骨软化症的诊断和治疗

骨软化症的诊断和治疗钙平衡及其调节体内钙含量和分布成年人体重的2%，约700-1500克99%储存于骨骼和牙齿中1%存在于细胞外液可供自由交换第2页,共51页，2024年2月25日，星期天ECFPTHbonekidneyintestineCa++Ca++Ca++1,25(OH)DCT钙平衡及其调节第3页,共51页，2024年2月25日，星期天粪便825mgECF900mg饮食1000mg175mgCa++10000mg9825mg300mg175mg125mg500mg500mg尿钙正常值<350mg/24hrs,小儿<4~6mg/kg/24hrs钙平衡及其调节第4页,共51页，2024年2月25日，星期天粪便500mgECF550mg饮食1400mg900mgPi7000mg6100mg200mg900mg1100mg350mg350mg尿磷正常值700~1400mg/24hrs,或12~20mg/kg/24hrs磷平衡及其调节第5页,共51页，2024年2月25日，星期天肠磷吸收的调节作用少于肠钙吸收磷平衡中起主要作用的是肾脏血清磷水平代表了近端小管的磷肾阈值磷肾阈值=肾小管磷吸收（TmP）/肾小球滤过率（GFR）TmP/GFR主要受PTH调节正常成年人血磷低于2.0mg/dl,应无尿磷排出儿童的血磷值高于成年人磷平衡及其调节第6页,共51页，2024年2月25日，星期天代谢性骨病全身性、普遍骨转换受影响非感染非原发于骨骼的肿瘤性疾病第7页,共51页，2024年2月25日，星期天代谢性骨病矿化异常;佝偻病/骨软化症骨转换异常;pagets;甲旁亢低骨量;骨质疏松症；成骨不全高骨量;骨硬化症第8页,共51页，2024年2月25日，星期天Formationofbonecollararoundhyalinecartilagemodel.1234Cavitationofthehyalinecartilagewithinthecartilagemodel.Invasionofinternalcavitiesbytheperiostealbudandspongyboneformation.5Ossificationoftheepiphyses;whencompleted,hyalinecartilageremainsonlyintheepiphysealplatesandarticularcartilagesFormationofthemedullarycavityasossificationcontinues;appearanceofsecondaryossificationcentersintheepiphysesinpreparationforstage5.HyalinecartilagePrimaryossificationcenterBonecollarDeterioratingcartilagematrixSpongyboneformationBloodvesselofperiostealbudSecondaryossificationcenterEpiphysealbloodvesselMedullarycavityEpiphysealplatecartilageSpongyboneArticularcartilage软骨内成骨的过程第9页,共51页，2024年2月25日，星期天骨软化症Osteomalaciaisagroupofdiseasesinadults,theessentialfeatureofwhichisadelayinmineralizationasosteoidislaiddown.骨软化症是指发生在骨骺生长板已经闭合的成人骨基质矿化障碍

第10页,共51页，2024年2月25日，星期天佝偻病Ricketsistheequivalenttermusedinchildrenwherethediseasemanifestsparticularlyatthegrowthareasofbone儿童时期骨骼的生长板骨基质（骨骺软骨及骨）矿化缺陷造成干骺端增宽，影响身高增长

第11页,共51页，2024年2月25日，星期天矿化过程第12页,共51页，2024年2月25日，星期天正常骨骼矿化的条件细胞外液供应足够的钙和无机磷成骨细胞和软骨细胞功能正常骨基质胶原正常矿化部位有合适的pH（约为7.6）骨基质中无过多的矿化抑制剂

GlimcherMJ：MetabolicBoneDisease.Philadelphia,WBSaundersCo.,1990,pp42-68第13页,共51页，2024年2月25日，星期天骨质软化症

