支气管哮喘临床防治技术规范

支气管哮喘临床防治技术规范重庆医科大学附属儿童医院呼吸中心刘恩梅提纲哮喘流行病学哮喘定义与病因哮喘临床特征与诊断哮喘防治哮喘–全球关注的公共卫生问题

世界上有3亿哮喘病人中国国哮喘患者3000万用于治疗哮喘病的费用已超过肺结核和艾滋病的总和全世界每年死于哮喘的病人有18万之多中国儿童哮喘患病率在1990年至2000年的10年间呈上升趋势全国儿科哮喘协作组.中华结核和呼吸杂志

2004;27(2):112-116儿童哮喘发病率（%）0.911.5000.20.40.60.811.21.41.61990年2000年增加64.84%中国儿童哮喘流行病学情况各地区儿童哮喘患病率不同全国儿科哮喘协作组.中华结核和呼吸杂志

2004;27(2):112-1162000年儿童哮喘发病率（%）0.971.872.213.340.25012345西北西南华东重庆上海拉萨中国儿童哮喘流行病学情况1994年2002年2005年2006年2007年全球哮喘防治创议(GINA方案)提纲哮喘流行病学哮喘定义与病因哮喘的临床特征与诊断哮喘防治哮喘定义由多种炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、及气道上皮细胞)和细胞组分参与的气道慢性炎症

这种气道炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性受刺激后引起气道缩窄病因尚不完全清楚多因素参与遗传因素Atopy-特应质多基因遗传,遗传度70-80%目前研究较多的是染色体5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受体基因的突变或多态性

呼吸道感染病毒感染：小儿30~42%，婴幼儿高达90%，成人3%

肺炎支原体和肺炎衣原体感染细菌感染少数

吸入性变应原：尘螨、花粉、霉菌、宠物、蟑螂

其他：包括非特异性刺激物，运动，精神因素，气候变化，食物，药物。环境因素提纲哮喘流行病学哮喘定义与病因哮喘临床特征与诊断哮喘防治哮喘是一种可变性疾病Asthmaisavariabledisease急性发作期（exacerbation)慢性持续期(persistent)临床缓解期(remission)临床分期咳嗽喘息胸闷呼吸困难呼气相延长,呼气相的哮鸣音急性发作期表现定义：

哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者-哮喘危重状态临床表现：

呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安，端坐呼吸、语言不连贯、严重紫绀、意识障碍及心肺功能不全气道严重阻塞-闭锁肺、沉默肺哮喘持续状态(statusasthmaticus)哮喘急性发作病情严重度分级气促体位讲话能力精神意识出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动哮鸣音脉博吸入

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受体激动剂PEF占正常预计值的百分数（%）PaO2PaCO2SaO2pH慢性持续期表现咳嗽胸闷喘息运动受限睡眠受影响并发症表现肺炎肺不张气胸纵膈气肿症状、体征消失,儿童肺功能恢复：FEV1或PEF80％预计值并维持四周以上。缓解期定义嗜酸性细胞计数血清IgE皮肤过敏原试验肺功能检查

1.舒张试验

2.激发试验X线检查血气分析辅助检查ß2受体激动剂雾化吸入或0.1%肾上腺素皮下注射(0.01ml/kg,最大剂量不超过0.3ml)。15分钟后，FEV1和PEF上升>=15%可判定为阳性计算公式：

