静脉留置针穿刺维护及常见并发症的处理

静脉留置针穿刺维护及常见并发症的处理静脉输液技术发展史1628年，英国医生哈维发现了血液循环，认识到血液的运输作用，从而奠定了静脉输液的基础1656年，英国医生克里斯朵夫和罗伯特用羽毛管针头，把药物注入狗的静脉，为历史上首例将药物注入血流的行为1662年，德国一名叫约翰的医师，首次将药物注入人体，但由于感染病人未被救活第2页,共83页，2024年2月25日，星期天静脉输液技术发展史1832欧洲的一次瘟疫流行，有位英格兰医生托马斯试着把煮沸的盐水注入病人的血管，使药液直接进入人体静脉，参与循环来治疗疾病，这个方法效果明显，托马斯医师被认为是第一位成功地奠定了静脉输液治疗模式的医师第3页,共83页，2024年2月25日，星期天静脉输液技术发展史静脉输液技术的发展经历了近500年的波折,在20世纪逐渐形成一套完整的体系,成为最常用、最直接有效的临床治疗手段之一第4页,共83页，2024年2月25日，星期天近20-30年药物的迅速发展

药物治疗的复杂性综合疗法毒性/刺激性药物/溶液护理工作由医院向家庭护理转变

需要选择安全、可靠长期静脉输液路径

通过改进导管设计,减少导管使用的复杂性

输液工具比以前有更多的产品选择头皮钢针静脉留置针中心静脉导管PICC输液港→↓静脉输液技术发展史第5页,共83页，2024年2月25日，星期天我国输液治疗现状2009年我国医疗输液104亿瓶输液在中国更像一种长期形成的就医文化第6页,共83页，2024年2月25日，星期天我国输液治疗现状据统计1990年81%的护士在静脉输液治疗上需花全天75%的工作时间现在，超过80%的病人在住院期间，接受不同形式的静脉输液治疗，而且往往持续到治疗结束第7页,共83页，2024年2月25日，星期天护士每天最重要的工作之一静脉输液！第8页,共83页，2024年2月25日，星期天静脉输液的护理目标成功穿刺血管保护安全留置准确执行医嘱减少输液并发症第9页,共83页，2024年2月25日，星期天留置针广泛应用四十几年前欧美中国亚洲发达国家和地区二十几年前近十几年第10页,共83页，2024年2月25日，星期天静脉留置针的介绍第11页,共83页，2024年2月25日，星期天静脉留置针静脉留置针又称为静脉套管针它是由铁针芯、软的套管及塑料针座组成穿刺时将外套管和针芯一起刺入血管中、当套管送入血管后，抽出针芯，仅将柔软的外套管留血管中进行输液的一种输液工具第12页,共83页，2024年2月25日，星期天一代二代三代四代普通留置针整体型留置针留置针种类第13页,共83页，2024年2月25日，星期天静脉留置针由针头部和肝素帽两部分组成静脉留置针组成静脉留置针第14页,共83页，2024年2月25日，星期天静脉留置针组成→回血栓针芯→→vilon导管→延长管←肝素帽→←外套管→关闭夹针柄针头部为软硅胶管，后接硬塑回血栓，内有不锈钢针芯，针芯尖端突出于软硅胶导管的针头部肝素帽前端是硬塑活塞，后端有橡胶帽封闭，帽内有腔和中空管道，可容纳肝素第15页,共83页，2024年2月25日，星期天静脉留置针型号国际型号颜色流速临床应用18G绿色76mL/min快速/大剂量输液，常规手术/输血20G粉红50mL/min常规手术/输血，常规成人输液22G蓝色33mL/min常规成人/小儿输液，小而脆的静脉24G黄色22mL/min小而脆的静脉，常规小儿输液第16页,共83页，2024年2月25日，星期天留置针与头皮针比较头皮针留置针第17页,共83页，2024年2月25日，星期天二者比较优点缺点头皮针价格操作简单，容易许多临床工作者都会使用反复穿刺的痛苦 针刺伤的概率增加活动受限高渗漏率不能保留留置针保护血管避免反复穿刺的痛苦感觉舒适便于急救和给药提高工作效率提高护理质量留置时间较短患者生活稍不便第18页,共83页，2024年2月25日，星期天什么病人适合用套管针须按时静脉注射药物的病人输液疗程长且使用无刺激性药物的病人血管健康的输液病人儿童患者、老年患者第19页,共83页，2024年2月25日，星期天静脉留置针已经逐渐替代传统的头皮针输液方法，成为被广大患者接受的静脉输液方式，而广泛应用于临床第20页,共83页，2024年2月25日，星期天静脉留置针的穿刺第21页,共83页，2024年2月25日，星期天留置针操作的主要环节留置针穿刺评估选择血管消毒固定送管穿刺第22页,共83页，2024年2月25日，星期天第一步骤：确认输液特性是否需要中心静脉导管输液的PH值＜5或＞9输液的渗透压＞500mOsm/L起疱性或刺激性第二步骤：确认治疗计划

