程

第一部分

分娩期照护

积极处理第三产程

产后出血预防与处理指南(2014)

，中华医学会妇产科学分会产科学组，中华妇产科杂志

1.预防性使用宫缩剂

2.延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带

3.预防性子宫按摩

证据尚不充分2021/3/29星期一25第一产程第二产程第三产程第一部分分娩期照护

积极处理第三产程（仍是公认的措施WHO、ACOG等均推荐）

预防性使用缩宫素，通过稀释后静脉注射或肌肉注射

（10U）仍是最有效且副作用最小的措施（一线用药）

缩宫素联合麦角新碱或者缩宫素联合米索前列醇，似

乎并不优于单用缩宫素

缩宫素联合卡前列腺素氨丁三醇（欣母沛），机制互

补、互相促进大量的循证医学证据表明，积极处理第三产程是预防产后出血的重要措施，能够明显降低产后出血的发生率。因此，各指南均推荐常规积极处理第三产程。Guidelines

for

oxytocin

administration

after

birth.AWHONN

Practice

Brief

Number

2.

J

ObstetGynecolNeonatal

Nurs

2015;44:161–3.

(Level

III)；EvensenA,

Anderson

JM,

Fontaine

P.

Postpartum

hemorrhage:

prevention

and

treatment.Am

FamPhysician

2017;95:442–9.

(Level

III)；World

Health

Organization.

WHO

recommendations

for

the

prevention

and

treatment

of

postpartumhaemorrhage.

Geneva:

WHO;

2012.

(Level

III)2021/3/29星期一26第一产程第二产程第三产程第一部分分娩期照护

缩宫素联合卡前列腺素氨丁三醇（欣母沛）

机制互补

缩宫缩：起效快、半衰期短、受体饱和、体部强、下段弱

欣母沛：Ca++载体、抑制腺苷酸环化酶、刺激缝隙连接形成放诱

发平滑肌协调收缩，作用时间2小时，5-10小时排出80%，24小时

全排出，增强子宫对缩宫素的敏感性

互相促进

宫体注射、立即起效、急救必备

三重机制、有效率95%、高危预防

持续2小时、兼顾产后

推荐应用！

预防时机：胎盘娩出前深部肌肉注射、禁止静脉注射

储存：2-8℃宫体、宫颈注射三角肌注射

肌注射

臀大肌注射2021/3/29星期一27Cochrane荟萃分析，胎盘娩出之前进行处理，相对胎0200100300400出前胎盘娩胎盘娩出时产后4-6h整理156例产后出血产妇临床资料，比较胎盘娩出前、胎盘娩出时、产后30分钟、30分钏－1小时、1－2小时、2－4小时、4－6小时、6－24小时8个时段的出血量。*

与其他时段相比，P<0.05产中、产后不同时段平均出血量/ml*-70%-50%-60%-20%-30%-40%

0%-10%1

2胎盘娩出前应用宫缩剂的益处产后出血，

下降66%输血，下降

65%盘娩出之后处理，对产后出血带来的结局的变化。*

与对照组相比，RR<1胎盘娩出时产后0.5~6小时胎盘剥离面是主要出血点，胎盘娩出时出血量最多2

胎盘娩出前进行处理，可降低产后出血66%

31、图片来源：

Michael

McMaster。2、颜建英等；产后出血不同时段出血量的危险因素分析；实用妇产科杂志2012,28（3）201—043、Begley

CM,

Gyte

GML,

Devane

D,

McGuire

W,

Weeks

A.

Active

versus

expectantmanagement

for

women

in

the

third

stage

of

labour.cochrane

Database

of

Systematic

Reviews

2015,

Issue

3.

