重症脑损伤患者镇痛镇静治疗

重症脑损伤患者镇痛镇静治疗22第2页,共60页，2024年2月25日，星期天

重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：33第3页,共60页，2024年2月25日，星期天4第4页,共60页，2024年2月25日，星期天后果55第5页,共60页，2024年2月25日，星期天医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦,避免这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗。66第6页,共60页，2024年2月25日，星期天77第7页,共60页，2024年2月25日，星期天流行病学研究显示，镇痛镇静药物在重症脑损伤患者中的应用并不少见。然而，在针对ICU患者镇痛镇静的随机对照研究中，多数将脑损伤患者排除，导致多项镇痛镇静指南无法对脑损伤患者的镇痛镇静问题给出相应的推荐意见[1-3]。［1］JacobiJ，FraserGL，CoursinDB，etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed，2002，30：119-141.［2］中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）.中华外科杂志，2006，44：1158-1166.［3］BarrJ，FraserGL，PuntilloK，etal.Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofpain，agitation

anddeliriuminadultpatientsintheintensivecareunit.CritCareMed，2013，41：263-306.88第8页,共60页，2024年2月25日，星期天2013年8月17日，中国医师协会神经外科医学分会神经重症专家委员会（CCNS-NCCC）通过了重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识。

共识意见1指出：镇痛镇静是脑损伤患者治疗的重要组成部分。脑损伤患者应用镇痛镇静治疗的目的，除提高患者舒适度、减轻应激反应、利于医疗护理操作外，更为重要的是脑保护作用。（证据级别高、推荐级别强）99第9页,共60页，2024年2月25日，星期天

重症脑损伤界定为：因颅脑创伤、出血和缺血性脑卒中、缺血缺氧性脑病、颅内感染、脑肿瘤或其他疾病引起的脑损伤患者，需要重症加强医疗监测和治疗者。1010第10页,共60页，2024年2月25日，星期天镇痛镇静在危重患者中应用的目的是多元化的，包括控制焦虑、躁动和疼痛[4]；减轻应激反应[5]；提高机械通气的协调性

[6]；减轻医疗护理操作对患者造成的伤害性刺激[7]

等。［4］CohenIL，GallagherTJ，PohlmanAS，etal.Managementoftheagitatedintensivecareunitpatient.CritCareMed，2002，30：S97-123.［5］BlanchardAR.Sedationandanalgesiainintensivecare.Medicationsattenuatestressresponseincriticalillness.PostgradMed，2002，111：59-60，63-64，67-70.［6］HurfordWE.Sedationandparalysisduringmechanicalventilation.RespirCare，2002，47：334-347.［7］CaseyE，LaneA，KuriakoseD，etal.BolusremifentanilforchestdrainremovalinICU:arandomizeddouble-blindcomparisonofthreemodesofanalgesiainpost-cardiacsurgicalpatients.IntensiveCare%Med2010361380-1385.1111第11页,共60页，2024年2月25日，星期天IPAD1212第12页,共60页，2024年2月25日，星期天1313第13页,共60页，2024年2月25日，星期天

重症脑损伤患者的镇痛镇静治疗应遵循危重患者总的原则，即应用镇静剂前应首先控制疼痛，纠正生理学异常（如低氧血症、低血压和低血糖等）[1-3]。当以控制躁动为主要目的时，应定时监测镇静程度，宜维持较浅的镇静深度[3]。某些情况下，躁动是颅内压升高的初期表现，若不加排除地应用镇静药物，将可能掩盖颅内病情变化，延误治疗时机.［1］JacobiJ，FraserGL，CoursinDB，etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed，2002，30：119-141.［2］中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）.中华外科杂志，2006，44：1158-1166.［3］BarrJ，FraserGL，PuntilloK，etal.Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofpain，agitation

anddeliriuminadultpatientsintheintensivecareunit.CritCareMed，2013，41：263-306.1414第14页,共60页，2024年2月25日，星期天对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日(B)。除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。——2013美国IPAD指南1515第15页,共60页，2024年2月25日，星期天目前临床仍主要应用主观评分系统进行镇静深度评价，Richmond躁动镇静评分(RichmondAgitation-SedationScale,

