高血压病的危险分层与对应策略

高血压病的危险分层与对应策略高血压流行的一般规律高血压患病率与年龄呈正比女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性有地理分布差异同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季与饮食习惯有关与经济文化发展水平呈正相关患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关高血压有一定的遗传基础第2页,共52页，2024年2月25日，星期天中国人群高血压患病率（％）

年 年龄 样本数 高血压患病率△（%）1959 >15 500,000 5.11980 >15 4,000,000 7.7 ↑411991 >15 900,000 12.6 ↑542002 >18 270,000 18.8 ↑31第3页,共52页，2024年2月25日，星期天中国高血压知晓率、治疗率和控制率（％）

知晓率 治疗率 控制率*1991 26.3 17.1 4.12002 30.2 24.7 6.1美国2000 70 59 34*SBP<140mmHg和DBP<90mmHg第4页,共52页，2024年2月25日，星期天

收缩压升高舒张压升高二者均升高

高血压第5页,共52页，2024年2月25日，星期天发病机制遗传精神、神经作用肾素－血管紧张素－醛固酮系统平衡失调胰岛素抵抗钠过多肥胖其他第6页,共52页，2024年2月25日，星期天高血压的诊断

明确血压水平

鉴别继发性高血压

评估总体心血管危险：

其它危险因素

亚临床器官损害

并存疾病或伴随的临床情况第7页,共52页，2024年2月25日，星期天高血压诊断*未用抗高血压药情况下，SBP≥140mmHg

和/或

DBP≥90mmHg（非同日三次测血压，均符合高血压标准）*既往有高血压史，目前正用降压药，血压低于140/90mmHg，亦诊为高血压高血压分级时如患者收缩压和舒张压属于不同组别时以较高者定级第8页,共52页，2024年2月25日，星期天高血压病分级类别收缩压mmHg舒张压mmHg正常血压<120<80正常高值120~13980~89高血压：≥140≥901级高血压轻度140~15990~992级高血压中度160~179100~1093级高血压重度≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90第9页,共52页，2024年2月25日，星期天高血压作为第一危险因素使心脑血管病成为中国人首位死因死亡原因前三位（死亡率/10万人-年）分别为心脏病（296.3）、恶性肿（293.3）、脑血管病（276.9）。总死亡的危险因素第一位是高血压（相对危险：RR=1.48）,此后是吸烟（RR＝1.23）和缺乏体力活动（RR=1.20）。心脏病占总死亡的23.1％，恶性肿瘤占22.3％，脑血管病占21.3％。心脑血管病合并占总死亡的44.4%。第10页,共52页，2024年2月25日，星期天中国35-64岁人群队列人群31728人（1992-2002）

基线血压(mmHg)与10年总心血管事件

的相对危险

SBP<110110-120-130-140-150-160-170-180-

DBP<7575-80-85-90-95-100-105-110-人数比例(%)21202111135423RR第11页,共52页，2024年2月25日，星期天高血压的诊断

明确血压水平

鉴别继发性高血压

评估总体心血管危险：

其它危险因素

亚临床器官损害

并存疾病或伴随的临床情况第12页,共52页，2024年2月25日，星期天危险因素吸烟饮酒肥胖高钠饮食年龄＞60岁男性或绝经后女性高脂血症糖尿病心血管病家族史第13页,共52页，2024年2月25日，星期天第14页,共52页，2024年2月25日，星期天

危险分层，量化评估预后血压(mmHg)其它危险因素和病史Ⅰ级高血压SBP140-159或DBP

90-99Ⅱ级高血压SBP160-179或DBP

100-109Ⅲ级高血压SBP≥180

或DBP

≥110I 无其它危险因素低危中危高危II 1-2危险因素中危中危极高危III ≥3个危险因素靶器官损害或糖尿病高危高危极高危IV并存临床情况(CV肾脏)极高危极高危极高危第15页,共52页，2024年2月25日，星期天临床表现

