第八章 脑血管病课件2

第八章脑血管疾病(CVD)

CerebrovascularDisease

长沙医学院内科教研室主讲：丑三元第八章脑血管病1教学要求1、掌握脑血管病、脑卒中、TIA定义。2、掌握TIA的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗方法。3、熟悉脑血管病的分类。4、了解脑血管病的病因及发病机制。5、了解辅助检查及预后。第八章脑血管病1一、概述脑血管疾病：由于各种急慢性脑血管病变所引起的脑功能缺损的一组疾病的总称。脑卒中（stroke）：又称“中风”，是指由于急性脑循环障碍所致的脑功能缺损综合征或称脑血管事件。第八章脑血管病1一、概述脑血管疾病的流行病学特点：中老年人好发，与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因。发病率高：120-180/10万患病率高：400-700/10万死亡率高：150万

/年致残率高：近70%的患者留有不同程度的偏瘫、失语、痴呆。第八章脑血管病1一、概述人群分布特征：北高南低疾病类型分布：缺血性脑卒中60-80%

出血性脑卒中20-30%

未分类2.2%第八章脑血管病1二、分类按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。按性质出血性缺血性蛛网膜下腔出血脑出血TIA脑梗死脑血栓形成脑栓塞腔隙性梗死第八章脑血管病1三、脑血液循环脑血液供应第八章脑血管病1第八章脑血管病1脑底动脉环（WILLIS环）椎动脉基底动脉大脑后动脉大脑中动脉大脑前动脉第八章脑血管病1皮层支和深穿支的分布第八章脑血管病1脑部血液供应颈内动脉分出：1、眼动脉2、后交通动脉3、脉络膜前动脉4、大脑前动脉5、大脑中动脉第八章脑血管病1脑部血液供应椎-基底动脉分出：1、小脑下前动脉2、迷路动脉（内听动脉）3、脑桥动脉4、小脑上动脉5、大脑后动脉第八章脑血管病1脑的血流及其调节正常成人的脑重为1500g，占体重的2%-3%。脑组织耗氧量占全身耗氧量的20%-30%。如果脑组织的血流中断：

2分钟内脑电活动停止

5分钟后出现严重不可逆性损伤

5小时后脑死亡第八章脑血管病1四、病因（一）血管壁病变（二）心脏及血液动力学改变（三）血液成分及血液流变学改变（四）其它病因第八章脑血管病1四、病因（一）血管壁病变1、血管损害：最常见

高血压性动脉硬化（小动脉）动脉粥样硬化（大动脉）2、动脉炎：风湿，结核，钩体病。3、先天异常：动脉瘤，畸形

4、外伤、中毒，肿瘤等。第八章脑血管病1四、病因（二）心脏及血液动力学改变：

高血压、低血压或血压急骤波动

各种心脏疾病（三）血液成分及血液流变学异常：

高粘血症

凝血机制异常（四）其它各种栓子，脑血管受压、外伤和痉挛等。第八章脑血管病1五、危险因素可干预高血压糖尿病心脏病肥胖酗酒、吸烟等不可干预年龄性别遗传因素

第八章脑血管病1第一节短暂性脑缺血发作（transientischemicattack,TIA）第八章脑血管病1一、定义TIA是指脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍。临床症状一般不超过1小时，最常不超过24小时。且无责任病灶的证据。第八章脑血管病1二、病因和发病机制1、血液动力学改变特点：发作密集持续时间短2、微栓塞特点：发作稀疏持续时间较长第八章脑血管病1三、临床表现TIA基本临床特征

发作性短暂性可逆性反复性好发于中老年男性（50-70岁）第八章脑血管病1三、临床表现（一）颈内动脉系统TIA表现为：1、大脑中动脉供血区TIA三偏综合征：对侧肢体偏瘫，偏身感觉障碍，同向性偏盲.2、优势半球受累：失语、失用3、非优势半球受累：体相障碍4、大脑前动脉TIA:人格和情感障碍，对侧下肢无力5、颈内动脉TIA:眼动脉交叉瘫：病侧眼征，对侧偏瘫及感觉障碍

