重症急性胰腺炎诊治概念

重症急性胰腺炎诊治概念近20年来，我国重症急性胰腺炎的诊治已摆脱比较模糊和错误的概念，逐步趋向成熟。一些长期存在严重分歧的观点，已逐步达成共识。第2页,共32页，2024年2月25日，星期天一，急性胰腺炎严重程度分类法研究进展第3页,共32页，2024年2月25日，星期天1，全身评分系统第4页,共32页，2024年2月25日，星期天Ranson评分系统产生于70年代初ONadmissionAge>55yearsWhitebloodcellcount16X10LBloodglucose>10mmol/LLDH>5.85umol/LSGOT>50Within48hoursBloodureanitrogenrise>5mg%Arterialoxygensaturation<60mmHG第5页,共32页，2024年2月25日，星期天Serumcalcium<2mmol/LHematocritfall>10%Basedeficit>4mmol/LFluidsequestration>6L3分以上为重症胰腺炎3分以下病死率0.9%，3~4分为16%，5~6分为40%，6分以上为100%第6页,共32页，2024年2月25日，星期天APACHE2(acutephyologyandchronichealthevaluation)评分系统1981年由Knaus提出，包括34个参数。1985年作修改，共15项指标，不受入院时间限制，可反复评估严重程度，8分以上为重症胰腺炎。1992年亚特兰大会议，将Ranson评分3分和3分以上，APACHE28分以上规定为重症胰腺炎。第7页,共32页，2024年2月25日，星期天2,局部评估第8页,共32页，2024年2月25日，星期天BEGER称重法（手术病人）坏死面积切除坏死组织胰腺坏死3cm×5cm<50g<30%5cmX8cm<120g50%>120g次全胰坏死

>190g全胰坏死第9页,共32页，2024年2月25日，星期天BalthazarCT评分系统分级评分A胰腺正常0B胰腺肿大1C胰腺及胰周脂肪水肿2D一区液体积聚3E二区液体积聚4第10页,共32页，2024年2月25日，星期天胰腺坏死范围评分无坏死01/3坏死21/2坏死4>1/2坏死61级0~3分，2级4~6分，3级7~10分<2分无死亡，7~10分病死率17%，AB级无并发症，CDE级脓肿发生率为34.6%，D级病死率8.3%，E级病死率17.4%第11页,共32页，2024年2月25日，星期天瑞金医院CT评分系统头体尾三部分，每部分四个区，共12区，每区1分，共12分。胰外7个区（小网膜囊，肠系膜根部，左结肠旁区，右结肠旁区，左肾周，右肾周，后腹膜分离）0~6分为1级，7~10分为2级，11~14分为3级，15分以上为4级。第12页,共32页，2024年2月25日，星期天多器官功能不全评分系统呼吸(PaO2/FiO2mmHg)>300226~300151~22576~150<=75肾（血肌酐umol/L)<100101~200201~350351~500>500肝（胆红素umol/L)<2021~6061~120121~240>240心血管(PAR)<1010~1515.1~2020.1~30>30血小板计数第13页,共32页，2024年2月25日，星期天>128.1~125.1~82.1~5<2Glasgow1513~1410~127~9<6第14页,共32页，2024年2月25日，星期天3重症急性胰腺炎的诊断标准中华医学会胰腺外科学组在1992年第4届全国胰腺外科学术会议上提出重症急性胰腺炎临床诊断及分级标准，诊断急性胰腺炎后，凡具备以下4项中2项即可诊断为重症胰腺炎：1.血，尿淀粉酶增高（>500单位或突然下降至正常，但病情变化）2.