缓进型高血压（良性高血压）急进型高血压（恶性高血压）占1-5％第16页,共52页，2024年2月25日，星期天缓进型高血压中年起病起病多隐匿病情发展慢病程长

神经精神系统心血管系统肾脏表现第17页,共52页，2024年2月25日，星期天急进型高血压

发病可较急骤舒张压多持续在130-140mmHg或更高男：女约3：1

多在中青年发病头痛明显第18页,共52页，2024年2月25日，星期天病情严重发展迅速视网膜病变肾功能衰竭第19页,共52页，2024年2月25日，星期天1.加剧性的恶性高血压

舒张压＞140mmHg伴眼底视乳头水肿、出血、渗出、出现头痛、呕吐、嗜睡、迷糊失明、少尿甚至抽搐、昏迷高血压危象的临床表现第20页,共52页，2024年2月25日，星期天2.

血压明显升高伴有脑、心、肾等严重病变如

高血压脑病、脑卒中、AMI、急性心衰、急性动脉夹层等第21页,共52页，2024年2月25日，星期天实验室检查血常规尿常规肾功能胸部X线心电图超声心动图动态血压监测眼底检查第22页,共52页，2024年2月25日，星期天高血压治疗目标

高血压患者的主要治疗目标是最大程度降低心血管疾病总体危险

需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素

等进行治疗

目标血压水平

所有高血压患者至少降至140/90mmHg以下，如能耐受，还应降至更低

糖尿病以及高危或极高危患者至少降至130/80mmHg以下

对老年患者收缩压≤150mmHg第23页,共52页，2024年2月25日，星期天EarlierandLower!第24页,共52页，2024年2月25日，星期天第25页,共52页，2024年2月25日，星期天非药物治疗减轻体重限制饮酒量限制钠盐摄入增加体育活动戒烟健康的饮食习惯

第26页,共52页，2024年2月25日，星期天降压药物治疗第27页,共52页，2024年2月25日，星期天高血压药物治疗治疗总目标：通过降压治疗使高血压患者的血压达标，以期降低心脑血管病和肾病死亡率及患病率。治疗策略： ⑴大多数慢性高血压病人应在数周内降低血压至目标水平。 ⑵推荐用一天一次给药而持续24h作用的药物。 ⑶根据基线血压水平，有无靶器官损害和危险因素，选用单药或联合治疗。第28页,共52页，2024年2月25日，星期天降压药物利尿剂β受体阻滞剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）第29页,共52页，2024年2月25日，星期天利尿剂药物剂量禁忌症噻嗪类

氢氯噻嗪

12.5-25mg/次1次/日

对磺胺类药物过敏者

低钾

原发性醛固酮增多症者禁用

噻嗪类

吲哚帕胺

1.25-2.5mg/次1次/日DM痛风史

高血钙慎用

醛固酮拮抗剂

安体舒通

20-50mg/次1-2次/日

高血钾\肾功能不全者禁用

袢利尿剂

速尿

20-100mg/次2次/日

高尿酸血症

第30页,共52页，2024年2月25日，星期天β受体阻滞剂

药物剂量禁忌症阿替洛尔25-100mg/次1次/日哮喘病窦综合征美托洛尔25-100mg/次1-2次/日Ⅱ0-Ⅲ0房室传导阻滞比索洛尔2.5-10mg/次1次/日第31页,共52页，2024年2月25日，星期天αβ受体阻滞剂