Horner征交叉瘫：病侧Horner征，对侧偏瘫.第八章脑血管病1三、临床表现（二）椎—基底动脉系统TIA表现：1、常见症状

眩晕，平衡障碍、眼球运动异常和复视。2、特征性症状跌倒发作短暂性全面性遗忘症（TGA）双眼视力障碍发作第八章脑血管病1四、辅助检查CT、MRI检查大多正常。CTA、MRA、DSA检查可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑块。TCD检查可发现颅内动脉狭窄。第八章脑血管病1五、诊断主要根据病史确诊：1、突然出现2、局灶性脑功能损害症状3、短时间内症状完全恢复（多不超过1小时）4、反复发作5、影像检查无相关责任病灶第八章脑血管病1六、鉴别诊断1、癫痫的部分性发作2、梅尼埃病3、心脏疾病（阿-斯综合征）4、其他第八章脑血管病1

七、治疗1、病因治疗

高血压患者：Bp〈140/90mmHg

糖尿病伴高血压患者：Bp〈130/85mmHg

高血脂患者：胆固醇〈5.2mmol/L

LDL〈2.58mmol/L第八章脑血管病1七、治疗2、预防性的药物治疗：抗血小板聚集药：阿司匹林、双嘧达莫、奥扎格雷、氯匹格雷。抗凝药物：肝素、华法令（合并房颤首选）

INR控制在2.0-3.0其他：活血化瘀的中药.第八章脑血管病1七、治疗3、外科治疗

严重狭窄（〉70%），经药物治疗无效的TIA患者可考虑。血管内介入治疗动脉内膜切除术动脉搭桥术

第八章脑血管病1八、预后颈动脉狭窄患者，70%预后不好。

1/3发展为脑梗死

1/3继续发作

1/3可自行缓解第八章脑血管病1第二节脑梗死（CI）Cerebralinfarct第八章脑血管病1概述脑梗死，又称“缺血性的脑卒中”，脑部血液供应障碍导致的脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。在脑卒中中最常见，占70%-80%。临床最常见的类型：

1、脑血栓形成

2、脑栓塞

3、腔隙性脑梗死第八章脑血管病1脑血栓形成第八章脑血管病1一、定义脑血栓形成是指在各种原因引起的血管壁病变基础上，出现脑动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起该血管供血范围内的脑组织梗塞性坏死，出现相应的神经系统症状和体征。第八章脑血管病1

二、病因脑动脉粥样硬化(最常见)高血压常与动脉硬化并存，好发于动脉交叉处及管径大于500um以上的动脉。脑动脉炎其他如红细胞增多症、白细胞增多症等高凝状态。

第八章脑血管病1三、血栓形成机制动脉粥样硬化动脉内膜炎血管内皮损伤血小板黏附白色血栓TXA2、5-HT、PAF

红色血栓管腔狭窄、闭塞血流缓慢、停止第八章脑血管病1四、病理4/5

发生于颈内动脉系统。1/5

发生于椎-基底动脉系统。闭塞好发的血管依次为：颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉及椎-基底动脉系统等。第八章脑血管病1五、病理脑缺血性病变的病理分期：1、超早期（1-6h）：细胞水肿变性2、急性期（6-24h）：明显缺血表现3、坏死期（24-48h）：细胞坏死4、软化期（3天-3周）：病变区液化变软5、恢复期（4周后）：脑组织萎缩，瘢痕形成第八章脑血管病1六、病理生理

中心坏死区缺血半暗带急性脑梗死病灶在治疗时间窗（6h）内溶栓可使缺血半暗带的神经元恢复正常。超过6h进行溶栓会导致脑组织的再灌注损伤。第八章脑血管病1六、临床表现（一）一般特点1、动脉粥样硬化——中老年动脉炎——中青年2、常在安静或休息状态下发病，1-2天达高峰。3、病前可有肢体无力及麻木等TIA前驱症状。4、除脑干梗死和大面积梗死外，大多数病人