短期（小时~天）：外围静脉导管

中期（6天～6个月）：PICC、Port-A或Hickman

长期（1个月～1年以上）：PICC、Port-A或Hickman第三步骤：病人身体评估第四步骤：评估病人家庭社会支持系统与自我照顾能力第五步骤：病人的意愿评估第23页,共83页，2024年2月25日，星期天血管正常血清值：280-295mOsm/L-化学性静脉炎 低度危险＝<450mOsm/L

中度危险＝450-600mOsm/L

高度危险＝>600mOsm/L血管正常PH值：弱酸

-碱性药物引起血管内膜粗糙沉淀栓塞血管的物理特质第24页,共83页，2024年2月25日，星期天最佳的静脉条件

静脉的位置

静脉管径大小及长度1.柔软、直、有弹性2.皮肤完整，有弹性3.易于触及、充盈良好不易滑动1.根据治疗方案选择合适的静脉2.能容纳输液量的传输3.提供必需的血液稀释应避免：1.关节部位2.已损伤部位3.下肢末端4.受限制部位血管的选择选择血管三要素第25页,共83页，2024年2月25日，星期天血管的选择上肢第26页,共83页，2024年2月25日，星期天血管的选择头皮第27页,共83页，2024年2月25日，星期天大隐静脉小隐静脉足背静脉网下肢静脉瓣多，血液回流缓慢，液体和药液滞留于下肢静脉的时间比滞留于上肢静脉时间长，尽量避免在下肢静脉进行穿刺，增加静脉炎和栓塞的危险血管的选择下肢第28页,共83页，2024年2月25日，星期天推荐选用上肢静脉作为常规静脉输注和置管的血管选择粗直、弹性好、无静脉瓣、易于固定、活动方便的血管。一般选用头静脉、贵要静脉、肘正中静脉、前臂浅表静脉，也可选用手背较粗大的静脉输注化疗药物时尽量选用上肢贵要静脉，因其对强刺激性药物不敏感，不容易发生静脉炎血管的选择第29页,共83页，2024年2月25日，星期天避免穿刺的部位关节部位硬化静脉静脉曲张及影响循环的部位禁忌部位远端或附近区域手术同侧肢体及患侧肢体静脉不可在同一部位反复穿刺除非特殊医嘱及病情需要，否则应避免在下肢进行穿刺第30页,共83页，2024年2月25日，星期天留置针的选择根据评估的结果，选择合适的留置针型号原则上在满足输液治疗的前提下，尽量选择型号小的导管临床实践证明：细而短的24G型静脉留置针进入血管后漂浮在血管中，可减少对血管内皮的机械摩擦，降低机械性损伤和血栓性静脉炎的发生，从而延长留置时间第31页,共83页，2024年2月25日，星期天扎止血带选择在穿刺部位上方10-15cm处扎止血带

如果静脉不充盈可作如下处理：局部热敷上肢下垂同时做握拳运动注意扎止血带不可过紧，时间不可过长（不超过2分钟）第32页,共83页，2024年2月25日，星期天消毒严格无菌操作消毒面积不小于8*8cm以穿刺点为中心环形消毒，由内向外旋转涂擦使用消毒措施后不要再进行穿刺部位的触诊，除非再次消毒消毒剂自然风干后再进行穿刺>8X8cm第33页,共83页，2024年2月25日，星期天排气按静脉输液排气方法，第一次排至过滤器处，不得滴出液体将输液器上的针头插入留置针的肝素帽内，排尽头皮式套管针内的空气第34页,共83页，2024年2月25日，星期天穿刺送管穿刺时，左手绷紧皮肤，右手持针翼在血管上方以15～30°角进针，直刺血管，进针速度要慢，同时注意观察回血腔第35页,共83页，2024年2月25日，星期天见回血，降低穿刺角度，将穿刺针沿静脉走向再推进0.2cm。以保证外套管也在静脉内左手持Y接口，右手后撤针芯约0.5cm，持针座将套管全部送入静脉内。撤出针芯穿刺送管第36页,共83页，2024年2月25日，星期天固定无张力贴膜塑形抚平敷料边撕边框边按压第37页,共83页，2024年2月25日，星期天1.记录标签贴封闭针座处2.记录标签用红笔注明置管类型、穿刺日期、时间（精确到分）、穿刺人员标记第38页,共83页，2024年2月25日，星期天1.延长管“U”型盘绕2.肝素帽高于导管尖端3.高举平台法固定肝素帽留置针延长管上的小夹子靠近Y接口端夹毕固定第39页,共83页，2024年2月25日，星期天静脉留置针的维护第40页,共83页，2024年2月25日，星期天导管的维护A-C-L导管维护最佳实践标准A-Assess导管功能评估C-Clear 冲管L-