用药后肺功能值—用药前肺功能值变化率=—————————————————100%

用药前肺功能值支气管舒张试验支气管激发试验吸入乙酰甲胆碱或组胺后，支气管收缩，FEV1减少>20%，为阳性，提示气道反应性增加。FEV1.0下降率(%)正常

过敏性鼻炎、慢支炎轻度哮喘中度哮喘激发剂量哮喘患者BHR的程度越严重其剂量反应曲线越左移、斜率越高PEF变异率日内最高PEF—日内最低PEFPEF变异率

=—————————————————100%

½（日内最高PEF+日内最低PEF）PEF变异率>20%有意义嗜酸性细胞计数血清IgE皮肤过敏原试验肺功能检查

1.舒张试验

2.激发试验X线检查血气分析辅助检查2006GINA：哮喘控制评估工具采用哮喘评估工具评估患者哮喘控制水平哮喘控制测试

(ACT)哮喘控制问卷

(ACQ)哮喘治疗评估问卷（ATAQ）

问题1：在过去4周中，在工作、学习或在家中，有多少时候哮喘防碍您进行日常活动？所有时间1分大多数时候2分有些时候3分很少时候4分没有5分得分问题2：在过去4周内，您有多少次呼吸困难？每天不止次1分一天1次2分每周3至6次3分每周1至2次4分完全没有5分得分问题3：在过去4周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛），您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒？每周4晚或更多1分每天2至3晚2分每周1次3分1至2次4分没有5分得分问题4:在过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗（比如沙丁胺醇）？每周3次以上1分每天1至2次2分每周2至3次3分每周1次或更少4分没有5分得分问题5：您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况？没有控制1分控制很差2分有所控制3分控制很好4分完全控制5分得分哮喘控制测试表问题1：今天你的哮喘怎样？很差0分差1分好2分很好3分得分问题2：当你在跑步、锻炼或运动史，哮喘是多大的问题？这是一个大问题0分这个问题我不喜欢1分这是一个小问题，我能应付2分没有问题3分得分问题3：你会因哮喘而咳嗽吗？会，一直都会0分会，大部分时间会1分会，有些时候会2分从来不会3分得分问题4:你会因哮喘在夜间醒来吗？会，所有时间0分会，大部分时间1分会，有些时候会2分从来不会3分得分问题5：在过去4周里您的孩子有多少天有日间哮喘症状？没有5分1-3天4分4-10天3分11-18天2分19-24天1分每天0分得分问题6：在过去4周里您的孩子有多少天因为哮喘在白天出现喘息？没有5分1-3天4分4-10天3分11-18天2分19-24天1分每天0分得分问题7：在过去4周里您的孩子有多少天因为哮喘在夜间醒来？没有5分1-3天4分4-10天3分11-18天2分19-24天1分每天0分得分儿童哮喘控制测试表支气管哮喘诊断1、反复发作性喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主哮鸣音，呼气相延长3、上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解4、除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷5、临床不典型：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性（2）证实存在可逆性气流受限：舒张试验阳性：吸入速效

2受体激动剂15minFEV1增加≥12%抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（吸入）糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加≥12%（3)最大呼气流量（PEF）每日变异率≥20%符合1-4条，或第4、5条，可以诊断哮喘2008年儿童支气管哮喘诊断与防治指南咳嗽变异性哮喘诊断标准咳嗽持续或反复发作性>4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重,以干咳为主临床无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效抗哮喘药物诊断性治疗有效(基本诊断条件)排除其他原因引起的慢性咳嗽支气管激发试验阳性和(或)PEF日内变异率≥20%个人或一二级亲属特应性疾病史.或变应原试验阳性1-4项为诊断基本条件提纲哮喘流行病学哮喘定义与病因哮喘临床特征与诊断哮喘防治2006GINA：哮喘治疗目标哮喘治疗目标——达到并维持哮喘临床控制哮喘控制部分控制未控制2006GINA：哮喘治疗模式以哮喘临床控制为目标的哮喘治疗模式2006GINA治疗以达到哮喘控制监测以维持哮喘控制评估哮喘控制水平生活质量

LifeQuality治疗原则原则：坚持长期、持续、规范、个体化发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘持续期：长期控制症状、抗炎、降低气体高反应性、避免触发因素、自我保健

短效吸入型

2受体激动剂短效口服

2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱快速缓解药物吸入型糖皮质激素长效

2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠尼多克罗米口服激素长期预防药物哮喘的药物治疗为达到哮喘控制的治疗方案控制确定并维持最低控制剂量部分控制考虑升级治疗以达到哮喘控制未控制升级治疗直至达到哮喘控制哮喘教育哮喘防治教育、环境因素控制按需使用短效β2激动剂

按需使用短效β2激动剂

首选控制治疗方案低剂量ICS低剂量ICS＋LABA中高剂量ICS＋LABA中高剂量ICS＋LABA+LTRA+口服糖皮质激素（最低剂量）LTRA低剂量ICS＋

LTRA中高剂量ICS＋LTRA中高剂量ICS＋LABA+LTRA中高剂量ICS＋LABA+LTRA中高剂量ICS+≥12岁抗JgE治疗级别12345为达到哮喘控制的治疗方案(≥5岁）哮喘教育哮喘防治教育、环境因素控制按需使用短效β2激动剂

按需使用短效β2激动剂

首选控制治疗方案低剂量ICS中高剂量ICS中高剂量ICS＋LTRA高剂量ICS+LTRA+口服糖皮质激素（最低剂量）LTRA低剂量ICS＋

LTRA中高剂量ICS＋缓释茶碱中高剂量ICS＋LABA+LTRA高剂量ICS＋LABA+口服糖皮质激素（最低剂量）治疗级别12345为达到哮喘控制的治疗方案(＜5岁）吸入激素：

丙酸倍氯米松（必可酮）丙酸氟替卡松（辅舒酮）丁地去炎松（普米克）辅舒酮+沙美特罗（舒利迭）普米克+

福美特罗（信必可）吸入剂型：

压力定量吸入气雾剂（pMDI)

干粉吸入剂溶液雾化吸入其他治疗白三烯受体拮抗剂-孟鲁斯特（顺儿宁）

2-5岁4mgqN6-14岁5mgqN>15岁10mgqN

抗过敏药物免疫调节剂－－因反复呼吸道感染诱发喘息发作者特异性免疫治疗用逐渐增加剂量的变应原提取物多过敏患者进行注射，以改善暴露于该变应原所引起的相应症状1911年，Noon和Freeman提出脱敏治疗枯草热或过敏性鼻炎1997年，脱敏治疗-治疗变态反应性疾病的疫苗，过敏原提取物被称为脱敏疫苗哮喘持续状态的处理给氧支气管扩张剂糖皮质激素抗胆碱能药物氨茶碱硫酸镁其他治疗机械通气机械通气的指征持续严重呼吸困难呼吸音减低过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限意识障碍吸入40%的氧发绀无改善

PaCO2>=65mmHg哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘控制

5岁以内儿童的哮喘管理具有一定特殊性建