意识清楚，且没有生命体征的改变。第八章脑血管病1六、临床表现（二）不同脑血管闭塞的特点:1、颈内动脉闭塞单眼一过性黑蒙

Horner征病灶对侧偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍失语、失认体相障碍第八章脑血管病1六、临床表现2、大脑中动脉闭塞的表现：（1）主干闭塞：对侧三偏症状、失语、体相障碍。（2）皮质支闭塞：对侧面部、上下肢瘫痪和感觉缺失，上肢重于下肢。失语、体相障碍。（3）深穿支闭塞：对侧轻偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲。皮质下失语。第八章脑血管病1六、临床表现3、大脑前动脉闭塞截瘫二便失禁意志缺失运动性失语综合征额叶人格改变第八章脑血管病1六、临床表现4、椎-基底动脉系统视功能障碍眩晕、呕吐、共济失调交叉性瘫痪等。

第八章脑血管病1七、辅助检查1、血液及心电图检查2、脑脊液检查：一般正常3、影像检查（CT和MRI）

脑CT扫描：发病24h内缺血病灶显示不明显。

MRI：早期（发病2h内）即可显示缺血病灶。第八章脑血管病1CT显示梗死灶第八章脑血管病1MRI显示梗死灶T1加权像T2加权像第八章脑血管病1八、诊断年龄、病史在安静休息的情况下起病症状、体征能用某一动脉供血区功能损伤解释CT、MRI检查阳性结果。第八章脑血管病1九、治疗卒中单元（strokeunit,SU）：治疗、护理、康复一体化原则。第八章脑血管病1九、治疗（一）一般治疗1、血压：降压指针：收缩压〉200mmHg

舒张压〉110mmHg2、吸氧和通气支持3、血糖控制：7.8-10mmol/L以下。4、脑水肿：20%甘露醇125-250ml/次静滴甘油果糖250-500ml/次静滴5、感染等长期卧床并发症等第八章脑血管病1九、治疗（二）特殊治疗1、溶栓治疗起病6h内（TTW）进行。①尿激酶100-150万U，30min～2h滴完；②重组组织型纤溶酶原激活剂0.9mg／kg，总量小于90mg，此药宜在起病后的3h内进行。

用溶栓药一定要排除颅内外出血性疾病，用药后一定要监测凝血时间和凝血酶原时间。第八章脑血管病1九、治疗2、抗血小板聚集治疗阿司匹林：48h内口服，100-325mg/天氯匹格雷：口服，75mg/天。3、抗凝治疗（预防用药）肝素、低分子肝素、华法林（房颤首选）4、护脑治疗第八章脑血管病1九、治疗5、血管内治疗

血管狭窄〉70%可考虑经皮腔内血管成形术血管内支架置入术第八章脑血管病1九、治疗6、外科治疗血管狭窄〉70%，内科治疗无效时颈动脉内膜切除术骨瓣减压术等减压术7、康复治疗

功能锻炼、理疗、体疗、针灸等第八章脑血管病1十、预后病死率：约10%致残率：50%以上复发率：存活者中40%可复发第八章脑血管病1脑栓塞第八章脑血管病1一、定义脑栓塞（cerebralembolism）是指各种拴子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血性坏死及功能障碍。第八章脑血管病1二、病因及发病机制脑栓塞根据栓子来源不同，可分为：

