脑高灌注综合征

脑高灌注综合征CEA/CAS中美比较美国CEA：150000例/年CAS：10000例/年中国CEA：1000例/年方兴未艾CAS：5000例/年如火如荼CEA:技术成熟，证据确凿，指南推荐CAS:新生事物，证据不足，无指南推荐？

第2页,共39页，2024年2月25日，星期天脑高灌注综合征

CerebralHyperper-fusionSyndrome(CHS)CHS是由于原先低灌注区脑血流量显著增加超过脑组织代谢需要而引起的一种严重并发症。常发生于颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS）后最早由Sundt（1981年）提出SundtTMJr,etal.MayoClinProc.1981Sep;56:533-43.第3页,共39页，2024年2月25日，星期天CEA术后CHS发生率0.2-3.9%BouriS,etal.EurJVascEndovascSurg.2011Feb;41(2):229-37.Epub2010Dec4第4页,共39页，2024年2月25日，星期天CAS术后CHS发生率0.44-11.7%AscherE,etal,HingoraniAP.Cerebralhyperperfusionsyndromeaftercarotidendarterectomy第5页,共39页，2024年2月25日，星期天CHS风险因素MedelR,etal.NeurosurgFocus.2009;26(3):E4.

3

2

4

5

6

1年龄(>75岁)长期高血压病史同侧颈内动脉重度狭窄卒中史侧枝循环建立不充分术前TCD提示患侧大脑中动脉血流速度低于正常值40％以上

7对侧颈内动脉重度狭窄或闭塞第6页,共39页，2024年2月25日，星期天脑血流生理调节机制KulikT,etal.Neuropharmacology55:281–288,2008当收缩压在60-160mmHg波动时小动脉颈内动脉或Willis环

脑血流生理调节机制神经源性调节二氧化碳调节肌源性调节血流自动调节脑血流灌注稳定第7页,共39页，2024年2月25日，星期天脑高灌注综合征发生机制血管源性脑水肿大量血浆成分渗漏1.NouraeiSR,etal.J.Vasc.Surg.2005,41,631-7

2.NooraniA,etal.ExpertRevNeurother.2010Feb;10:217-23.压力感受器受损术后高血压CHS大量血浆成分渗漏血管源性脑水肿颅内压增高、脑出血高血压史/手术/严重狭窄/闭塞第8页,共39页，2024年2月25日，星期天MengLi,etal.ChineseJournalofCerebrovascularDiseases2005;Vol2248-251Bloodflowvelocity(cm/s)TimeIpsilateralContralateralBeforeCEA601076hafterCEA167--24hafterCEA180--1WafterCEA129131CEA术后血流速度显著加快第9页,共39页，2024年2月25日，星期天189164150CHS伴症状时术后收缩压CHS患者术后收缩压总体术后收缩压4,0003,0002,0001,000发生CHS人群术后收缩压高于一般人群OgasawaraK,etal.JNeurosurg107:1130–1136,2007第10页,共39页，2024年2月25日，星期天CHS发生机制术前存在脑血流量和脑储备功能下降，术后发生长时间高灌注的可能性较大。多数CEA或CAS术后出现无症状的同侧脑血流量增加（高于基础值20%－40%），患者可通过自主调节机制，使脑内小动脉收缩，通常在数小时内血流速度即恢复到正常水平NaylorAR,etal.BrJSurg1993;80:1523–27.第11页,共39页，2024年2月25日，星期天部分患者术后脑血流量超过基础值100%－200%，这种血流量术后开始增加，常在术后3－4天达到高峰，术后6－7天降至稳定状态，有时可维持1－2周NaylorAR,etal.BrJSurg1993;80:1523–27.CHS发生机制第12页,共39页，2024年2月25日，星期天颈动脉重度狭窄低灌注状态脑内小动脉极度扩张自主调节机制受损CEA或CAS手术颈内动脉开放血流突然大增自主调节机制受损小血管不能相应收缩调节血流速度持续升高高灌注状态小血管床渗漏血管源性脑水肿/脑出血颅内压升高脑疝NooraniA,etal.Neurotherapy.2010Feb;10(2):217-23.CHS发生机制第13页,共39页，2024年2月25日，星期天除了上述提及的脑血管调节机制外，还可能有压力感受反射障碍及三叉神经血管反射障碍参与高灌注综合征形成的病理生理过程。NooraniA,etal.Neurotherapy.2010Feb;10(2):217-23.CHS发生机制第14页,共39页，2024年2月25日，星期天收缩压升高显著增加CHS风险BouriS,etal.EurJVascEndovascSurg.2011Feb;41(2):229-37.Epub2010Dec4150mmHg为切点第15页,共39页，2024年2月25日，星期天CHS临床表现颅内高压症状：如剧烈头痛、眼痛、烦躁和意识障碍等难以控制的血压升高可有癫痫(36%)、精神症状和局灶性神经功能障碍(31%)OgasawaraK,etal:JNeurosurg107:1130–1136,2007。第16页,共39页，2024年2月25日，星期天OgasawaraK,etal:JNeurosurg107:1130–1136,2007DaysOccurrenceTimemmHg%SystolicBloodpressureAdverseeventsAllpatientsafterCEA

