预防骨科大手术后深静脉血栓形成的

预防骨科大手术后深静脉血栓形成的流行病学肺动脉栓塞(pulmonaryembolism,PE肺栓塞)是欧美等发达国家最常见致死性急症,也是各个年龄组主要的致死原因。在美国的肺栓塞死亡率仅次于恶性肿瘤和心肌梗死而排在第3位，每年至少65万病人死于肺栓塞。英国的年发病率60-70/100万，年死亡率100/1000万。在美国尸体解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大约有60%死于肺栓塞，其误诊率高达70%。肺栓塞在我国一直被认为是少见病,近10年来有关临床流行病学调查,发现病例数呈稳步上升趋势,应引起临床医生警惕。第2页,共72页，2024年2月25日，星期天本病为骨科手术后常见并发症骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)，少数可造成肺栓塞导致死亡。有文献报道，我国骨科大手术后DVT的发生率与西方国家相当，但目前国内对DVT防治工作的重视程度远低于国外，而且没有相应的防治方案可供参考，随着临床肺栓塞病例及因此而死亡病例增多，广大医务工作者对此并发症的恐惧及至以后的认识逐渐加深。本次讲座中“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等。第3页,共72页，2024年2月25日，星期天1\病人：一次手术行双侧全髋关节置换术第4页,共72页，2024年2月25日，星期天2\病人：骨盆粉碎骨折切开复位内固定第5页,共72页，2024年2月25日，星期天3\病人颈4、5滑脱3度并不全瘫痪后路椎弓根钉棒+前路椎体复位钢板内固定第6页,共72页，2024年2月25日，星期天预防指南？不是、是专家建议自2004年3月起，中华医学会骨科学分会组织国内50多位骨科专家对骨科大手术后DVT的发病率、危险因素、预防策略等16个子课题进行调研，参考2004年美国胸科医师协会（Americancollegeofchestphysician,ACCP）发表的第7版《抗栓与溶栓治疗循证指南》等大量国内外文献，起草了《预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议(草案)》。第7页,共72页，2024年2月25日，星期天国内知名骨科专家组成建议组2005年7月16日，邱贵兴、戴尅戎、杨庆铭、裴福兴、陈百成、曾炳芳、陈安民、王坤正、王继芳、余楠生、周乙雄、孙天胜和刘强等专家在北京对深静脉血栓形成治疗建议进行了讨论，会后又分别邀请国内血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相关专家进行了修改。第8页,共72页，2024年2月25日，星期天概述病理机理第9页,共72页，2024年2月25日，星期天深静脉血栓形成血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢，常见于骨科大手术后，DVT是肺栓塞栓子的主要来源。根据下肢深静脉血栓栓塞的部位可分为远端和近端DVT，位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓。第10页,共72页，2024年2月25日，星期天第11页,共72页，2024年2月25日，星期天肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，即通常所称的肺栓塞。第12页,共72页，2024年2月25日，星期天静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）DVT和PTE为VTE在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式，两者总称为VTE。第13页,共72页，2024年2月25日，星期天导致静脉血栓的因素静脉血流缓慢:卧床静脉壁损伤：外伤、手术刺激使血液处于高凝状态血液高凝状态：老年、合并慢性病如高血糖、高血压、高血脂等第14页,共72页，2024年2月25日，星期天静脉血栓形成的后果血栓形成后，可能发展为有症状和无症状的VTE，少数可能发展为致死性PTE。第15页,共72页，2024年2月25日，星期天国内骨科尚未广泛开展DVT预防的原因1.常将DVT当作一般的术后反应，认为DVT发生率低而未加以重视。2.担心应用抗栓药物引起出血等副作用。3.认为预防性抗栓治疗会增加患者的医疗费用，却很少考虑发生DVT和PTE所需较高的额外费用。4.对DVT和PTE所带来的危害认识不足。5.国内尚无预防骨科大手术后DVT的卫生部的指导原则。第16页,共72页，2024年2月25日，星期天流行病学研究国内统计第17页,共72页，2024年2月25日，星期天表1外科（骨科）患者VTE的危险分级及发生率（%）危险度DVTPTE小腿近端临床性致命性低危＜