1、心源性：最常见

房颤（最常见）

2、非心源性：

动脉粥样硬化斑块脱落性栓塞脂肪栓塞空气栓塞癌栓塞

3、来源不明。第八章脑血管病1三、病理与病理生理多见于颈内动脉系统，尤其是左侧大脑中动脉。病理生理：栓子突然堵塞动脉，侧支循环不能迅速建立，供血区急性缺血，同时常伴有血管痉挛，故起病时脑缺血范围较广，症状较严重，当痉挛缓解，栓子碎裂、溶解，侧支循环建立时，症状可有所缓解，但也可致缺血坏死的血管壁在血压作用下发生出血。第八章脑血管病1四、临床表现1、任何年龄均可发病，但以青壮年多见。2、多在活动中突然发病。3、局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰，是CVD中发病最快者。4、大多数病人意识清楚或轻度意识模糊。大面积脑栓塞基底动脉主干栓塞5、大多数病人有栓子来源的原发疾病。有昏迷或死亡的危险第八章脑血管病1五、辅助检查头部CT有低密度病灶，低密度区中有高密度影提示为出血性梗塞。腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，出血性梗塞可有红细胞心电图可见心律失常、心肌梗塞等第八章脑血管病1六、治疗1、脑栓塞治疗：治疗原则与脑血栓形成基本相同2、原发病治疗：感染性栓子：抗生素治疗，禁用溶栓或抗凝治疗。脂肪栓塞：肝素、脂溶剂等心律失常：纠正心律失常空气栓塞：高压氧治疗3、抗凝治疗肝素预防再栓塞或栓塞继发血栓形成。第八章脑血管病1七、预后死亡率为5－15%存活者50－60%可复发。预防：防治各种原发病。第八章脑血管病1Letushaveapopquize!第八章脑血管病1单选题1、诊断短暂性脑缺血发作（TIA），下列哪项最重要？

A、脑局部缺血反复发作

B、多由微栓塞引起

C、神经症状在24小时内完全恢复

D、好发于中老年病人第八章脑血管病12、女性，62岁，诊断为脑血栓形成，神志清醒，偏瘫，偏身感觉障碍和偏盲，最常见于下述哪一条血管闭塞？

A、大脑前动脉

B、大脑中动脉

C、大脑后动脉

D、小脑后动脉第八章脑血管病13、脑血栓形成最常见的病因是：

A、动脉粥样硬化

B、风湿性心脏病

C、高血压

D、颅内肿瘤第八章脑血管病14、男性，75岁，2天前晨起时发现左侧肢体无力，嘴歪斜，午后病情加重，无头痛，呕吐，血压140/80mmHg，神志清，心肺正常，左侧中枢性面舌瘫及上下肢瘫，左侧Babinski征（+），左侧偏身痛觉减退，应诊断下列哪一种病最合适？

A、脑出血

B、脑血栓

C、脑栓塞

D、短暂性脑缺血发作第八章脑血管病15、女，64岁，右眼一过性黑蒙，左侧肢体无力2天，伴头痛，无呕吐。体检：嗜睡，右瞳孔直径为1mm，左瞳2.5mm，左侧面舌瘫，肌力1级，左侧偏身痛觉减退。该病例受累血管应在：

A、椎-基底动脉B、大脑前动脉

C、大脑中动脉D、大脑后动脉

E、颈内动脉第八章脑血管病16、女性，68岁，休息时出现左侧肢体乏力，2小时后症状稍加重后入院。体查:血压140/90mmHg，神清，左侧中枢性面舌瘫，左侧上下肢体肌力2级，左侧偏身痛觉减退。急诊查头颅CT未见异常。该病人应选择哪种治疗：

A、溶栓治疗

B、20%甘露醇快速静滴

C、迅速降低血压

D、大剂量抗纤维蛋白溶解剂

E、抗血小板聚集第八章脑血管病1脑出血第八章脑血管病1

一、定义脑出血（intracerebralhemorrhage,ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血。高致死率：30%-40%死亡主要原因：

