高尿酸血症与痛风

高尿酸血症与痛风病因与发病机制目前尚不清楚受地域、民族、饮食习惯的影响，发病率差异较大第2页,共71页，2024年2月25日，星期天尿酸的生理作用既往曾认为尿酸无生理功能，目前认为是人体内特有的天然性水溶抗氧化剂UA具有清除氧自由基和其它活性自由基的作用，增强红细胞膜脂质抗氧化、防止细胞凋亡保护肝肺血管内皮细胞的DNA，防止细胞过氧化、延缓器官的退行性变延迟T、B淋巴细胞和巨噬细胞凋亡飞行动物眼内高浓度的UA可保护视网膜免受日光损伤第3页,共71页，2024年2月25日，星期天低尿酸血症血清尿酸低于120umol/L一种常染色体隐性遗传性疾病常伴有眼畸形和肌痉挛获得性低UA血症长期存在可出现免疫功能低下第4页,共71页，2024年2月25日，星期天高尿酸血症男性：>420μmol/L(7.0mg/dl)女性：>357μmol/L(6.0mg/dl)饱和浓度37摄氏度第5页,共71页，2024年2月25日，星期天痛风尿酸盐在组织中沉积导致的临床综合征临床上仅有部分高尿酸血症患者发展为痛风。当血尿酸浓度过高和（或）酸性环境下，尿酸析出结晶关节－急性炎症反应肾-痛风肾痛风石软组织（如软骨）－无炎症反应第6页,共71页，2024年2月25日，星期天原发性高尿酸血症与痛风需建立在排除其他疾病的基础上1.肾脏疾病致尿酸减少2.骨髓增生性疾病3.某些药物抑制尿酸的排泄继发者第7页,共71页，2024年2月25日，星期天痛风第8页,共71页，2024年2月25日，星期天第9页,共71页，2024年2月25日，星期天流行病学发病机制临床表现诊断治疗第10页,共71页，2024年2月25日，星期天男性多见（5-10倍），高峰年龄在40岁左右女性多发生在绝经期后

流行病学第11页,共71页，2024年2月25日，星期天高尿酸血症患病率变化趋势

（患病率%）＊方圻等：中华内科杂志22：434＊＊杜蕙等：中华风湿病学杂志1998；2（2）＊＊＊第12页,共71页，2024年2月25日，星期天高尿酸血症与年龄北京地区人群1999年危险因素抽样调查结果（年龄：25-64岁）患病率（%）年龄第13页,共71页，2024年2月25日，星期天流行病学发病机制临床表现诊断治疗第14页,共71页，2024年2月25日，星期天

→尿酸：嘌呤核苷酸的分解代谢产物→人体尿酸的来源：

外源性20%：富含嘌呤或核蛋白的食物内源性80%：氨基酸、核苷酸等代谢产物第15页,共71页，2024年2月25日，星期天尿酸的排泄外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约500~1000mg)2/31/3第16页,共71页，2024年2月25日，星期天肾脏对尿酸的排泄第17页,共71页，2024年2月25日，星期天痛风的发病机制血尿酸急剧波动血尿酸突然↑：尿酸结晶在滑液中沉淀－尿酸盐；血尿酸突然↓：痛风石溶解，释放出不溶性针状结晶。尿酸盐结晶趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子和水解酶→炎症→急性发作。第18页,共71页，2024年2月25日，星期天痛风诱因饮食习惯：饮食无度、饥饿、酗酒和高嘌呤饮食等受寒、劳累、创伤与手术等药物：噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、维生素B12、环孢菌素A、胰岛素、青霉素、抗痨药等第19页,共71页，2024年2月25日，星期天流行病学发病机制临床表现诊断治疗第20页,共71页，2024年2月25日，星期天临床表现痛风前期（无症状高尿酸血症期）急性期（痛风）慢性期常伴冠心病、脑血管和高血压等疾病，约25％的痛风患者死于心脏和血管意外第21页,共71页，2024年2月25日，星期天