40岁，较小的外科手术（30min以内），无其他危险因素，长期卧床20.40.2＜

0.01中危有危险因素的较小手术；40～60岁，无危险因素的非大手术；＜

40岁，无危险因素的大手术10～

202～

41～

20.1～0.4高危＞

60岁或有危险因素的非大手术；40～60岁之间，有危险因素（既往VTE病史，肿瘤，高凝状态）的大手术20～

404～

82～

40.4～1.0极高危＞40岁，既往有VTE病史的大手术；髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤40～8010～204～100.2～5.0第18页,共72页，2024年2月25日，星期天骨科手术要特别注意骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，使患者容易形成血栓，如不采取有效的预防措施，将导致很高的DVT发生率。第19页,共72页，2024年2月25日，星期天据邱贵兴等报道，关节置换术后DVT的发生率在未预防组为30.8%（16/52）、预防组为11.8%(8/68)，两组差异有统计学意义（P

＜0.05）。余楠生等报道，2001至2005年髋关节置换术后DVT发生率为20.6%（83/402），膝关节置换术后为58.2%（109/187）。吕厚山等报告，1997至1998年髋关节置换和膝关节置换术后DVT发生率为47.1%（24/51）。宋琳琳等报告147例髋、膝关节置换术和髋部骨折内固定术后DVT发生率为42.2%（62/147）。据Liew等报告，1996至2002年亚洲人骨科术后DVT发生率为10%～63%。2003年7月，在英国伯明翰举行的国际血栓与止血学会(ISTH)第21次会议上公布的AIDA研究初步结果显示，亚洲包括中国骨科大手术患者的DVT发生率与西方国家接近。第20页,共72页，2024年2月25日，星期天VTE的危险因素VTE的原发性危险因素有：抗凝血酶缺乏症、因子ⅤLeiden变异（活化蛋白C抵抗症）、先天性纤溶异常、凝血酶原基因G20210A突变、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子Ⅻ缺乏症、高半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶原激活剂抑制物增多症、血栓调节蛋白异常、异常纤溶酶原血症。VTE的继发性危险因素有：创伤或骨折、外科手术及止血带应用、脑卒中、瘫痪、既往VTE病史、严重感染、制动、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、高龄、中心静脉插管、慢性静脉机能不全、吸烟、妊娠或产褥期、克隆病、肾病综合征、血液黏滞性过高、血小板异常、肥胖、心力衰竭、长途航空或乘车旅行、口服避孕药、狼疮抗凝作用、植入人工假体、心肌梗死、慢性呼吸疾病。第21页,共72页，2024年2月25日，星期天DVT与PTE的诊断要小心吆第22页,共72页，2024年2月25日，星期天

DVT的诊断（一）有症状和体征的DVT临床特点（1）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。（2）起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、心率加快。（3）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhofs征阳性。Homans征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。Neuhofs征，即压迫腓肠肌试验。

