妊娠晚期促宫颈成熟及引产指南

妊娠晚期促宫颈成熟与引产

2021/3/29星期一1

ACOG指南当立即分娩的益处超过继续妊娠时，引产可以作为一种治疗的选择SOGC指南当阴道分娩的益处大于引产对母婴潜在的风险时，应当考虑引产。2021/3/29星期一2引产适应症1、延期妊娠：

新生儿吸入性肺炎、Apgar低评分、NICU巨大儿羊水过少死产和围产儿死亡（OR41周1.5，42周1.8，43周2.9）2021/3/29星期一3引产适应症2、妊娠期高血压疾病：

妊娠期高血压、轻度子痫前期妊娠满37周重度子痫前期妊娠满34周或经保守治疗效果不明显或病情恶化子痫控制后无产兆，并具备阴道分娩条件者2021/3/29星期一4引产适应症3、母体合并严重疾病需要提前终止妊娠：

糖尿病（满意否？）、慢性高血压、肾病等内科疾病患者并能耐受阴道分娩者4、胎膜早破：

足月妊娠胎膜早破2h以上未临产者5、胎儿及其附属物因素：

胎儿自身因素，如严重FGR、死胎及胎儿严重畸形

附属物因素：如羊水过少、生化或生物物理检测指标提示胎盘功能不良，但胎儿尚能耐受宫缩者。2021/3/29星期一5引产禁忌症-绝对禁忌症孕妇有严重合并症或并发症，不能耐受阴道分娩或不能阴道分娩者（如心功能衰竭、重型肝肾疾病、重度子痫前期并发器官功能损害者等）子宫手术史（古典式或不明方式剖宫产、子宫肌瘤穿透性剔除、子宫破裂史）完全性及部分性前置胎盘和前置血管2021/3/29星期一6引产禁忌症-绝对禁忌症明显头盆不称，不能经阴道分娩者胎位异常，如横位、初产臀位估计经阴道分娩困难者子宫颈癌某些生殖道感染性疾病，如未经治疗的单纯性疱疹病毒感染活动期等未经治疗的HIV感染者2021/3/29星期一7引产禁忌症-绝对禁忌症对引产药物过敏者生殖道畸形或有手术史，软产道异常，产道堵塞，估计经阴道分娩困难者严重胎盘功能不良，胎儿不能耐受阴道分娩脐带先露或脐带隐形脱垂2021/3/29星期一8引产禁忌症-相对禁忌症臀位（符合阴道分娩条件者）羊水过多双胎或多胎妊娠经产妇分娩次数≥5次者2021/3/29星期一9引产前的准备仔细核对引产指征和预产期：防止医源性的早产和不必要的引产判断胎儿成熟度：尽可能先行促肺成熟后再引产详细检查骨盆情况、胎儿大小、胎位、头盆关系，排除阴道分娩禁忌症2021/3/29星期一10引产前的准备行胎儿监护：在引产前行胎心监护和超声检查，了解胎儿宫内状况评估并发症情况：充分估计疾病严重程度及经阴道分娩的风险，并行相关检查，制定详细的处理方案医护人员的基本要求：应熟练掌握各种引产方法及其并发症的早期诊断和处理，严密观察产程，做好详细记录，需配备行阴道助产及剖宫产的人员和设备2021/3/29星期一11促宫颈成熟MBS≥7分/MBS≥6分？对于宫颈不成熟而实施引产的初产妇，剖宫产风险会提高2倍（Ⅱ-2）引产的产程进展明显较自然临产慢（Ⅱ-2）2021/3/29星期一12促宫颈成熟的方法-前列腺素可控释地诺前列酮栓1、PGE2栓，含10mg地诺前列酮，释放速度0.3mg/h，需低温保存2、优点：可控、便于取出、代谢快3、应用方法：外阴消毒后置于阴道后穹窿深处，并旋转90°，使栓剂横置于阴道后穹窿。在药物置入后，嘱孕妇平卧20-30min以利栓剂吸水膨胀2021/3/29星期一13

可控释地诺前列酮栓4、取出的指征出现规律宫缩（每3分钟一次的宫缩），同有时宫颈成熟的改变，宫颈Bishop评分≥6分（Ⅰ）自然破膜或人工破膜子宫收缩过频（≥5次/10分钟的宫缩；Ⅱ-1）置药24小时（Ⅱ-1）有胎儿出现不良状况的证据（胎动减少或消失、胎动过频、胎监为Ⅱ

类或Ⅲ类）不能用其它原因解释的母体不良反应（恶心、呕吐、腹泻、发热、低血压、心动过速或者阴道流血增多Ⅱ-1）2021/3/29星期一14

可控释地诺前列酮栓5、禁忌证：哮喘、青光眼、肝肾功不全、急产史或有3次以上足月产史、瘢痕子宫、宫颈手术史或裂伤史、已临产、Bishop评分≥6分、急性盆腔炎、不明原因阴道出血、胎先露异常、可疑胎儿窘迫、正在使用缩宫素、对地诺前列酮过敏*促宫颈成熟失败：给药24h后取出欣普贝生，宫颈未成熟，Bishop评分<7分。需与上级医生讨论下一步方案，再次评估孕妇及胎儿状况，若良好，决定进一步实施其他引产方式或行剖宫产。（欣普贝生临床应用专家共识）2021/3/29星期一15