脑水肿颅内压增高脑疝形成第八章脑血管病1二、病因高血压合并小动脉硬化（最常见）颅内动脉瘤脑动静脉畸形

其他：脑动脉炎、血液病等

第八章脑血管病1高血压脑微动脉瘤脑细小动脉变性坏死破裂、出血易出血因素脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈直角三、发病机制破裂、出血第八章脑血管病1三、发病机制活动型脑出血血肿形态不规则，密度不均一，发病后3小时内血肿迅速扩大。稳定型脑出血血肿形态及密度稳定，血肿体积扩大不明显。第八章脑血管病1四、病理出血部位：基底节的壳核及内囊区（70%）受累血管：大脑中动脉深穿支豆纹动脉、基底动脉脑桥支、大脑后动脉丘脑支等。病检可见：血肿中心充满血液或紫色葡萄浆状血块，周围水肿，并有炎症细胞侵润。第八章脑血管病1豆纹动脉第八章脑血管病1第八章脑血管病1五、临床表现（一）一般表现好发于中老年男性，冬春两季。既往有高血压病史。多在情绪激动或活动状态下急性发病。血压明显增高。有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍。第八章脑血管病1五、临床表现第八章脑血管病1五、临床表现（二）局限性定位表现1、基底节区出血第八章脑血管病1第八章脑血管病1五、临床表现（1）壳核出血（内囊外侧型出血，最常见）病灶侧凝视三偏综合征失语第八章脑血管病1五、临床表现（2）丘脑出血（内囊内侧型出血）向外压迫内囊:三偏综合征，感觉障碍重于运动障碍，深感觉障碍最明显。向内破入脑室:头痛、呕吐、昏迷。向下扩展:累及丘脑底核或纹状体，可成偏身舞蹈-投掷样运动。优势侧出血:丘脑性失语、精神障碍、认知障碍和人格改变等。第八章脑血管病1五、临床表现2、脑叶出血以顶叶出血最常见。可有偏身感觉障碍、轻偏瘫、对侧下象限盲，非优势半球受累可有体相障碍等。第八章脑血管病1五、临床表现3、脑干出血是神经系统急重症，病死率极高。出血量〈3ml，死亡率70%出血量

〉5ml，死亡率90%出血量〉10ml，死亡率100%第八章脑血管病1五、临床表现（1）脑桥出血大量出血（〉5ml）：破入第四脑室:昏迷、死亡小量出血：交叉性瘫痪共济失调性偏瘫凝视瘫肢第八章脑血管病1五、临床表现（2）中脑出血常有头痛、呕吐和意识障碍轻症：一侧和双侧动眼神经不全麻痹、眼球不同轴、同侧肢体共济失调。重症：深昏迷，四肢迟缓性瘫痪，可迅速死亡。第八章脑血管病1五、临床表现（3）延髓出血突然意识障碍，影响生命体征，继而死亡。第八章脑血管病1五、临床表现4、小脑出血

枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕吐和平衡障碍，但无肢体瘫痪。第八章脑血管病1

五、临床表现5、脑室出血

轻型：头痛，呕吐等表现。重型：发病即深度昏迷，多迅速死亡。

第八章脑血管病1六、辅助检查常规检查：血尿常规、血糖、肾功能等。头部CT：诊断脑出血的首选检查。头部MRI:脑干和小脑的出血。腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性。血管造影：寻找血管破裂部位。第八章脑血管病1脑出血（CT）第八章脑血管病1脑室铸型第八章脑血管病1七、诊断50岁以上高血压患者。体力活动或情绪激动后起病。迅速出现局灶定位症状和全脑症状。头颅CT呈高密度影像。第八章脑血管病1脑梗死和脑出血的鉴别要点鉴别要点脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多在60岁以下起病状态安静和睡眠中活动或情绪激动时起病速度十余小时或1-2天十余分钟至数小时全脑症状轻或无常有高颅压表现意识障碍无或较轻多见且较重神经体征多为非均等性偏瘫多为均等性偏瘫CT检查低密度病灶高密度病灶脑积液检查无色透明可有血性第八章脑血管病1八、治疗急性期治疗原则:安静卧床脱水降颅压调整血压防止并发症适合手术的手术治疗恢复期治疗：促进神经机能恢复第八章脑血管病1八、治疗（一）内科治疗1、一般处理卧床休息2-4周，保持安静，监测生命体征。保持呼吸道通畅维持水电解质和营养平衡调整血糖：6-9mmol/L明显头痛，过度烦躁不安者：镇静止痛剂第八章脑血管病1八、治疗2、控制脑水肿，降低颅内压(ICP)脑出血后脑水肿在48小时达到高峰，维持3-5天消退，可持续2-3周。20%甘露醇：125-250ml，3-4次/天，7-10天呋塞米：20-40mg，2-4次/天甘油果糖：500ml,1-2次/天10%人血白蛋白：50-100ml，一天一次第八章脑血管病1八、治疗（3）调整血压降压指标：收缩压大于200mmHg

