第15节 肝性脑病病人的护理课件

肝性脑病

Hepaticencephalopathy第15节肝性脑病病人的护理病因肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因，特别是病毒性肝炎后肝硬化。门体分流手术第15节肝性脑病病人的护理诱因上消化道出血引起血氨升高大量排钾利尿、放腹水高蛋白饮食感染使用镇静剂及麻醉药便秘第15节肝性脑病病人的护理发病机制肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。一般认为本病产生是由于肝细胞功能衰竭和门-腔静脉之间手术造成或自然形成的侧枝循环，使来自肠道的许多毒性产物未被肝解毒或清除，经侧枝循环进入体循环，透过大脑屏障，引起脑功能紊乱。第15节肝性脑病病人的护理发病机制各种严重肝病（肝硬化、重症肝炎）毒性代谢产物氨中毒、氨基酸代谢失衡干扰脑的能量代谢，大脑功能紊乱表现：意识障碍，性格改变，行为失常，定向力及计算力下降，幻觉，狂躁，昏睡，昏迷肝功衰竭门体侧支循环体循环入脑第15节肝性脑病病人的护理氨中毒学说γ－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说胺、硫醇、短链脂肪酸的协同毒性作用假性神经递质学说氨基酸代谢不平衡学说发病机制五个学说第15节肝性脑病病人的护理氨的形成和代谢肠道：尿素，蛋白质－

分解肾：谷氨酰胺－分解骨骼肌：运动NH3入血PH<6＋H+NH4+

粪便排泄PH>6代谢1.入肝→鸟氨酸循环→尿素（大部分）→肾2.脑、肝、肾利用→谷氨酸、谷氨酰胺3.肾→尿素、铵盐→排出4.肺→呼出产生第15节肝性脑病病人的护理肝性脑病时血氨增高原因低钾性碱中毒→肠道、肾对氨的重吸收含氮物质摄入过多，上消化道出血→肠腔内氨生成低血容量与缺氧→肾前性氮质血症便秘→毒物吸收过多感染→组织分解增多低血糖→脑乏氧，氨毒性增加镇静安眠药→抑制大脑皮层功能血氨第15节肝性脑病病人的护理血氨增高的后果影响脑的能量代谢：干扰三羧酸循环消耗ATP，影响乙酰辅酶A生成→脑的能量供应不足脑干网状内皮系统供能不足→睡眠觉醒障碍改变中枢神经递质浓度：NH3直接损伤中枢神经系统谷氨酰胺增多→脑水肿谷氨酸减少→抑制大脑兴奋性第15节肝性脑病病人的护理身体状况根据精神神经系统表现意识障碍程度将肝性脑病分为四期第15节肝性脑病病人的护理一期（前驱前）轻度性格改变和行为失常扑翼样震颤扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指伸开时可见到手向外侧偏斜，掌指关节腕关节甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动若紧握病人手一分钟，能感动病人抖动。第15节肝性脑病病人的护理二期（昏迷前期）意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主；明显的神经体征，如腱反射亢进，肌张力增高，踝阵挛及锥体束征阳性；扑翼样震颤存在脑电图有特征性异常不随意运动及运动失调第15节肝性脑病病人的护理三期（昏睡期）扑翼样震颤仍可引出。肌张力明显增高，锥体束征阳性。脑电图明显异常昏睡（可唤醒）和精神错乱。第15节肝性脑病病人的护理四期（昏迷期）扑翼样震颤不能引出。浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应肌张力腱反射仍亢进；深昏迷时各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥，裸阵挛和过度换气。脑电图明显异常意识完全丧失，不能唤醒。第15节肝性脑病病人的护理辅助检查慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病血氨多增高急性肝衰竭所致的脑病，血氨多数正常1.血氨2.脑电图检查3.简易智力测试第15节肝性脑病病人的护理治疗要点1.消除诱因：积极防治感染和上消化道出血，避免快速、大量排钾利尿和放腹水。不用或慎用镇静安眠药，麻醉药。2.减少肠内毒物的生成和吸收限制蛋白质摄入量灌肠或导泻：可用生理生理盐水或弱酸性溶液灌肠，禁用肥皂水灌肠。抑制肠道细菌生长：口服抗生素如甲硝唑、新霉素等；口服乳果糖，在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠内呈酸性，从而减少氨的产生、吸收。第15节肝性脑病病人的护理治疗要点3.促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱降氨药物：L-鸟氨酸-L-门冬氨酸，谷氨酸钾/钠，精氨酸等；支链氨基酸：口服或静脉输注支链氨基酸为主的氨基酸混合液。可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成。4.防治脑水肿，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱等第15节肝性脑病病人的护理护理问题急性（慢性）意识障碍与血氨升高，大脑功能紊乱有关。营养失调：低于机体需要量与肝功能衰竭消化吸收障碍限制蛋白质摄入有关。有受伤的危险与病人意识障碍，精神异常、烦躁不安有关。知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。第15节肝性脑病病人的护理护理措施1.严密观察病情变化:意识障碍程度、生命体征、定期复查血氨、肝肾功能、电解质。2.避免各种诱发因素1）不用或慎用镇静安眠药，麻醉药。2）防止感染：加强基础护理,观察体温变化。3）防止大量进液或输液4）避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕吐和腹泻。第15节肝性脑病病人的护理5）保持大便通畅：便秘者，可口服或鼻饲50%MgSO430~50ml导泻。3.饮食护理发病开始数日内禁蛋白质饮食，给予高热量、高维生素（禁用VitB6）饮食，以碳水化合物为主要食物。神志清醒后，逐渐增加蛋白质饮食，不超过20g/日，以后每3-5天增加10g，但短期内不能超过40-50g/d，以植物蛋白为好。显著腹水者限钠应250mg/d，水入量一般为尿量+1000ml/d。护理措施第15节肝性脑病病人的护理乳果糖应用时从小剂量开始。服用新霉素不宜超过1个月，并做好听力和肾功能监测。应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时，两者比例应根据血清钾、钠浓度和病情而定。应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，不宜与碱性溶液配伍使用。大量输注葡萄糖时，警惕低血钾、心力衰竭、肺水肿。4.药物护理护理措施第15节肝性脑病病人的护理5.意识障碍病人的护理