骨质软化是由于成人缺乏维生素D及钙质引起，以骨质软化和骨骼畸形为特征。病人多为女性。第14页,共51页，2024年2月25日，星期天骨质软化症X线表现早期普遍性骨质疏松，密度减低，骨皮质变薄，严重者呈线条状。髓腔透亮度增加。骨小梁先是模糊，最终消失，可出现多个囊状透光区。第15页,共51页，2024年2月25日，星期天骨质软化症X线表现第16页,共51页，2024年2月25日，星期天骨质软化症X线表现2.假骨折是骨质软化症的X线特点（称为Looser带）。表现为横越骨皮质的透明线，其边缘密度略高，常呈对称而多发。多见于肩胛骨、肋骨、坐骨、耻骨等。骨折处无骨痂形成和错位，日久可出现骨骼弯曲畸形。第17页,共51页，2024年2月25日，星期天骨质软化症X线表现假骨折，Looser带第18页,共51页，2024年2月25日，星期天骨质软化症X线表现3.两侧髋臼内陷及骶骨岬向骨盆中心突入，致骨盆呈三叶状变形，以及椎体的双凹变形皆为典型改变，脊柱后突及侧弯。重者颅骨尚见多数大小不一的透光区，境界清楚，与骨髓瘤相似。第19页,共51页，2024年2月25日，星期天漏斗骨盆耻骨上下支假骨折线第20页,共51页，2024年2月25日，星期天骨质软化症X线表现双凹征第21页,共51页，2024年2月25日，星期天佝偻病和骨软化症的病因维生素D磷钙酸碱性磷酸酶药物及中毒第22页,共51页，2024年2月25日，星期天骨软化症的病理变化

类骨质的大量堆积类骨质的容积和宽度均增加矿化前沿减少矿化时间延长矿盐沉积率减低第23页,共51页，2024年2月25日，星期天骨软化症的临床表现

骨痛活动常受限，步态摇摆、步行困难，病理性骨折，四肢长骨、肋骨、骨盆和脊柱骨均可发生胸廓两侧内陷，胸腔缩小两侧肋缘可及髂嵴或其间距明显缩短。骨盆三叶畸形，身高缩短，可达１０cm以上。第24页,共51页，2024年2月25日，星期天生化检查血清碱性磷酸酶水平显著升高（almostallexceptrenaltubuledisease）钙代谢异常－－钙源性磷代谢异常－－磷源性第25页,共51页，2024年2月25日，星期天钙源性－－生化异常血清钙水平明显降低血磷水平也可能降低并可继发性甲旁亢，因此血PTH水平增高。营养缺乏佝偻病常有血清25羟维生素D水平降低，通常会小于10ng/ml，偶尔会10-20ng/ml血清1,25（OH）2D3水平可能并无明显下降维生素D代谢异常（1α羟化酶缺乏）常会出现单纯1,25（OH）2D3水平降低维生素D抵抗者1,25（OH）2D3的水平升高

第26页,共51页，2024年2月25日，星期天磷源性－－生化异常血钙水平通常在正常范围特征性的改变为血磷水平显著降低血磷值≤1.5mg/dl,即0.48mmol/L为严重低磷血症血清25（OH）D水平和PTH水平可能在正常范围多数的患者血清1,25（OH）2D3水平可在正常范围。体内1a羟化酶的活性可能会降低。

第27页,共51页，2024年2月25日，星期天Bonescan第28页,共51页，2024年2月25日，星期天维生素D代谢异常日照不充分和营养性维生素D缺乏

维生素D吸收不良胃肠道疾患胆汁性肝硬化、胆道梗阻慢性胰腺功能不全维生素D代谢异常肝脏疾病药物诱发的疾病维生素D依赖性佝偻病I型维生素D依赖性佝偻病II型第29页,共51页，2024年2月25日，星期天治疗维生素D缺乏补充维生素D

维生素D2400—800IU

一般不超过每日4000IU增加钙磷摄入第30页,共51页，2024年2月25日，星期天治疗维生素D吸收不良补充维生素D

维生素D21250-5000IU/日严重口服无效，需肌肉注射维生素D12,500-25,000IU/月增加钙磷摄入钙剂1-1.5克/日

第31页,共51页，2024年2月25日，星期天治疗VDDRI1,25双羟维生素D3（罗钙全）1.0μg/日维生素D220,000-100,000U/日或25羟维生素D（0.1-1.0mg/日）增加钙磷摄入：钙剂1-1.5克/日VDDRII对钙剂和维生素D的反应均欠佳第32页,共51页，2024年2月25日，星期天磷代谢异常肠道内磷吸收异常饮食中磷缺乏（如长期素食）磷吸收不良（如小肠疾病腹泻和肠道接受外科手术）使用药物（如与磷结合的氢氧化铝凝胶）肾小管磷回吸收异常第33页,共51页，2024年2月25日，星期天DietaryPhosphateDepletion第34页,共51页，2024年2月25日，星期天