平均动脉压大于150mmHg

收缩压大于180mmHg

平均动脉压大于130mmHg脑出血恢复期应将血压控制在正常范围内。持续静脉降压检测颅内压静脉降压第八章脑血管病1八、治疗（4）止血治疗有凝血功能障碍，可针对性给予止血药物治疗。如：肝素治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和。华法林治疗并发的脑出血可用维生素K1拮抗。（5）亚低温治疗：T：30-35℃

物理降温或冬眠药物降温第八章脑血管病1八、治疗6、并发症治疗（1）感染（2）应激性溃疡（3）痫性发作（4）中枢性高热第八章脑血管病1八、治疗（二）外科治疗目的：清除血肿，降低颅内压，挽救生命。方法：去骨瓣减压术小骨窗开颅血肿清除术钻孔血肿抽吸术脑室穿刺引流术等第八章脑血管病1八、治疗适应症：年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常。壳核出血超过30ml，丘脑出血超过15ml。小脑出血超过10ml或直径超过3cm。重症脑室出血（脑室铸型）。合并脑血管畸形、动脉瘤等血管病变。第八章脑血管病1八、治疗（三）康复治疗生命体征平稳，病情不再进展，尽早进行第八章脑血管病1蛛网膜下腔出血第八章脑血管病1一、定义蛛网膜下腔出血（SAH）：颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔。原发性蛛网膜下腔出血：脑底或脑及脊髓表面血管病变破裂，血液流入蛛网膜下腔，占急性脑卒中的10%。第八章脑血管病1第八章脑血管病1先天性动脉瘤约占50%-80%（最常见）好发于30～60岁其次为脑动静脉畸形常见于大脑中动脉分布区青年人好发其他：moyamoya病二、病因第八章脑血管病1第八章脑血管病1三、临床特点突然发病,剧烈头痛最具特征体征:脑膜刺激征最具特征性检查:腰穿血性脑脊液第八章脑血管病1四、临床表现青壮年多发。活动或情绪激动时急性发病。突然剧烈头痛。脑膜刺激征阳性。20%患者可见玻璃体膜下片状出血。老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识障碍。第八章脑血管病1五、并发症1、再出血

20%的动脉瘤患者病后10-14日可发生再出血。2、脑血管痉挛：20%-30%3、急性或亚急性脑积水：15%-20%

阻塞性脑积水：血凝块堵塞脑室交通性脑积水：CSF分泌增多或回流障碍4、其他：癫痫发作、低钠血症上消化道出血、中枢性高热第八章脑血管病1六、辅助检查1、CT：脑沟、脑池内高密度灶2、腰穿（宜在发病12h后进行）脑脊液压力增高，外观呈均匀一致的血性3、DSA（血管造影）明确动脉瘤或血管畸形的部位、大小，决定能否手术。第八章脑血管病1蛛网膜下腔出血（CT）第八章脑血管病1蛛网膜下腔出血（DSA）第八章脑血管病1七、诊断脑膜刺激征阳性颅高压三主征：

剧烈头痛、恶心、呕吐无局灶性神经系统缺失症状和体征腰穿均匀一致的血性脑脊液

第八章脑血管病1蛛网膜下腔出血和脑出血的鉴别要点鉴别要点蛛网膜下腔出血脑出血发病年龄多为30-60岁多为50-60岁常见病因动脉瘤、动静脉畸形高