RASS)和镇静躁动评分(Sedation-AgitationScale,

SAS)是评估成年患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具（B）。——2013美国IPAD指南

1616第16页,共60页，2024年2月25日，星期天附：

RASS镇静程度评估表+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过10秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应1717第17页,共60页，2024年2月25日，星期天附：Riker镇静和躁动评分SAS分值描述7危险躁动试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2昏昏欲睡对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1非常镇静对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令

恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟1818第18页,共60页，2024年2月25日，星期天镇静深度的客观监测手段主要是量化脑电图（qEEG）监测技术，包括脑电双频指数（BIS）、Narcotrend指数（NI）、脑状态指数（CSI）、听觉诱发电位（AEPs）和熵指数（SE）。对于清醒且能够交流的危重患者，目前的证据尚不支持将qEEG作为镇静深度监测的首选工具。1919第19页,共60页，2024年2月25日，星期天无论是在操作过程中还是处于静息状态下，ICU患者普遍存在疼痛问题，且是导致应激的重要因素。不应因为患者缺乏表达疼痛的能力而忽视患者的疼痛问题。患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛和（或）非药物性干预以减轻疼痛(+2C)。————2013美国IPAD指南2020第20页,共60页，2024年2月25日，星期天附：VAS疼痛评分标准0分:无痛；

3分以下:有轻微的疼痛，能忍受；

4分一6分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；

7分-10分:患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。2121第21页,共60页，2024年2月25日，星期天附：疼痛行为列表（BehavioralPainScale,BPS）分值描述面部表情1放松2面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛上肢1无活动2部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一种紧张状态permanentlyretracted呼吸机的顺应性1耐受良好2大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机对抗4没法继续使用呼吸机22第22页,共60页，2024年2月25日，星期天共识意见4

：重症脑损伤患者接受镇痛镇静治疗的过程中，应建立多元化监测理念。当患者出现意识变化时，应仔细鉴别原因，尽一切可能发现颅内病情变化。（证据级别中、推荐级别强）共识意见5

：应建立重症脑损伤患者定时意识评估常规，其中应包括意识评估量表（如GCS）、瞳孔观察和神经系统体检。应建立神经系统影像学检查的标准。（证据级别高、推荐级别强）共识意见6

：应建立重症脑损伤患者镇静深度监测和疼痛评估常规（证据级别高、推荐级别强）2323第23页,共60页，2024年2月25日，星期天附：格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）分值描述睁眼（Eye）4自主睁眼3呼叫睁眼2刺痛睁眼1无睁眼语言（Voice）5正常交流4言语错乱3可发出单字2呻吟1无言语24第24页,共60页，2024年2月25日，星期天附：格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）运动（Movement）6遵嘱动作5刺痛定位4刺痛躲避3异常屈曲（去皮层状态）2异常伸展（去脑状态）1无反应昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。轻度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。25第25页,共60页，2024年2月25日，星期天第26页,共60页，2024年2月25日，星期天2727第27页,共60页，2024年2月25日，星期天2828第28页,共60页，2024年2月25日，星期天脑损伤患者镇痛镇静药物的选择应遵循两个基本原则，即对中枢神经系统无附加损害且药物作用能够快速消除。脑损伤患者常用镇痛镇静药物包括丙泊酚、苯二氮卓类、巴比妥类和阿片类药物。近年来，右美托咪定应用于脑损伤患者的研究逐渐增多。到目前为止，尚无研究证实任何一种镇痛镇静药物具有绝对的选择优势[8]