对于躁动不安者需加床栏，必要时宜用保护带，以防坠床。6.昏迷病人的护理病人仰卧位，头偏向一侧。保持呼吸道通畅，保证氧气的供给。作好口腔、眼部、皮肤的护理。尿潴留病人给予留置导尿，并记录尿量、颜色、气味。给病人做肢体被动运动。护理措施第15节肝性脑病病人的护理保健指导介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识指导病人和家属认识肝脑的诱发因素告诉家属肝脑的早期征象，以便及时诊治认识疾病严重性，加强病人自我保健意识，家属给予支持遵医嘱正确服药，并了解药物作用，定期随访复诊。第15节肝性脑病病人的护理经典例题1.肝硬化合并上消化道大出血经止血后常并发A.癌变B.窒息C.肝性脑病D.感染E.黄疸2.肝性脑病最具有特征性的体征是A.腱反射亢进B.肌张力增加C.扑翼样震颤D.踝阵挛E.巴宾斯基征阳性3.患者，女性，53岁。因突然意识障碍伴右侧肢体瘫痪入院。查体：呼之不应，压眶有痛苦表情，角膜反射及瞳孔对光反射存在。护士判断该患者意识状态为A.深昏迷B.昏睡C.嗜睡D.浅昏迷E.意识模糊CCD第15节肝性脑病病人的护理经典例题4.意识完全丧失，对各种刺激均无反应及生命体征不稳定。这种情况属于意识状态的A.嗜睡B.意识模糊C.昏睡D.浅昏迷E.深昏迷5.肝癌患者术前肠道准备中，口服新霉素的主要目的是A.防止便秘B.增加肠蠕动C.减少氨的产生D.减少胃肠道出血E.减轻腹压6.患者，男性，52岁。确诊为肝性脑病，现给予乳果糖口服目的是为了A.导泻B.酸化肠道C.抑制肠菌生长D.补充能量E.保护肝脏ECB第15节肝性脑病病人的护理经典例题7.关于肝性脑病患者饮食护理的叙述，正确的是A.每日饮水量不少于2000mlB.血氨偏高者限制蛋白摄入C.病情好转后主要选择动物蛋白D.应控制饮食中维生素C的摄入E.每日总热量以脂肪为主8.患者，男，75岁。诊断为肝性脑病入院。患者目前处于昏迷前期,下列护理措施错误的是A.给予舒适体位B.使用床档防止坠床C.口腔护理预防口腔感染D.定时翻身防止压疮E.长期留置尿管,以防尿液浸湿皮肤BE第15节