血性腹水，其淀粉酶增高（>1500单位）3.难复性休克。4.B超或CT示胰腺肿大，质不均，胰外有浸润第15页,共32页，2024年2月25日，星期天确诊为重症急性胰腺炎后又再分为2级1级：无重要器官功能衰竭2级：有一个或一个以上的重要器官功能衰竭。第16页,共32页，2024年2月25日，星期天96年第2次方案重症急性胰腺炎1.定义：重症急性胰腺炎指急性胰腺炎伴有脏器功能衰竭或出现坏死，脓肿或假性囊肿等局部并发症或二者兼有。第17页,共32页，2024年2月25日，星期天2.临床表现：重症急性胰腺炎的腹部体征包括明显的压痛，反跳痛，肌紧张，腹胀，肠鸣减弱或消失，可有腹部包块，偶见肋腹部瘀斑征或脐周瘀斑征，可并发一个或多个脏器功能衰竭，也可伴有严重代谢紊乱，包括低钙血症，血钙低于，局部并发症有坏死，脓肿和假性囊肿。重症急性胰险炎的APACHE评分在8分或8分以上。分级在2级或2级以上，并按有无脏器功能衰竭分为1级或2级。第18页,共32页，2024年2月25日，星期天3病理特点：绝大多数情况下，重症急性胰腺炎是胰腺坏死的临床表现，但在少数情况下，间质（水肿）性胰腺炎也可表现为重症胰腺炎。第19页,共32页，2024年2月25日，星期天二重症胰腺炎治疗概念的进展50~60年代内科治疗，方法措施有限，死亡率高，予后被认为必死无疑。第20页,共32页，2024年2月25日，星期天70年代后期~80年代外科的一般原则用于重症胰腺炎，在组织坏死应尽早彻底切除，否则坏死必然感染，导致死亡观点指导下，手术范围大，手术次数增多，手术时间提前，死亡率在40%左右。第21页,共32页，2024年2月25日，星期天80年代末~90年代初个体化治疗方案，非手术治疗成功率85%以上，Bradley报道无菌坏死非手术治疗100%成功。第22页,共32页，2024年2月25日，星期天90年代个体化治疗方案的深入和不断完善综合治疗体系，ICU支持，尽可能延缓至后期手术，使感染病变局限，包裹，达到一次引流痊愈的目的，总治愈率85%。第23页,共32页，2024年2月25日，星期天三，重症急性胰腺炎的病程与综合治疗第24页,共32页，2024年2月25日，星期天第一病程早期休克及早期并发症如ARDS等。第二病程全身细菌感染及深部霉菌感染。第三病程后腹膜脓肿。第25页,共32页，2024年2月25日，星期天整个病程约二到三个月，复杂多变，消耗严重，时间漫长，其综合治疗包括：多学科共同参与治疗与护理。ICU监护治疗维护各脏器的良好功能状态，预防多器官衰竭。营养支持影像学监测生长抑素的使用改善消化道功能及预防肠源性感染抗生素的使用，及对脓肿及腹膜脓肿的引流。第26页,共32页，2024年2月25日，星期天四，重症急性胰腺炎的营养支持第27页,共32页，2024年2月25日，星期天1，重症急性胰腺炎的营养及代谢状态在重症胰腺炎时，出现严重的全身反应，其代谢及营养表现为：能量消耗糖异生蛋白降解尿素氮增加等高代谢状态外周胰岛素拮抗，导致高血糖低钙血症，低镁血症第28页,共32页，2024年2月25日，星期天2，重症急性胰腺炎营养支持的应用技术轻症病人仅需禁食，静脉输入液体及电解质，如病人恢复较快，能在4~5天内进食，不需要特别的营养支持。重症胰腺炎，病情重，病程长，长时间不能进食，营养支持起重要作用。第29页,共32页，2024年2月25日，星期天胃肠外营养（PN）开始时间，多在一周末，此时病情已相对稳定。需监测血糖和合适的胰岛素输入，使血糖稳定。静脉使用脂肪乳的争议：高脂性胰腺炎，可因血清中高水平脂肪加重胰腺炎。除此以外，可静脉应用脂肪制剂。第30页,共32页，2024年2月25日，星期天肠内营养开始时间3~4周途径空肠造瘘（手术病人）内镜置管位置要求在Treitz韧带下30cm