。[8]RobertsDJHallRIKramerAHetal.Sedationforcriticallyilladultswithseveretraumaticbraininjuryasystematicreviewofrandomizedcontrolledtrials.CritCareMed2011392743-2751.2929第29页,共60页，2024年2月25日，星期天分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药！！

在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。基础治疗:患者的体位、姿势的变化各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）建立接近正常的睡眠周期对清醒患者，采取灵活的家属探视制度3030第30页,共60页，2024年2月25日，星期天对躁动不安的病人,应注意保护安全,必要时加以床栏,予约束带绑住其手或肩部,防止坠床,防私自拔出各种管道和自伤。

布洛芬混悬液（Ibuprofensuspension）：维持病人舒适的基础用药。1015mlpo

q6hq12h.3131第31页,共60页，2024年2月25日，星期天苯二氮卓类药物机制：苯二氮卓类药物作用于脑干网状结构和大脑边缘系统，通过激活GABA受体导致氯通道开发，使氯离子通过神经细胞膜流动，引起突触后神经元的超极化，抑制神经元的放电，这个抑制转译为降低神经元兴奋性，减少下一步去极化兴奋性递质。药动：口服吸收快而完全，肝肠循环。由于脂溶性大，作用快而短暂。主要经肝药酶转化。

分类：短效——三唑仑、咪达唑仑

中效——氯羟安定、阿普唑仑

长效——安定、氯硝安定3232第32页,共60页，2024年2月25日，星期天地西泮（安定）优点：能迅速进入中枢神经系统，2~3分钟内能产生镇静作用。很少产生依赖性为治疗癫痫持续状态的首选药缺点：转移入其他组织快，作用消失快，15min血药达到峰值，半衰期20~70h，代谢物去甲地西泮和澳沙西泮有类似地西泮的药理活性作用，长期应用产生蓄积戒断症状：焦虑、失眠和震颤剂量大时，引起躁动、谵妄和兴奋年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制3333第33页,共60页，2024年2月25日，星期天禁忌症无绝对禁忌，以下情况慎用：对Bzs过敏者急性乙醇中毒重度重症肌无力闭角型青光眼低蛋白血症，可导致嗜睡、难醒严重COPD患者外科或长期卧床患者，可抑制咳嗽反射34第34页,共60页，2024年2月25日，星期天地西泮（安定）使用剂量与方法：口服（2.5mg/片）：１次2.5~5mg，１日３次，１日总量不得超过25mg。肌注或静注（10mg/2ml）：开始10mg，以后每隔3~4小时加5~10mg，1日总量不超过50mg。微量泵：先静推10mg，0.9%NS+安定40mg以2~4ml/h维持，若不能控制则加量，直至患者安静入睡，呼之即醒，角膜反射存在。3535第35页,共60页，2024年2月25日，星期天

咪唑安定（咪达唑仑、力月西）

优点：是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物，局部注射无疼痛，极少产生静脉炎镇静、抗焦虑作用强：药效为安定的3倍，30~90s起效消除半衰期短：1.5~2.5h.顺行性遗忘作用强，解除患者痛苦记忆易于与其他药物联合应用缺点：同安定，需撤药时宜用长效Bzs如安定过渡。3636第36页,共60页，2024年2月25日，星期天禁忌症对Bzs过敏者重症肌无力患者精神分裂症患者严重抑郁患者37第37页,共60页，2024年2月25日，星期天咪唑安定（咪达唑仑、力月西）使用剂量与方法：（10mg/2ml）0.9%NS50ml+咪唑安定50mg，配成药液的浓度为1mg/ml。泵注的剂量0.050.15mg/kg/hr。先给予负荷量，20-30秒内静脉输注2~5mg，然后以0.05*体重ml/hr的速度开始泵注，每15min以0.05*体重

ml/hr的速度调整剂量，直至达到镇静的目标。若持续泵注≥5天，应至少在脱机拨管前一天用丙泊酚替换咪达唑仑。咪达唑仑持续使用≥5天，每天以0.05*体重ml/hr的速度减量。3838第38页,共60页，2024年2月25日，星期天氯羟安定