Lock 封管第41页,共83页，2024年2月25日，星期天A-C-L导管维护最佳实践标准A-Assess导管功能评估（抽回血）导管穿刺期间导管留置期间C-Clear冲管L–Lock封管第42页,共83页，2024年2月25日，星期天A-C-L导管维护最佳实践标准A-导管功能评估置管期间-评估短外周导管是否已被恰当放置导管留置期间-评估留置导管的开放情况每剂输液治疗前应检测导管的回血情况无回血则说明导管功能丧失第43页,共83页，2024年2月25日，星期天A-C-L导管维护最佳实践标准A-Assess导管功能评估C-Clear

冲管：将导管内残留的药液和血液冲入血管L–Lock封管第44页,共83页，2024年2月25日，星期天TurbulentFlowLaminarFlow

冲管方法推一下停一下,在导管内造成小漩涡,加强冲管效果第45页,共83页，2024年2月25日，星期天A-C-L导管维护最佳实践标准A-Assess导管功能评估C-Clear冲管L-Lock封管：输液完毕或在两次间断的输液之间，需用封管液封管，维持导管通畅第46页,共83页，2024年2月25日，星期天封管方法－正压封管方法1（普通肝素帽）推封管液至剩余0.5ml，边推注药液边退针的方法拔出注射器的针头第47页,共83页，2024年2月25日，星期天封管方法－正压封管方法2（普通无针接头Q-syte）推封管液至剩余0.5ml，夹输液夹：一手持小夹子，一手快速将延长管（拿捏输液接头一端）推至输液夹底部第48页,共83页，2024年2月25日，星期天封管方法－正压封管方法3（正压无针接头）不需要正压封管的手法，由接头产生的正压排量保证血液不会回流到留置针，断开注射器和留置针之后，再夹住输液夹第49页,共83页，2024年2月25日，星期天高渗药液封管高渗、刺激性强的药物如：甘露醇、脂肪乳、多巴胺等建议采用注射器直接封管法，所用封管液约20ml对局部血管起到一个冲洗作用，可减少高渗性刺激性药物在局部血管的滞留时间，减轻对血管及周围组织的刺激，明显降低静脉炎的发生率，延长留置针留置时间第50页,共83页，2024年2月25日，星期天封管液种类等渗盐水用量5-10ml，6-8小时冲管一次稀释肝素溶液每毫升含肝素10-100单位，用量2-5ml。抗凝作用持续12小时以上封管液的选择第51页,共83页，2024年2月25日，星期天敷料的更换穿刺点透明敷料不需要经常更换敷料出现潮湿、松动或者玷污时应立即更换第52页,共83页，2024年2月25日，星期天导管的更换成人外周静脉短导管保留时间72-96h

---外周静脉短导管置入时间＞72h发生血栓性静脉炎和导管细菌

定植的发生率会增加。然而，静脉炎的发生率在置管72h内和96h内却没有明显的不同儿童外周静脉短导管如无并发症发生，可用至治疗结束

---儿童静脉炎的发生率并不会随着导管保留时间的延长而增加第53页,共83页，2024年2月25日，星期天建议：无针输液连接无针输液接头第54页,共83页，2024年2月25日，星期天健康教育留置针置入肢体活动可适当活动，如进食、入厕等，应尽量避免剧烈活动，如提重物、打球等，避免肢体下垂关于洗澡问题留置针的无菌透明贴具备防水的功能，但洗澡的时候，建议外包一层保鲜膜防止进水，淋浴时避免将针长时间浸在水中，换衣服时先脱打针的手，穿衣服时先穿打针的手第55页,共83页，2024年2月25日，星期天健康教育留置针的观察留置针一般可保留3-5天，如果置管或输液时出现不