第23页,共72页，2024年2月25日，星期天第24页,共72页，2024年2月25日，星期天第25页,共72页，2024年2月25日，星期天第26页,共72页，2024年2月25日，星期天DVT的诊断（二）（4）后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障碍。（5）血栓脱落游走可致PTE第27页,共72页，2024年2月25日，星期天静脉血栓形成的辅助检查加压超声成像彩色多普勒超声探查放射性核素血管扫描检查螺旋CT静脉造影*静脉造影（确定诊断的“金标准”）阻抗体积描记测定血浆D二聚体测定第28页,共72页，2024年2月25日，星期天加压超声成像通过探头压迫观察等技术,可发现95%以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据，为无创检查，应为筛查的首选手段。高度可疑者，如阴性应5～7d后复查。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。第29页,共72页，2024年2月25日，星期天第30页,共72页，2024年2月25日，星期天彩色多普勒超声探查其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。第31页,共72页，2024年2月25日，星期天第32页,共72页，2024年2月25日，星期天放射性核素血管扫描检查利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，是对DVT诊断有价值的无创检查。第33页,共72页，2024年2月25日，星期天螺旋CT静脉造影是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。第34页,共72页，2024年2月25日，星期天第35页,共72页，2024年2月25日，星期天静脉造影是确定诊断的“金标准”，但属于有创检查，且费用高。第36页,共72页，2024年2月25日，星期天第37页,共72页，2024年2月25日，星期天阻抗体积描记测定其原理是在大腿处放置一个袖带，探测充气前后下肢血流量的变化，袖带放气，下肢容量迅速恢复到基线水平被用作是静脉可变性指数。阻抗体积描记测定对无症状DVT的敏感性差、阳性率低，对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。第38页,共72页，2024年2月25日，星期天血浆D二聚体测定用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（＞99%）。急性DVT或PTE时D二聚体多大于500μg/L，故D二聚体＜500μg/L可排除诊断。由于术后短期内患者D二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D二聚体也可大于500μg/L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT或PTE。该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。第39页,共72页，2024年2月25日，星期天PTE的诊断特别注意急性大块肺栓塞几乎等于死亡第40页,共72页，2024年2月25日，星期天1院骨科近几年肺栓塞死亡病例介绍（近6年来病例）病例一、赵**，女，37岁，无慢性病史，左膝内侧副韧带断裂住院修补术后7天，晚饭后半小时由坐位躺下时突然呼吸停止、继而心跳停止、抢就无效死亡，临床诊断急性肺栓塞，未尸检。病例二、沈**，男，83岁，平素自己捡垃圾为生、体健，车祸致左胫腓骨开放骨折住院术后8天晚饭后2小时由坐位躺下时突然呼吸停止、继而心跳停止、抢就无效死亡，临床诊断急性肺栓塞，未尸检.病例三、尹**，女，60岁，右股骨、左胫腓骨骨折住院术后10天，午饭后10分钟由坐位躺下时突然呼吸停止、继而心跳停止、抢就无效死亡，临床诊断急性肺栓塞，尸检证实双肺动脉主干广泛大块血栓堵塞.第41页,共72页，2024年2月25日，星期天我院骨科近几年肺栓塞死亡病例介绍（近6年来病例）病例四、郭氏，女，78岁，慢支病史30余年，右转子部骨折住院手术后7天早饭后半小时由坐位躺下时突然呼吸停止、继而心跳停止、抢救无效死亡，临床诊断急性肺栓塞，未尸检.病例五、袁氏，男，53岁，无慢性病史，右股部软组织裂伤住院清创术后9天，躺在病床上突然晕厥、呼吸停止继而心跳停止、抢救无效死亡，临床诊断急性肺栓塞，尸检证实双肺动脉主干广泛大块血栓堵塞.病例六、李**，传送带挤伤腰部致胸12、腰1、腰4爆裂骨折椎管狭窄、多发腰椎附件骨折、不全瘫、frankelC,入院后11天行胸腰椎手术，术后17天病人都准备出院了，病人翻身时突然晕厥、呼吸停止、抢救三天死亡，临床诊断急性肺栓塞，未尸检。第42页,共72页，2024年2月25日，星期天临床表现（一）典型症状为呼吸困难、胸痛和咯血,有人称为肺梗死三联征。呼吸困难发生率高达60%,多表现为劳力性呼吸困难。临床医生应注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间。以胸憋闷为主诉的呼吸困难须与劳力性心绞痛鉴别。胸痛发生率17%。多为胸膜痛,为肺梗死累及到胸膜所致。少数病人表现为“心绞痛样痛”,可能由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。咯血发生率3%,血量不多,鲜红色,数日后变为暗红色,提示有肺梗死。其他症状有咳嗽,多表现为干咳,可伴哮鸣音;惊恐,由胸痛或低氧血症所致。当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时,可引起一时性脑缺血,表现为突然晕厥、休克、呼吸停止、继而心跳停止,可为急性大块肺栓死的首发症状。应特别强调的是,临床表现为典型肺梗死三联征的患者不足20%。