是ICU病人长期镇静治疗的首选药物。起效较慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动氟马西尼

苯二氮卓类药物特异性拮抗剂3939第39页,共60页，2024年2月25日，星期天非苯二氮卓类GABA受体激动剂典型代表丙泊酚。该品为烷基酚类的短效静脉麻醉药，通过激活GABA受体—氯离子复合物，发挥镇静催眠作用。临床剂量时，丙泊酚增加氯离子传导，大剂量时使GABA受体脱敏感，从而抑制中枢神经系统，产生镇静、催眠效应。4040第40页,共60页，2024年2月25日，星期天丙泊酚（异丙酚、得普利麻）优点：起效快：1~2min作用时间短：10~15min降低脑氧代谢率，具有脑保护作用撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制容易控制。缺点：呼吸循环抑制：静脉注射出现呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的患者4141第41页,共60页，2024年2月25日，星期天禁忌症对本品过敏者患有哮吼或会厌炎的儿童注意事项：丙泊酚注射液应该由受过训练的麻醉医师或重症监护病房医生来给药。用药期间应始终处于监护之中，备有保持呼吸道通畅、人工通气、供氧和其他复苏的设备，丙泊酚注射液不应由外科医师或诊断性手术医师给药。42第42页,共60页，2024年2月25日，星期天丙泊酚（异丙酚、得普利麻）使用剂量与方法：（500mg/50ml）经中心静脉给药初始速度0.5mg/kg/h，据临床反应5~10分钟增加0.5mg/kg，维持于0.5~3.0mg/kg/h4343第43页,共60页，2024年2月25日，星期天巴比妥类巴比妥类是巴比妥酸的衍生物，具有丙二酰脲结构类型。抑制中枢神经的深度，一般与剂量成比例。小剂量起镇静作用，中等剂量有催眠作用，大剂量起麻醉作用。服用过量可引起昏迷，严重的可能致死；长期连用则可成瘾。依其催眠作用时间的长短分类：长效类，持续6-8小时，如巴比妥和苯巴比妥；中效类，持续4-6小时，如异戊巴比妥和戊巴比妥；短效类，持续2-3小时，如司可巴比妥。硫喷妥钠作用时间更短，可作静脉麻醉药，属超短效类。4444第44页,共60页，2024年2月25日，星期天α2肾上腺素受体激动剂蓝斑核是中枢神经系统内主要的去甲肾上腺素能神经支配部位，与觉醒、睡眠及焦虑有密切关系。右美托咪啶为高选择性α2-肾上腺素受体激动剂，与α2和α1受体的亲和力比率为1620:1，作用于突触前α2受体，负反馈调节突触前递质的释放。从而降低蓝斑核去甲肾上腺素能细胞的活性，发挥镇静、催眠作用。激动脊髓及脊髓、外周的α2受体的亚型而产生镇痛作用。4545第45页,共60页，2024年2月25日，星期天右美托咪定（艾贝宁）优点：对α2受体的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠(NREM)，“清醒镇静”，患者可唤醒，体现更好的合作性无呼吸抑制无停药后反跳缺点：价格昂贵，未普遍应用，未入医保导致心动过缓和低血压，严重甚至可以窦性停搏。窦性心率过缓、房室传导阻滞患者慎用！！！4646第46页,共60页，2024年2月25日，星期天右美托咪定（艾贝宁）使用剂量与方法：（200μg/2ml）持续静脉给药，使用时需要个体化用药，逐步滴定以达到临床的要求。0.9%NS48ml+右美托咪定2ml，配成药液的浓度为4μg/ml。先给负荷剂量：1

g/kg，10min输注完成维持剂量：0.2~0.7

g/kg/hr4747第47页,共60页，2024年2月25日，星期天回顾性研究显示，右美托咪定可安全应用于神经外科患者[9,10]。小样本观察性研究也提示，右美托咪定可能有利于颅脑创伤患者的机械通气撤离[11]