适，如穿刺局部疼痛红肿，贴膜不牢固，应及时告知护士，做好处理

，平时不要随意转动留置针和肝素帽关于回血输液结束后，有时会有血液回流到延长管，请不要担心，因为输液完毕后已经采用正压封管，少量的回血对血管和下次输液没有影响第56页,共83页，2024年2月25日，星期天便民措施保鲜膜自粘胶带第57页,共83页，2024年2月25日，星期天静脉留置针并发症及处理第58页,共83页，2024年2月25日，星期天静脉静脉留置针并发症液体渗出和外渗静脉炎导管堵塞静脉血栓形成第59页,共83页，2024年2月25日，星期天静脉炎的定义发生在静脉壁内膜的炎症血管内膜增生，管腔变窄，血流缓慢第60页,共83页，2024年2月25日，星期天静脉炎的临床表现穿刺部位沿静脉通路出现血管红、肿、热、痛触诊时静脉发硬，呈条索状，无弹性严重者局部针眼处可挤出脓性分泌物，可伴有发热等全身症状周围皮肤可呈现出充血性红斑，有时伴有水肿以后逐渐消退，充血被色素沉着代替，红斑转变为棕褐色第61页,共83页，2024年2月25日，星期天静脉炎的发生机制

血管受到化学、物理和感染等因素的刺激血管内血液的成分发生改变血管的内皮受到损伤血管壁的通透性增加诱发炎性介质的释放局部组织液增加，出现红、肿、热、痛第62页,共83页，2024年2月25日，星期天静脉炎判断标准美国静脉输液护理学会（INS）0级没有症状1级输液部位发红，伴或不伴有疼痛2级输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿3级输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物形成，可触及条索状静脉

4级输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物形成，可触及条索状静脉，长度大于2.5cm，有脓液流出第63页,共83页，2024年2月25日，星期天静脉炎分型机械性静脉炎化学性静脉炎细菌性静脉炎血栓性静脉炎第64页,共83页，2024年2月25日，星期天机械性静脉炎不正当的固定方法：穿刺部位未固定牢靠，造成针管的滑动穿刺技术不熟练，动作粗暴选用的导管管径太粗，刺激血管壁穿刺部位太靠近关节处，由于关节活动造成针管与血管壁不断地摩擦而产生发炎反应第65页,共83页，2024年2月25日，星期天化学性静脉炎输注高浓度、刺激性强的药物输液速度过快药物稀释不足留置针材质的差异性第66页,共83页，2024年2月25日，星期天细菌性静脉炎消毒方法不正确穿刺技术不良输液套管无菌状态的破坏导管留置时间过长有关有引发败血症的潜在危险第67页,共83页，2024年2月25日，星期天血栓性静脉炎输注高浓度、刺激性强的药物静脉内反复置留插管超过24h，持续性输液下肢静脉输液偏瘫侧肢体输液第68页,共83页，2024年2月25日，星期天静脉炎的预防操作者严格遵守无菌技术操作原则和手卫生原则合理选择穿刺部位，保护血管提高技能，争取一次穿刺成功注意留置针使用期间的观察正确冲、封管，特别是输注特殊药物时第69页,共83页，2024年2月25日，星期天静脉炎的处理处理立即拔除套管针，停止在患处输液抬高患肢休息局部给予50％硫酸镁湿敷或外涂喜辽妥软膏第70页,共83页，2024年2月25日，星期天液体渗出和外渗的定义输液渗出是指在输液过程中由于多种原因导致输入的药液或液体渗出到正常血管通路以外的周围组织输液外渗是指在输液过程中由于多种原因导致输入的发疱剂及刺激性药液进入了周围组织第71页,共83页，2024年2月25日，星期天液体渗出和外渗的临床表现第72页,共83页，2024年2月25日，星期天液体渗出和外渗的临床表现圖片來源：ReynoldsBC.Neonatalextravasationinjury:Casereport.Infant.2007;3(6):230-232.第73页,共83页，2024年2月25日，星期天液体渗出和外渗的临床表现化疗药物外渗静脉导管造成的外渗外渗造成的组织坏死第74页,共83页，2024年2月25日，星期天液体渗出和外渗的临床表现主要表现为穿刺局部肿胀疼痛（常为胀痛、烧灼样疼痛、刺痛）或者局部有水泡，重者皮肤呈暗红色，甚至引起组织坏死回抽输液管路无回血第75页,共83页，2024年2月25日，星期天液体渗出和外渗的原因原因外套管未完全送入血管内或套管与血管壁接触面积太大等血管选择不当固定不牢、患者躁动不安第76页,共83页，2024年2月25日，星期天液体渗出和外渗的预防预防选择粗、直、弹性好的血管进行穿刺，技术熟练妥善固定导管，嘱患者避免留置针肢体过