SporadicHypophosphatemicOsteomalacia第35页,共51页，2024年2月25日，星期天低磷维生素D-抵抗性佝偻病/骨软化症，其特征：低磷血症活性维生素D生成不足骨骼或软骨矿化不良。肾小管磷回吸收异常第36页,共51页，2024年2月25日，星期天X连锁低磷性佝偻病（X-linkedhypophosphatemicrickets，XLH）常染色体显性遗传低磷性佝偻病（Autosomaldominanthypophosphatemicrickets，ADHR）肿瘤诱发的骨软化症（Tumorinducedosteomalacia,TIO）遗传性低磷性佝偻病合并高尿钙症（Hereditaryhypophosphatemicricketswithhypercalciuria,HHRH）X连锁隐性低磷性佝偻病（X-linkedrecessivehypophosphatemicrickets，XRHR）肾小管磷回吸收异常第37页,共51页，2024年2月25日，星期天OncogenicOsteomalacia第38页,共51页，2024年2月25日，星期天OncogenicOsteomalacia第39页,共51页，2024年2月25日，星期天治疗同时补充磷和活性维生素D钙三醇30—60ng/kg/日，分2次服磷1-4克每日分5－6次分服并补充钙剂元素钙每日１～2ｇ以往采用大剂量维生素D2，每日４万～20万IU，可使骨病变好转。第40页,共51页，2024年2月25日，星期天治疗中性磷溶液配方是：磷酸氢二钠（Na2HPO4-12H2O）73.1g加磷酸二氢钾（ＫＨ2PO4）6.4ｇ加水至1000ml，ｐＨ＝7.0，其中每100ml中含磷779mg，口服中性磷溶液只能使血磷短暂的升高，服用1.5小时后血磷水平达到最高点，4小时后下降到基础水平治疗中应监测血钙和磷，注意定期追随骨Ｘ线相的改变监测肾脏B超。第41页,共51页，2024年2月25日，星期天TIO的治疗生长抑素受体（奥曲肽）核素显像首选治疗是将相关肿瘤切除奥曲肽显像阳性的肿瘤通过奥曲肽核素治疗50到100μgSC每日3次骨化三醇和中性磷制剂治疗，常用的剂量为为罗盖全0.25~1.5μg/日或加用中性磷2-4g/日

第42页,共51页，2024年2月25日，星期天范可尼综合征先天性：一种常染色体隐性遗传疾病，肾小管近端多种转运系缺陷，可能由于酶缺陷所致。获得性：由于外来或内生毒性物质损坏肾小管所致，外来：金属镉、汞、铅、过期变质的四环素等内生：多发性骨髓瘤的本周蛋白、肝豆状核变性的铜、胱氨酸病中的胱氨酸、糖原沉着病中的糖原、奶糖血症中的磷奶糖第43页,共51页，2024年2月25日，星期天骨骼病变的主要原因：低磷血症酸中毒成人获得性范可尼综合症合并骨软化对补充磷和维生素D治疗的反应良好。存在酸中毒，应加以纠正。范可尼综合征第44页,共51页，2024年2月25日，星期天肾小管酸中毒

（Renaltubularacidosis,RTA）一种肾脏保存碳酸氢盐能力下降的疾病临床特点血液中碳酸氢盐浓度减低代谢性酸中毒基本的病理生理改变：肾脏碳酸氢盐的重吸收减少肾小管泌氢障碍第45页,共51页，2024年2月25日，星期天RTA引起骨软化症和佝偻病的病理生理机制酸中毒时骨骼局部PH下降，骨骼的矿化障碍酸中毒时骨骼中矿盐的溶解增加，骨吸收增强远端RTA时尿液钙排出增加近端RTA可能是范可尼综合征的一部分，出现骨软化和佝偻病主要与低磷血症有关维生素D缺乏，1,25(OH)2D不足，引起肠钙吸收减少或骨骼的矿化不足第46页,共51页，2024年2月25日，星期天第47页,共51页，2024年2月25日，星期天RTA的治疗纠正酸中毒：NaHCO3(1.0－1.5mmol/kg日)Shohl合剂（枸橼酸140g加枸橼酸钠98g或枸橼酸钾96g，加水至1000ml，每日30至