。由于对意识和呼吸的影响较轻微，并兼有镇痛作用，使得右美托咪定在脑损伤患者中的应用可能具有一定前景，关于安全性和有效性，尚需进一步研究证实。[9]AryanHEBoxKWIbrahimDetal.Safetyandefficacyofdexmedetomidineinneurosurgicalpatients.BrainInj200620791-798.[10]YokotaHYokoyamaKNoguchiHetal.Post-operativedexmedetomidine-basedsedationafteruneventfulintracranialsurgeryforunrupturedcerebralaneurysmcomparisonwithpropofol-basedsedation.NeurocritCare201114182-187.[11]GrofTMBledsoeKA.Evaluatingtheuseofdexmedetomidineinneurocriticalcarepatients.NeurocritCare201012356-361.4848第48页,共60页，2024年2月25日，星期天对于接受机械通气的成年ICU患者，建议采用非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚或右美托咪定）的镇静策略，其对临床预后的改善可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），以改善临床预后(+2B)。——2013美国IPAD指南4949第49页,共60页，2024年2月25日，星期天共识意见9

：目前尚无证据支持何种镇痛镇静药物最适合于脑损伤患者。目前常用于重症脑损伤患者的镇痛镇静药物包括丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼和吗啡。（证据级别低、推荐级别弱）共识意见10：当预计将于短时间内进行意识评估时，低剂量丙泊酚持续静脉注射可能是合理的选择。而当预计近期无需进行意识评估时，咪达唑仑则可能是合理的选择。（证据级别低、推荐级别弱）共识意见11

：对于超短效阿片类药物瑞芬太尼和高选择中枢受体激动剂右美托咪定在脑损伤患者中的应用，尚需进一步研究证实。（证据级别低、推荐级别弱）5050第50页,共60页，2024年2月25日，星期天谵妄谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知能力改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。

表现：精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变；伴有或不伴有躁动状态；还可以出现整个白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。

谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。情绪低沉型谵妄往往预后较差，情绪活跃型谵妄比较容易识别。5151第51页,共60页，2024年2月25日，星期天52ICU意识模糊评估量表(ConfusionAssessmentMethodfortheICU，CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查表(IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist,ICDSC)是成年ICU患者谵妄监测最为准确可靠的评估工具(A)。——2013美国IPAD指南52第52页,共60页，2024年2月25日，星期天

附:CAM-ICU评价量表

53临床特征

评价指标１.精神状态突然改变或起伏不定患者是否出现精神状态的突然改变在过去２４h行为反常起伏。如：时有时无或者时而加重时而减轻，过去24h镇静评分如(SAS或MAAS)或昏迷评分（GＣＳ）是否有波动２.注意力散漫患者是否有注意力集中困难？患者是否出现保持或转移注意力的能力下降患者在注意力筛选检查（ＡＳＥ）中的分值是多少？（如ＡＳＥ）的视觉测试患者注意力：对１０个画面的回忆准确度；ＡＳＥ的听觉测试患者注意力：通过患者听一连串随机字母读音当出现“Ａ”时点头或做手势。53第53页,共60页，2024年2月25日，星期天54临床特征

评价指标３.思维无序若患者已脱机拔管，其思维无序或不连贯表现为对话散漫离题，思维逻辑不清，或主题变化无常。若患者是在带呼吸机状态下，能否正确回答以下问题：（１）:石头会浮在水面上吗？（２）:海里有鱼吗？（３）:一磅比两磅重吗？（４）:你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，患者能否跟得上问题和指令？（１）:你是否有一些不太清楚的想法？（２）:举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）（３）:现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。54第54页,共60页，2024年2月25日，星期天55临床特征

评价指标４.意识变化程度（完全清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）。清醒：正常自主的感知周围环境