注意产房观察，胎膜早破每小时监测一次，胎膜未破每两小时监测一次。（欣普贝生临床应用规范专家共识-中国实用妇科与产科杂志2013年12月第29卷第12期）；昆士兰：每小时监测T、P、R、BP、等，共4次，至少30min一次胎心监护取出后至少30min后方可静脉点滴缩宫素（Ⅱ-1）；有研究提出前列腺素引起的宫缩间隙至少要140s才能满足母儿充分的氧气交换；自然宫缩至少90s2021/3/29星期一16

2021/3/29星期一17促宫颈成熟的方法-前列腺素米索前列醇（人工合成PGE1）用于妊娠晚期胎膜未破而宫颈不成熟的孕妇，是一种安全有效的引产方法（Ⅰ-A）每次阴道放药25ug，不要将药物压碎，6小时无宫缩，宫颈评分无改善，确认药物已吸收，可重复给药，每日总量不超过50ug如需加用缩宫素，应该在最后1次放置米索前列醇后4小时以上，并行阴道检查证实米索前列醇已经吸收（Ⅲ-B）才可以加用2021/3/29星期一18促宫颈成熟的方法-前列腺素使用米索前列醇者应该在产房观察，检测宫缩和胎心率，一旦出现宫缩过频，应立即进行阴道检查，并取出残留药物优点：价格低、性质稳定、易于保存、作用时间长，尤其适合基层医院，母体和胎儿使用米索前列醇产生的多数不良后果与每次用药量超过25ug相关（Ⅰ）禁忌症与取出指征：与可控释地诺前列酮栓相同2021/3/29星期一19CFDA关于修订缩宫素注射剂说明书的公告（2016年第54号）缩宫素注射剂说明书修订要求【禁忌】项在现行说明书基础上增加“对本品过敏者禁用”及“如果有服用过前列腺素类的药物，由于两种药物的作用会增强，在阴道用前列腺素类药物的6个小时内禁用”2021/3/29星期一20促宫颈成熟的方法-机械方法包括低位水囊、Floey导管、海藻棒等，需要在阴道无感染及胎膜完整时才可使用优点：与前列腺素制剂相比，成本低，室温下稳定，宫缩过频的风险低缺点：有潜在感染、胎膜早破、宫颈损伤风险的风险2021/3/29星期一21常规引产方法缩宫素静脉滴注小剂量静脉滴注缩宫素为安全、常用的引产方法，但在宫颈不成熟时，引产效果不好。

配液方法2.5u缩宫素加入500ml乳酸钠林格注射液/0.9%氯化钠注射液

合适的速度8gtt/min开始，20（15-30）分钟根据宫缩调节，增加缩宫素1-3mU/min

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最大滴速40gtt/分（13.2mU/min），如达到最大滴速仍不出现有效宫缩时可增加缩宫素的浓度，但缩宫素的应用量不变。增加浓度的方法是5u缩宫素加入500ml乳酸钠林格注射液/0.9%氯化钠注射液，先将速度减半，再根据宫缩情况进行调整，增加浓度后，最大增至40gtt/min有效宫缩的判断：（10分钟3次宫缩/宫缩间隙2-3分钟，持续30-60秒，宫腔压力不超过60mmHg？）引产失败

缩宫素引产成功率与宫颈成熟度、孕周、胎先露高低有关，如连续使用2-3天（持续使用12-18h？；再次使用缩宫素，间隔30min以上使用需从最小剂量开始，30Min以内以先前一半的滴速开始（昆士兰）），仍无明显进展，应改用其它引产方法2021/3/29星期一23常规引产方法人工破膜术用人工方法使胎膜破裂，刺激内源性前列腺素和缩宫素释放，诱发宫缩。本方法应对宫颈条件理想者实施，适用于头先露并已衔接的孕妇（Ⅲ-B）。人工破膜术联合缩宫素静脉滴注优于单独使用人工破膜术风险：脐带脱垂或受压、母儿感染、前置血管破裂和胎儿损伤。不适宜于头先露未入盆者（2017昆士兰«引产术»指南：胎头未衔接为相对禁忌症禁用于阴道有感染者及宫缩期。且破膜前后要听胎心，破膜后要观察羊水性状。2021/3/29星期一24特殊情况下的引产利凡诺引产术：适用于14-27（16-26）周要求终止妊娠而无禁忌症者，以及27周以后产前诊断发现胎儿有致死性畸形者。禁忌症：急慢性肝、肾疾病，及肝肾功能不全者；各种急性感染性疾病；全身状态不佳，如严重贫血、心功能衰竭或凝血功能障碍；术前有两次体温在37.5℃以上者；子宫壁有手术瘢痕、宫颈有陈旧性裂伤、子宫发育不良者慎用。2021/3/29星期一25特殊情况下的引产Foley尿管或水囊引产：能安全应用于既往有剖宫产史的孕妇（Ⅱ-2B）孕28周内胎死宫内、胎儿畸形且有子宫瘢痕的孕妇，可以予（200-400）ug/（6-12）h剂量的米索前列醇引产2021/3/29星期一26引产中的相关注意事项引产时应严格遵循操作规程，严格掌握适应症及禁忌症，严禁无指征的引产。如果引产不成功，则引产的指征及引产方法需要重新评价（Ⅲ-B）可疑巨大儿不应作为独立引产的指征（Ⅲ-D）2021/3/29星期一27引产中的相关注意事项所有孕妇最好在早期进行超声检查，以确定孕周（Ⅰ-A）根据不同个体，选择适当的引产方法及药物用量、给药途径不能随意更改和追加药物剂量操作应准确无误密切观察产程，并仔细记录一旦进入产程，应该常规进行胎心监护，随时分析监护结果2021/3/29星期一28异常情况处理若出现宫缩过频、胎儿窘迫、梗阻性分娩，先兆子宫破裂、羊水栓塞等