痛风前期（无症状高尿酸血症）尿酸水平痛风发病率

>9.0 8.0%7.0–8.9 0.5%<7.0 0.1%第22页,共71页，2024年2月25日，星期天高尿酸血症的并发症与伴发病并发症高尿酸肾病、肾结石、急性肾梗塞及尿毒症伴发病高脂血症、高血压病、冠心病、脑梗塞、糖尿病、脂肪肝等高尿酸血症常与多种疾病伴发，通称X综合征。

第23页,共71页，2024年2月25日，星期天慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。尿酸性肾结石：20％～25％并发尿酸性尿路结石，多数患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。高尿酸血症对肾脏的损害第24页,共71页，2024年2月25日，星期天血尿酸控制良好：肾功能继续恶化者占16%;血尿酸未控制：肾功能继续恶化者高达47%。高尿酸肾病的预后第25页,共71页，2024年2月25日，星期天血尿酸水平与伴发的疾病（发病率%）

（Metabolismvol45,12,1996:1557-61）第26页,共71页，2024年2月25日，星期天

急性期60％－70％首发于拇趾跖关节，反复发作逐渐影响多个关节，大关节受累时可有关节积液。最终造成关节畸形。夜间或清晨，通常在几小时内达到顶峰，常不能被触及，皮肤发红发亮，并会导致脱屑第27页,共71页，2024年2月25日，星期天足跟、踝、膝、肘、腕、指关节等持续数天，可自行缓解间歇期无明显症状，仅表现为血尿酸水平增高第28页,共71页，2024年2月25日，星期天如间歇期不降低血尿酸浓度（5-6mg/dl)，随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重1y62%1-2y16%2-5y11%5-10y6%10y内无发作5%第一次发作与二次发作的间隔痛风间歇期第29页,共71页，2024年2月25日，星期天慢性期（约10年）痛风石形成临床症状不完全缓解第30页,共71页，2024年2月25日，星期天第31页,共71页，2024年2月25日，星期天第32页,共71页，2024年2月25日，星期天第33页,共71页，2024年2月25日，星期天第34页,共71页，2024年2月25日，星期天第35页,共71页，2024年2月25日，星期天痛风第36页,共71页，2024年2月25日，星期天第37页,共71页，2024年2月25日，星期天

实验室检查血尿酸：男性>420mol/l绝经前女性>350mol/l滑液、痛风结节抽吸物：尿酸盐结晶第38页,共71页，2024年2月25日，星期天第39页,共71页，2024年2月25日，星期天痛风第40页,共71页，2024年2月25日，星期天X线检查软组织肿胀关节软骨缘破坏骨质凿蚀样缺损骨髓内痛风石沉积第41页,共71页，2024年2月25日，星期天痛风第42页,共71页，2024年2月25日，星期天痛风第43页,共71页，2024年2月25日，星期天流行病学发病机制临床表现诊断治疗第44页,共71页，2024年2月25日，星期天

诊断具备以下三项中一项者可以确诊①关节液有尿酸盐结晶②痛风石③典型的临床表现WallaceSletal.ArthritisRheuma,1977,20:895-900第45页,共71页，2024年2月25日，星期天痛风诊断具备以下三项者亦可确诊典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期持续的高尿酸血症用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解第46页,共71页，2024年2月25日，星期天痛风诊断的一些问题多关节、症状轻、较慢性的痛风－尿酸盐晶体关节内找到晶体，但无痛风急性发作痛风石，但无急性痛风史（老年女性，有其服用利尿剂或NSAIDs者）第47页,共71页，2024年2月25日，星期天流行病学发病机制临床表现诊断治疗第48页,共71页，2024年2月25日，星期天

治疗的目标和原则治疗急性痛风性关节炎预防急性痛风发作纠正高尿酸血症治疗慢性并发症第49页,共71页，2024年2月25日，星期天

治疗急性痛风性关节炎秋水仙碱：越来越少用治疗剂量接近胃肠反应剂量0.5mg/2小时，总量<9mg18小时左右起效骨髓抑制、肝、肾、神经系统损伤NSAIDs：起效快，有一定副作用皮质激素：越来越常用强的松30-50mg/d，5-7天递减完；肌注长效激素；关节腔注射第50页,共71页，2024年2月25日，星期天

