肾病综合征治疗进展

肾病综合征治疗进展2021/3/29星期一1治疗进展药物方案选择重视病理类型及组织学变化；新型免疫抑制剂问世，治疗方案更为合理化；难治性NS治疗的不断探索；某些PNS和SNS的治疗原则的形成及完善；抗凝、降脂治疗应用范围日益扩大；更加合理地应用利尿剂；血液净化疗法的介入。2021/3/29星期一2免疫抑制剂治疗2021/3/29星期一3微小病变性肾病

（MCGP）2021/3/29星期一4规范治疗2021/3/29星期一5儿童药物

prednisone（pred）剂量

60mg/m2d反应

4～6周大于90%尿PRO消失［浸渍法尿PRO（-）×3天］；Salb、Slipid尚未恢复正常

缓解后；反应4W内减量

隔日给药；逐渐减少日量40mg/m2d（80mg/m2.qod）疗程

足量4～6周减量持续6周总疗程10～12周减少复发2021/3/29星期一6成人药物

pred剂量

1mg/kg.d，<80mg/d疗程

15W

例：89例

8W缓解60%，16W缓解76%，研究结束缓解81%；

58例（65%）有效，24%未复发，55%复发1次或不常发，21%常发

4例NS，2例并ARF，36例并用CTX，5年后66%缓解2021/3/29星期一7转归

初治获效后：

≥25%长期缓解

25%～30%不常发（1年不超过1次）

其余屡发、激素依赖、激素抵抗

2021/3/29星期一8复发的诱因及机制诱因

突然停药；完全缓解后立即快速减药机制

肾上腺皮质功能不全；抑制垂体肾上腺轴2021/3/29星期一9屡发或激素依赖NS的治疗（1）—CTX剂量和疗程

2mg/kg.d×8～12W疗效

75%无PRO尿2年激素相关问题

激素诱导

激素与CTX一致性反应复发12W复发率低2021/3/29星期一10屡发或激素依赖NS的治疗

（2）—瘤可宁剂量和疗程

0.1～0.2mg/kg.d×8W优点

产生较CTX更稳定的缓解，对CTX抵抗患儿有效缺点

患儿恶性肿瘤高发病率与之相关，尤其对白血病发病具较高危险性

具有与CTX相同的毒副反应，诸如感染、性腺功能减低、出血性膀胱炎、骨髓抑制和“诱变”等

2021/3/29星期一11

屡发或激素依赖NS的治疗

（3）—左旋咪唑

作用

抗（驱）蠕虫药；刺激免疫作用剂量

2.5mg/kg；1/隔日或3/W；临床研究（儿童）亦可降低复发率（用药24M，复发自5.2/y降至0.7/y）；

61例经CC诱导缓解后给予左旋咪唑或安慰剂3～4个月；14/31例经左旋咪唑治疗，停用CC仍维持缓解；4/30例经安慰剂治疗，停用CC后仍维持缓解。2021/3/29星期一12激素抵抗（SR）MCGP的治疗2021/3/29星期一13排除非MCGP的NS（5%SR）

儿童肾活检的指征Pred规范治疗28d无反应发病<1y;>6y临床出现高血压、尿RBC管型、低补体血症等2021/3/29星期一14“SR”MCGP的原因未按照或未完全按照医嘱服药对CC毒、副反应极度敏感，正规剂量已超出耐受剂量隔日疗法难以达到诱导缓解的剂量高度水肿患者，口服难以吸收，静脉给予MP使5/8SR患儿获得缓解2021/3/29星期一15CsA疗法剂量

5mg/kg.d，分两次口服疗效

>90%患儿获得部分或完全缓解；

停药后罕见持续缓解者2021/3/29星期一16CsA治疗SRMCGP范例1法国儿科肾病协会的研究方案

第一个月CsA150～200mg/m2.dpred30mg/m2.d

第二～六个月CsA仍旧

pred30mg/m2.qod疗效

48%完全缓解；某些在第一个月内缓解；某些未成年者在以后的复发中自SR转变为SS。2021/3/29星期一17CsA治疗SRMCGP范例2Ponticelli的研究

例数

45例接受CsA治疗疗效

35/45自开始治疗始2M内完全或部分缓解复发

停药后全部复发2021/3/29星期一18CsA治疗SRMCGP范例39项研究的摘要

CsA可使20%患儿获得缓解，其中许多停药后复发与CTX在长期缓解率中的比

CTX：63%CsA：25%2021/3/29星期一19预防CsA停药复发

疗程6M轮流、交替给药逐渐减量曾有1例用药>1y缓解仍维持长期治疗无明显肾毒性20M的治疗，经重复肾活检未见明显肾毒性征象2021/3/29星期一20治疗进展

防治复发及激素依赖不常发（infrequentrelapses，IRs）<2/6M;<3/1Y屡发（frequentrelapses，FRs）>2/6M;>3/1Y激素依赖（steroid－dependent，SD)复发出现于隔日疗法或停药１个月内2021/3/29星期一21预示儿童NS第一年的复发（Pediatrics2000，Mar）(1)目的探索初发表现中能预示诊断后第一年复发的因素入选条件