Art.*314.06ml

*产后出血的预防及处理——后出血预防时机：

胎盘娩出前2021/3/29星期一28第一产程第二产程第三产程第一部分分娩期照护

（一）评估

1.快速评估生命体征；阴道流血；宫缩；心理和情

感状态；急危征象。

2.专科情况评估

（1）宫缩：触诊子宫收缩强度

（2）阴道出血：正确评估出血量、速度及有无凝血块

（3）计时：第三产程从新生儿娩出开始计算

（4）胎盘剥离征象

1）宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上

2）阴道口外露的一段脐带自行延长，在产妇耻骨联合上方

轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩

3）阴道少量流血2021/3/29星期一29第一产程第二产程第三产程第一部分分娩期照护

（二）照护

1.协助胎盘娩出

控制下牵拉脐带，若发现胎膜部分断裂，用血管钳夹住断裂上端的胎膜，

再继续向原方向旋转，直至胎膜完全排出,检查胎盘胎膜完整性。胎儿娩

出30分钟后胎盘尚未娩出或阴道出血＞250ml时，应行人工剥离胎盘。

2.促进子宫收缩

胎盘胎膜排出后，按摩子宫以促进子宫收缩，减少产后出血。当出血量大

于250ml，按《产后出血预防与处理指南》处理。

3.观察子宫收缩及阴道流血

子宫收缩：胎盘娩出后，子宫迅速收缩，宫底下降至脐平，经短暂间歇后

，子宫再次收缩成球形，宫底上升。

阴道流血量：注意流血的时间、颜色和有无血凝块。常用的评估出血量方

法有称重法、容积法、面积法和休克指数法。

4.检查软产道

检查有无会阴阴道裂伤及裂伤程度，必要时检查有无宫颈裂伤，按组织解

剖关系进行缝合修复。2021/3/29星期一30产妇照护程新生儿照护第二部分分娩后2小时照护

（一）评估

1.快速评估生命体征；阴道流血；宫缩；急危征象

2.专科情况评估子宫收缩；阴道出血；膀胱充盈度2021/3/29星期一31产妇照护程新生儿照护第二部分分娩后2小时照护

（二）照护

1.一般照护

（1）生命体征监测：每15分钟测量呼吸、脉搏、血压一次，注

意保暖，维持体温

（2）饮食指导：给予清淡、易消化食物

（3）清洁与休息：保持清洁，提高产妇舒适度，调暗产房灯光

，尽量让产妇休息

（4）心理社会支持：持续陪伴，不能让产妇和新生儿独处一室

2.专科照护

（1）观察子宫收缩和阴道流血

（2）观察有无会阴及阴道血肿

（3）防止尿潴留：及时排空膀胱，必要时导尿

（4）母乳喂养：持续母婴皮肤接触，完成第一次母乳喂养

（5）关注产妇情绪2021/3/29星期一32产妇照护程新生儿照护

第二部分

分娩后2小时照护

（一）评估1.快速评估胎龄、羊水、哭声或呼吸、肌张力。2.专科情况评估

（1）Ａpgar评分。

（2）体格检查

1）外观：是否足月；有无畸形。

2）测量身长、体重。2021/3/29星期一33产妇照护程新生儿照护第二部分分娩后2小时照护

（二）照护

1.一般照护

（1）擦干：快速、全面擦干新生儿全身，给予刺激，不主张处理胎

脂和出生24小时之内沐浴

（2）保暖：在母婴接触过程中应注意保暖，以温暖的大毛巾覆盖新

生儿身体并戴上帽子

（3）信息确认与记录：与产妇共同确认新生儿性别及是否存在外观

畸形，佩戴手、脚双腕带，建立新生儿病历及其他信息登记

（4）观察生命体征：每15分钟评估一次

2.专科照护

（1）母婴肌肤接触：出生2小时内，尽量保持母婴肌肤接触，接触期

间推迟任何常规性操作，如测量体重和身长、常规查体等

（2）关注新生儿寻乳行为，协助开始完成第一次母乳喂养2021/3/29星期一34接产准备接产操作操作后处理第三部分正常产接产

1.环境

调节并保持产房温度在25～28℃，确保分娩室内无空气流动

2.物品产包、带有秒针的时钟

3.复苏区域

辐射台提前预热，调节温度至32～34℃；检查复苏气囊、面罩、

吸引及吸氧装置，处于功能状态。气囊和面罩应放在距分娩床2米之

内的距离。复苏区域和复苏气囊等设备与产床1:1配备，多胎分娩按

多胎数目准备复苏区和人员

4.人员

（1）助产人员：保证每例分娩均由熟练的助产人员完成

（2）产妇：鼓励产妇选择自己感觉舒适的体位不主张过早上产床

5.上产床时间

6.清洁会阴部

7.消毒会阴部

8.铺无菌巾2021/3/29星期一35接产准备接产操作操作后处理第三部分正常产接产

（二）接产

1.铺产台打开产包，穿手术衣，戴手套，按照方便使用的顺序摆放断脐的器械2.胎儿娩出

胎头双顶径娩出后，额、鼻、口、颏顺次娩出。不要急于娩肩，

等待胎头复位和外旋转，在下次宫缩时，协助娩出前肩或后肩，

顺势娩出胎儿，注射缩宫素（由助手完成）3.皮肤接触

立即将新生儿置于母亲腹部，彻底擦干新生儿全身（5秒内启动，

30秒内完成）移去湿毛巾，盖上预热毛巾，戴上小帽，行母婴肌

肤接触待脐动脉搏动消失后，换手套，结扎脐带（避免二次断脐4.断脐）5.胎盘娩出协助胎盘娩出6.检查7.处理包括胎盘、胎膜、脐带及软产道若有产道裂伤，按解剖层次恢复。2021/3/29星期一36接产准备接产操作操作后处理第三部分正常产接产6.检查包括胎盘、胎膜、脐带及软产道

（1）检查胎盘：①完整性:从子体面看血管，判断有无附胎盘；

从母体面看各胎盘小叶，是否缺少、毛糙，②有无梗死、钙化。

③大小:测量胎盘长度、宽度、厚度。

（2）检查胎膜：①完整性：是否能完整覆盖胎盘。②破口：离

胎盘边缘的距离。③性状：有无黄染、增厚。

（3）检查脐带：①状态：有无扭转、真结、血管断裂等。②测

量脐带长度，以cm为单位记录。③血管数量：两条脐动脉，一条

脐静脉。

（4）检查软产道：查看阴道及会阴部有无裂伤，判断裂伤程度

。必要时，查看宫颈。2021/3/29星期一37接产准备接产操作操作后处理第三部分正常产接产1.用物按医院感染控制要求进行分类处理2.洗手，记录3.指导产妇完成第一次母乳喂养，做好健康教育2021/3/29星期一38参考文献1谢幸,苟文丽.妇产科学.第8版.北京：人民卫生出版社.2013.32.中华医学会围产医学分会，中华护理学会妇产科专业委员会，中国疾病预防控制中心妇幼保健中心.新生儿早期基本保健技术的临床实施建议.中华围产医学3.曹泽毅.中华妇产科学.第3版.北京：人民卫生出版社，2014.2.4.John

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WHO/UNFPA/UNICEF:Pregnancy,