第43页,共72页，2024年2月25日，星期天临床表现（二）肺梗死体格检查可发现，96%患者有呼吸加快，58%患者可闻干啰音、湿啰音，53%患者可闻到高音调的第二心音，44%患者有心动过速（>100/min），43%的患者有发热（>37.8°C），36%患者有出汗，32%患者有血栓性静脉炎的症状和体征。24%患者有下肢水肿，23%患者有心脏杂音。心动过速和血压下降通常提示肺动脉主干栓塞，大块肺栓塞,发绀提示病情严重。胸部检查可无任何异常体征,如一侧肺栓塞范围较大,肺容积缩小。心包摩擦音和胸膜摩擦音,或有胸腔积液、肺动脉高压和右心衰竭体征。重症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积液。颈静脉充盈和异常搏动有诊断和鉴别诊断意义。肺栓塞的栓子主要来源于急性血栓性静脉炎患者的下肢静脉。因此,下肢深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)对诊断肺栓塞有重要意义。DVT可表现为双下肢非对称性水肿、小腿或整个下肢肿胀,疼痛剧烈,肢体肌肉僵硬,浅静脉扩张,皮肤色素沉着,甚至溃烂。但有部分患者检查无异常体征。第44页,共72页，2024年2月25日，星期天PTE的诊断第45页,共72页，2024年2月25日，星期天对于任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考虑可能是急性肺栓塞，增强对急性肺栓塞的诊断意识，只有这样才能减少漏诊和误诊。对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分（PTP）。根据评分结果再按照相应的流程进行诊疗。第46页,共72页，2024年2月25日，星期天对血浆D-二聚体(D-Dimer)的再认识血浆D-二聚体(D-Dimer)是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物,凝血系统的激活导致凝血酶生成,凝血酶结合于纤维蛋白原的中央结构域,释放纤维蛋白肽Ａ(FPA)和纤维蛋白肽Ｂ(FPB),生成纤维蛋白单体和多聚体。在活化ⅩⅢ因子的作用下,生成交联的纤维蛋白。纤溶酶降解交联纤维蛋白,生成多种交联的纤维蛋白降解产物(FbDPs),其中包括D-dimer和其他的片段。血浆D-二聚体(D-Dimer)是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物,急性肺栓塞时血浆含量增加,敏感性高,但特异性不强,应排除手术、外伤和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500μg/L,可排除急性肺栓塞诊断,不必作肺动脉造影。第47页,共72页，2024年2月25日，星期天X线胸片、CT肺动脉造影、通气-血流灌注比值显像X线胸片可为诊断提供初步线索，X线胸片多有异常改变;但是往往是非特异性的。最常见的征象为肺纹理稀疏、减少,透过度增加和肺血分布不匀。偶见形状不一肺梗死浸润影;典型表现为底边朝向胸膜或膈肌上的楔形影,有少至中量胸腔渗液。此外还可见气管移向患侧或较重侧,膈肌抬高。当并发肺动脉高压或右心扩大或衰竭时,上腔静脉影增宽,肺动脉段凸出,右肺下动脉增宽,右心室扩大。CT肺动脉造影(computertomographypulmonaryangiography,CTPA)可对急性或慢性肺血栓作初步鉴定。在英国基本上应用CTPA诊断肺栓塞，对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选,并在就诊24h内完成。CTPA不仅能证实患者存在肺栓塞,而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系,以及右心房、右心室内有无血栓,心功能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔积液等。另外ＨＣＴＰＡ也有可能识别肺血管堵塞还是血管梗塞引起的充盈缺失。第48页,共72页，2024年2月25日，星期天通气-血流灌注比值显像(ventilation-perfusionratio,V/Q)目前多被CTPA所替代。对于那些胸片正常且不伴有心肺疾患的患者要作为一线检查，若扫描结果阴性可排除肺栓塞。另外V/Q对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值。过度吸烟、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起的肺灌注显像改变,应注意鉴别。第49页,共72页，2024年2月25日，星期天超声心动图仅对可疑急性大面积肺栓塞有诊断价值,可显示右心的大小、肺内和心内血栓。对病情危重、血流动力学不稳定的可列入首选,在患者就诊2h内完成,待病情稳定后行下肢静脉超声可发现下肢深部静脉血栓形成(deepveinthrombosis,deepvenousthrombosisDVT)。常规肺动脉造影(pulmonaryangiography)是诊断肺栓塞的“金标准”,敏感性98%,特异性95%～98%。但它属于有创检查,应严格掌握适应证。利用它可对大的栓塞进行碎栓,现已大多被CT血管造影所取代。第50页,共72页，2024年2月25日，星期天骨科手术后DVT的预防措施仅仅是预防而已救命的稻草？第51页,共72页，2024年2月25日，星期天基本预防措施1.在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤。2.术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。3.鼓励患者尽早开始经常的足、趾的主动活动，并多作深呼吸及咳嗽动作。4.尽可能早期离床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜。第52页,共72页，2024年2月25日，星期天机械预防措施包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹性袜，它们均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，降低术后下肢DVT发生率。但在临床试验中，抗栓药物的疗效优于非药物预防措施，因此这些方法只用于有高危出血因素的患者，或与抗栓药物联合应用以提高疗效。

第53页,共72页，2024年2月25日，星期天第54页,共72页，2024年2月25日，星期天第55页,共72页，2024年2月25日，星期天第56页,共72页，2024年2月25日，星期天药物预防措施人工全髋关节置换术DVT的药物预防