1997Mar前就诊，随访≥1y入选例数

56例［70-14例（资料不全）］一般情况

男38例(67.9%);女18例(32.1%)；

男:女为1.8：1

白76.9%；黑8.9%；拉丁美洲7.1%；

其他7.1%

平均年龄3.25岁（1.5～13岁）2021/3/29星期一22预示儿童NS第一年的复发（Pediatrics2000，Mar）(2)复发情况

IR23例（41.1%）；

FR9例（16.1%）；

SD24例（42.9%）缓解开始

Pred60mg/m2.d治疗缓解开始中位数为10d（2-60d）血尿

阳性26例（46.4%）；阴性30（53.6%）2021/3/29星期一23预示儿童NS第一年的复发（Pediatrics2000，Mar）(3)结果

基于无、有血尿的分层分析发现：如果缓解出现在治疗第一周，且无血尿，可能为IR。

敏感性67%；特异性89%；阳性预测值94%结论

评价了初发所有的表现，对CC治疗首次反应的快速出现，伴有血尿可能预示未来的复发，但需进一步证明。2021/3/29星期一24儿童NS复发激素治疗（1）概念

70%儿童NS复发1次

大多数儿童NS对激素敏感

未治的儿童NS主要死于感染

激素治疗使死亡率降低3%

感染仍是死亡的主要原因2021/3/29星期一25儿童NS复发激素治疗（2）目的

确定不同激素治疗方案在预防儿童

SSNS复发的优、缺点调查方法

发表和未发表随机、对照激素治疗方案（来源：CochraneControlledTrialsRegister；Medline；Embase；reference；abstact)2021/3/29星期一26儿童NS复发激素治疗（3）选择标准

用于3M～18y患儿

初治或复治SSNS

比较不同疗程、总量或其他剂量

方式的激素应用

有≥6M的治疗结果2021/3/29星期一27儿童NS复发激素治疗（4）资料收集和分析

由两位研究者各自独立复习所有符合条件的“研究”，分析“研究”的质量，并摘要有关资料

主要要求得到6M和12～24月复发或未复发患儿的例数；

其次要求得到屡发患儿的例数及药物的毒副反应2021/3/29星期一28儿童NS复发激素治疗（5）资料收集和分析

在检验“异质性”后，以随机作用模式作为评估摘要作用的标准（相对危险性RR；危险性差异

RD）。

另外，应用Meta-回归分析以揭露研究间（两者）由于复发基线危险、研究质量和所用干预类型不同导致的潜在差异2021/3/29星期一29儿童NS复发激素治疗（6）主要结果

12种方案入选

5种方案进行Meta-回归分析，比较初治中

pred应用2M或≥3M的不同

较长的治疗时间可显著降低12～24M内复发的危险性；未增加毒、副反应

2021/3/29星期一30儿童NS复发激素治疗（7）主要结果

治疗持续时间与复发危险性之间呈线性负相关

屡发患儿例数和平均复发率（例／y）也显著下降，未增加严重毒副反应

Deflazacort在维持缓解方面优于pred2021/3/29星期一31儿童NS复发激素治疗（8）结论

儿童ＮＳ初治至少３Ｍ，如能维持７个月则更佳；

２Ｍ的pred初治复发率60%；

每日pred4W，继之隔日疗法6M，可降低复发1次患儿的40%；

屡发的患儿宜用deflazacort。2021/3/29星期一32防治PNS复发

初发PNS中标准和延长疗程prednisolone疗效的比较(1)前瞻、随机、有对照的研究随机将初发的PNS分为：

标准疗程组：prednisolone（PNSL）2mg/kg.d×4W

继之1.5mg/kg.qod×4W

延长疗程组：PNSL2mg/k.gd×4W，

继之1.5mg/kg.d×4W，

继之1.5mg/kg.qod×4W，

继之1.0mg/kg.qod×4W复发治疗:2mg/kgd×2W，继之1.5mg/kg.qod×4W2021/3/29星期一33防治PNS复发

初发PNS中标准和延长疗程prednisolone疗效的比较（2）

复发例数:标准组23例；延长组22例随访时间:标准组29.2M；延长组27.3M未复发间期:标准组平均134.3d，中位数96.5d延长组平均222.2d，中位数120d；停药6～12M未复发百分比:标准组分别为21.7%，8.7%；延长组40.9%，27.3%2021/3/29星期一34防治PNS复发