治疗急性痛风性关节炎注意症状未完全缓解前毋使用改变血尿酸药物延缓关节炎时间引起新的发作第51页,共71页，2024年2月25日，星期天

预防急性痛风发作

纠正高尿酸血症前开始NSAIDs：起效快，有一定副作用秋水仙碱：0.5mg1-2次/d，3-6月第52页,共71页，2024年2月25日，星期天

去除痛风发作的诱因饮食习惯：饮食无度、饥饿、酗酒和高嘌呤饮食等劳累、创伤与手术等药物：噻嗪类利尿剂、拜阿斯匹林（小剂量）糖皮质激素、维生素B12、环孢菌素A、胰岛素、青霉素、抗痨药等第53页,共71页，2024年2月25日，星期天

拜阿斯匹林小剂量75-325mg抗血小板中等剂量500-3000mg消炎大剂量大于4000mg抗风湿作用第54页,共71页，2024年2月25日，星期天

纠正高尿酸血症减少生成促进排泄第55页,共71页，2024年2月25日，星期天

减少生成

很多方面可使尿酸生成增加，但可逆转的主要包括：高嘌呤食物（动物内脏，海产品，蘑菇等）食物对血尿酸的贡献<1.0mg/dl肥胖酒精第56页,共71页，2024年2月25日，星期天

别嘌呤醇别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）次黄嘌呤黄嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黄嘌呤氧化酶抑制

减少生成－药物第57页,共71页，2024年2月25日，星期天过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎，肝功能损害，急性肝细胞坏死上消化道出血骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低不能与硫嘌呤、硫唑嘌呤合用，防止抗癌药浓度升高别嘌呤醇副作用第58页,共71页，2024年2月25日，星期天与氨苄青霉素合用皮疹发生率明显增高，如出现皮疹等过敏反应，应立即停药长期使用会引起黄嘌呤肾病或结石形成明显增加6-巯基嘌呤、硫唑嘌呤及环磷酰胺等细胞抑制剂的毒性别嘌呤醇副作用第59页,共71页，2024年2月25日，星期天

促进排泄多饮水碱化尿液:尿PH6.2-6.8避免使用影响尿酸排泄的药物促排药物第60页,共71页，2024年2月25日，星期天作用作用快，服用4小时开始起效，6-8天可清除过多尿酸（比别嘌呤醇快2~3倍）对肾小球滤过率无影响不干扰体内核酸（DNA、RNA）代谢及蛋白质合成对抗噻嗪类利尿药致高尿酸血症，不影响其利尿作用用法及用量50mgqd，可增至每日二次，长期服用副作用轻，偶有胃肠道反应，过敏，粒细胞减少苯溴马隆（立加利仙）

促进排泄第61页,共71页，2024年2月25日，星期天作用抑制尿酸在肾小管重吸收，增加尿酸排泄，使血尿酸降低适用于轻中度肾功能不全，Ccr（肾小球滤过率）>20ml/min，BUN（血尿素氮）<14.2mmol/L(40mg/dl)无肾石？苯溴马隆（立加利仙）第62页,共71页，2024年2月25日，星期天立加利仙作用部位第63页,共71页，2024年2月25日，星期天丙磺舒，羧苯磺胺0.25Bid0.5~1.0gBid维持量0.5qd

促进排泄丙磺舒：少用第64页,共71页，2024年2月25日，星期天降尿酸药治疗指征经饮食控制血尿酸持续>416.5μmol/L(7mg/dl)有痛风石有尿酸性肾结石或肾损害愿意规律和长期服用第65页,共71页，2024年2月25日，星期天降尿酸药物服用方法发作控制后3-5日使用小剂量开始7-10日渐加量，以免诱发急性关节炎发作第66页,共71页，2024年