人工全膝关节置换术DVT的药物预防

髋部骨折手术DVT的药物预防

开始预防的时间和时限

注意事项

第57页,共72页，2024年2月25日，星期天人工全髋关节置换术DVT的药物预防（一）目前有下列三种方法（选其中之一）：1.术前12h或术后12～24h（硬膜外腔导管拔除后2～4h）开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6h开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。2.戊聚糖钠：2.5mg，术后6～8h开始应用（国内尚未上市）。3.术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂（华法林），用药剂量需要作监测，维持国际标准化比值（internationalnormalizedratio,INR）在2.0～2.5，勿超过3.0。上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于7～10d。（二）上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。（三）不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜、间歇充气加压装置或足底静脉泵预防血栓，也不建议预防性置入下腔静脉过滤器。第58页,共72页，2024年2月25日，星期天人工全膝关节置换术DVT的药物预防（一）目前有下列三种方法（选其中之一）：1.术前12h或术后12～24h（硬膜外腔导管拔除后2～4h）开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6h开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。2.戊聚糖钠：2.5mg，术后6～8h开始应用（国内尚未上市）。3.术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂，用药时监测，INR维持在2.0～2.5，勿超过3.0。上述三种抗凝方法的任一种用药时间一般不少于7～10d。（二）上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。（三）不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜或足底静脉泵预防血栓，不建议预防性置入下腔静脉过滤器。第59页,共72页，2024年2月25日，星期天髋部骨折手术DVT的药物预防（一）目前有下列三种方法（选其中之一）：1.术前12h或术后12～24h（硬膜外腔导管拔除后2～4h）开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6h开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。2.戊聚糖钠：2.5mg，术后6～8h开始应用（国内尚未上市）。3.术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂，用药时监测，INR维持在2.0～2.5，勿超过3.0。（二）如果手术延迟，建议自入院之日起到手术期间应用低分子肝素预防血栓。如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉。如果患者出血风险较高而禁忌抗凝时，建议选用机械性预防措施。术后持续用药时间不少于7～10d。第60页,共72页，2024年2月25日，星期天药物预防现状目前结合现有药物现状，所采取的药物预防措施：①阿司匹林自入院至出院2月，口服应用；②血塞通、丹参、红花类药物常规静脉点滴2周；并建议出院后继续用2-3周；③手术后6小时低分子肝素钙5000u常规皮下注射7-14天。第61页,共72页，2024年2月25日，星期天开始预防的时间和时限对于大部分接受低分子量肝素预防的患者，首剂既可在术前也可在术后给予。建议权衡药物的抗凝疗效与出血风险决定开始用药的时机。骨科大手术患者，抗栓治疗往往于出院时停药，而临床研究显示，人工全髋关节置换术后凝血途径持续激活可达4周，术后VTE的危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术术后的抗栓预防时限更长。因此，在骨科大手术中应该适当延长抗栓预防时限，这一措施可将有症状的DVT降低60%以上。维生素K拮抗剂（INR2.0～3.0）也能有效预防VTE，但出血危险较高。全髋关节置换、髋部骨折手术后DVT高危患者的预防时间应延长至28～35d。第62页,共72页，2024年2月25日，星期天注意事项（一）（一）采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及医疗器械制造商提供的使用指南或产品说明。（二）对DVT高危患者应采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血危险的患者应慎用药物预防措施，以机械预防措施为主，辅以基本预防措施。（三）不建议单独采用阿司匹林预防DVT。（四）决定低分子量肝素、维生素K拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量时，应考虑患者的肝、肾功能和血小板计数的情况。第63页,共72页，2024年2月25日，星期天注意事项（二）（五）应用抗凝药物后，如出现严重出血倾向，应根据具体情况做相应的检查，或请血液科等相关科室会诊，及时处理。（六）椎管周围血肿虽然少见，但其后果严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝药物。应在用药前做穿刺或置管；在药物作用最小时（下次给药前2h）拔管或拔针；拔管或拔针后2h或更长时间再给低分子量肝素。（七）使用低分子量肝素的禁忌证是血小板减少症和严重的凝血障碍。第64页,共72页，2024年2月25日，星期天肺栓塞治疗原则第65页,共72页，2024年2月25日，星期天肺栓塞治疗目标抢救生命,稳定病情,使肺血管再通。对于血液动力学不稳定的病人：血液动力学不稳定是急性大面积肺栓塞的一个特征，其死亡率达20%基本治疗包括吸氧，建立静脉通路，止痛，心源性休克，抗凝治疗和抗静脉溶栓疗法。对于此类休克，主要以补液和正性肌力药物为主，以保证右室的灌注。第66页,共72页，2024年2月25日，星期天静脉溶栓疗法目前国际上，溶栓治疗主要用于血流动力学不稳定者的急性大面积肺栓塞。鉴于国内对溶栓治疗适应证过宽,应引起注意。国外常用的药物和用法作一介绍。Reteplase(r-PA,Retavase)10U静脉注射2次，给药相隔时间在30分钟以上。Alteplase(rt-PA,Activase)100mg静脉滴注，持续时间在2h以上。链激酶：30分钟给予