初发PNS中标准和延长疗程prednisolone疗效的比较（3）

上述结果未能显示统计学显著差异（样本小有关）；且延长组初治和次年发治接受PNSL平均剂量高，出现显著的激素毒副反应结论：16周延长疗程PNSL治疗初发的PNS，

可能延迟首次复发的出现，但导致显著的激素毒副反应2021/3/29星期一35防治儿童NS复发

其他免疫抑制剂应用（1）目的

系统评价SSNS屡发应用非激素药物的优缺点结果17种方案，631例患儿参与评价，

其中CTX（3方案，RR0.44，95%CI0.26～0.73），

瘤可宁（2种方案,RR0.13，95%CI0.03～0.57）与单独应用激素相比均可显著地降低6～12M月复发的危险性。2021/3/29星期一36防治儿童NS复发

其他免疫抑制剂应用（2）结果

17种方案，631例患儿参与评价，

瘤可宁与CTX相比，在降低2y内复发的危险性无显著差异（RR1.31，95%CI0.80～2.13）。

CsA与CTX（1种方案；RR1.07，95%CI0.48～2.35）和瘤可宁（1种方案；RR0.82，95%CI0.44～1.53）一样有效；但停药后难以维持。

左旋咪唑（3种方案；RR0.60，95%CI0.45～0.79）治疗期间明显优于单用激素，但难以维持。2021/3/29星期一37防治儿童NS复发

其他免疫抑制剂应用（3）结论

并用CTX、瘤可宁、CsA和左旋咪唑，与单用激素相比，均可降低SSNS复发儿复发的危险。

上述药物之间可能存在不同的“疗效”，仍需进一步比较研究。

上述药物的选择根据医师和病人的认同而决定。2021/3/29星期一38防治PNS复发

CsA+pred治疗儿童屡发SSNS(1)目的:评价CsA+pred治疗儿童SSNS屡发的疗效入选病人

11例,男7,女4；8.45±4.26岁（3.5～

15岁）；MCGP5例MSPGN4例

FSGS1例MNGN例

NS持续50.27±38.60M

（13～113M）复发5.9±3.3次（3～10次）2021/3/29星期一39防治PNS复发

CsA+pred治疗儿童屡发SSNS(2)给药方法

CsA5mg/kg.d×5M;pred30mg/m2.d×4W,30mg/m2.q.o.d×4W随访

14.9±5.99M（6～26M）结果

复发率自0.144±0.05复发M（0.08～0.238复发M）降至0.0179±0.031M（0

～0.083复发M）结论

CsA+pred对维持SSNS的缓解较常规应用激素疗程为佳，是一种较好的疗法2021/3/29星期一40防治儿童SSNS的复发

左旋咪唑的疗效(1)目的评价左旋咪唑在SSNS多次复发中的治疗作用

入选患儿1996.10～1998.1收集患儿27例；MCGP8例，

MsPGN9例，另10例为肾功能正常者PNS；复发情况屡发（>4次/y）9例；激素依赖9例；屡发+激素依赖9例给药情况左旋咪唑2～3mg/kg.d或2～3mg/kg.qod随访情况共随访6～24M（平均12.2M）

尿Rt1/M，血Rt1/3M，肾功1/6M2021/3/29星期一41防治儿童SSNS的复发

左旋咪唑的疗效(2)结果

复发率下降：

（自5.74±3.24/y至1.91±2.0/y,P<0.05)

无复发7例（26%）；

减少至原复发率1/3为9例（33.3%）

减少至原复发率1/3～1/2）4例（14.8%）；

减少，但多于原复发率的1/2为7例（26%）

口服PNSL量减少：（自0.62±0.42mg/kg.d降至0.21±0.35mg/Kgd，P<0.05）2021/3/29星期一42防治儿童SSNS的复发

左旋咪唑的疗效(3)结果

左旋咪唑疗效与NS发病的年龄、用药距发病的时间、以前复次数、复发率和以前是否用细胞毒均无关

毒副反应:白细胞减低7例次（停药1～2W复常4例，>4W复常2例；无BUN/Cr异常，无ALT/AST

异常

2021/3/29星期一43防治儿童SSNS的复发

左旋咪唑的疗效（4）结论

左旋咪唑对儿童SSNS的屡发和（或）激素依赖是安全而有效；

2/3患儿得到控制；

剂量为2～3mg/kg.d（qod）；

最常见的副反应是一过性白细胞减少。2021/3/29星期一44防治儿童NS缓解复发

MMF单独应用

21例男性

患有儿时即有的家族性NS，屡发，

且表现对激素、CTX、CsA的毒性及抵抗，

单独应用MMF维持缓解达14M。2021/3/29星期一45防治儿童SSNS的复发mizoribine的多中心研究（1）目的评价mizoribine（新型免疫抑制剂，日本）对儿童屡发性NS的疗效及安全性方法双盲、安慰剂对照、多中心的研究入选儿童2～16岁，NS屡发给药方法复发，PNSL给予，逐渐减量，在12W内停药。

并用mi