药物剂量禁忌症卡维地洛10-20mg/次

2次/日哮喘、Ⅱ0-Ⅲ0房室传导阻滞、外周动脉病变第32页,共52页，2024年2月25日，星期天中枢和周围交感神经抑制剂

药物剂量禁忌症利血平0.05-0.25mg/次

1次/日溃疡病精神抑制症第33页,共52页，2024年2月25日，星期天钙拮抗剂二氢吡啶类非二氢吡啶类

第34页,共52页，2024年2月25日，星期天二氢吡啶类药物剂量禁忌症硝苯地平10-20mg/次

3次/日孕妇硝苯地平缓（控）释片30-60mg/次

1次/日

窦房结功能低下或传导阻滞

氨氯地平（麦利平、络活喜）2.5-10mg/次

1次/日尼群地平10mg/次

2次/日

第35页,共52页，2024年2月25日，星期天非二氢吡啶类药物剂量禁忌症地尔硫卓（合心爽）30mg/次

3次/日房室传导阻滞心动过缓地尔硫卓缓释片（合贝爽）90-180mg/次

1次/日

维拉帕米40-80mg/次

3次/日维拉帕米缓释片120-240mg/次1次/日第36页,共52页，2024年2月25日，星期天ACEI药物剂量禁忌症卡托普利12.5-50mg/次2次/日妊娠、高血钾、肾动脉狭窄依那普利2.5-20mg/次

2次/日苯那普利（洛汀新）10-20mg/次

1次/日

第37页,共52页，2024年2月25日，星期天血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂药物剂量禁忌症缬沙坦(代文）80mg/次1次/日妊娠、高血钾、肾动脉狭窄厄贝沙坦（科苏）150mg/次1次/日妊娠、高血钾、肾动脉狭窄氯沙坦（科素亚）25-100mg/次1次/日妊娠、高血钾、肾动脉狭窄第38页,共52页，2024年2月25日，星期天目前推荐应用长效制剂或每日服用一次作用时间可达24小时的降压药物，以提高患者的依从性，减少血压波动，减低主要心血管事件的危险和防止靶器官损害。第39页,共52页，2024年2月25日，星期天降压药联合应用大多数高血压患者二种或以上药联用联合用药作用协同/相加；不良反应相互抵消/不增加。合并用药方式； ⑴各药按需剂量比处方 ⑵固定配比复方：

复方降压片，降压0号。

ARB＋利尿剂第40页,共52页，2024年2月25日，星期天联合用药利尿剂＋β受体阻滞剂

利尿剂＋ACEI/ARB钙拮抗剂（二氢吡啶类）＋β受体阻滞剂钙拮抗剂＋ACEI/ARB钙拮抗剂＋利尿剂

α受体阻滞剂＋β受体阻滞剂其他联合方式

第41页,共52页，2024年2月25日，星期天ESC/ESH2003GUIDELINEESC/ESH2007GUIDELINE实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。实线代表推荐的组合第42页,共52页，2024年2月25日，星期天不同类降压药某些方面可能的相对优势

预防卒中：ARB>β阻滞剂；CCB>利尿剂预防心衰： 利尿剂>其它糖尿病肾病：ACEI/ARB>其它改善LVH: ARB>β阻滞剂延缓颈动脉硬化：CCB>利尿剂/β阻滞剂复合事件

：CCB+ACEI>β阻滞剂+利尿剂第43页,共52页，2024年2月25日，星期天治疗高血压急症的静脉用药药物剂量起效时间作用持续时间硝普钠0.25-10ug/Kg/min即刻停止输注后1-2分钟

硝酸甘油5-100ug/min1-5分钟3-5分钟肼苯达嗪10-20mgiv4-6小时后重复给药

5-30分钟3-9小时第44页,共52页，2024年2月25日，星期天药物剂量起效时间作用持续时间乌拉地尔首剂12.5-25mg随之5-40mg/h，静脉输注3-5分钟4-6小时酚妥拉明（立其丁）5mg缓慢静注1-2分钟3-10分钟第45页,共52页，2024年2月25日，星期天高血压治疗的血压目标普通高血压患者血压<140/90mmHg糖尿病、肾病等高危病人血压<130/80mmHg脑血管病、冠心病病人血压<130/85mmHg？

老年高血压病人收缩压<150mmHg如能耐受，还可进一步降低。第46页,共52页，2024年2月25日，星期天降压药的选择降压治疗的收益主要来自降压本身不同类降压药物除降压作用外，有不同的其它作用五类药物－利尿剂，β-阻滞剂