InprocessofCHSCHSP<0.0001CHS发生时间和血压第17页,共39页，2024年2月25日，星期天CHS中各种临床表现发生比例AscherE,etal,HingoraniAP.Cerebralhyperperfusionsyndromeaftercarotidendarterectomy:意识障碍、头痛、癫痫最为常见第18页,共39页，2024年2月25日，星期天高血压与高灌注恶性循环高血压高灌注脑水肿高颅压脑出血脑疝神经功能损害危及生命第19页,共39页，2024年2月25日，星期天CHS的识别与诊断第20页,共39页，2024年2月25日，星期天头部CT通常对于早期识别CHS帮助很小文献报道CAS或CEA术前影像学提示颅内存在缺血或出血灶的患者更易发生CHSCHS早期：常无异常表现CHS发生后：弥散性或者片状的白质水肿或出血HingoraniA,etal.ActaChirBelg2002;102:435–38.第21页,共39页，2024年2月25日，星期天头部MR对于缺血性病变远较CT敏感，同时MRA可以对颅内外的血管进行无创评估表现包括白质水肿、局灶性梗死、局限性或者大范围的出血等应用新的磁共振技术可以检测脑血管的反应性，如动态磁化率增强MRI和灌注加权MRI弥散加权MRI对缺血性病变的检测较传统的MRI更为敏感。AncesBM,etal.JNeuroimaging2004;14:133–38.第22页,共39页，2024年2月25日，星期天TCD是最常应用的一项技术，但约10%的患者因骨窗条件不佳而不能完成TCD检查，并且检查结果也存在一定的假阴性率。术前大脑中动脉血流速度、搏动指数和脑血管反应性降低与术后高灌注的发生有关；术后TCD监测显示术侧大脑中动脉血流速度与血压明显相关CHS患者出现临床症状时，平均颈内动脉流速与症状严重程度成正比李萌,等.中国脑血管病杂志2005;Vol2248-251.YoshimotoT,etal.SurgNeurol2005;63:554-8.AscherE,etal,HingoraniAP.Cerebralhyperperfusionsyndromeaftercarotidendarterectomy:第23页,共39页，2024年2月25日，星期天CEA术中颈内动脉（阻断后）远端压力降低(<40mmHg)对于预测术后高灌注具有很高的价值第24页,共39页，2024年2月25日，星期天症状提示CHS的患者处理流程NooraniA,etal.ExpertRevNeurother.2010Feb;10:217-23.第25页,共39页，2024年2月25日，星期天CHS的预防麻醉类型和药物选择手术时间控制高血压第26页,共39页，2024年2月25日，星期天手术时间的选择脑梗死后短时间内（3~4周）手术，术后由于高灌注导致脑出血的风险较高，特别是对于大面积或者进展性脑梗死对于神经症状稳定的患者而言，缺血性事件发生后2周内进行CEA手术会获益近期（3个月内）对侧颈动脉CEA术增加发生CHS危险双侧颈内动脉严重狭窄者分期进行:先行狭窄严重血管的支架置入，3-6个月后再行对侧支架置入RothwellPM,etal.Lancet2004;363:915–24.麻醉类型和药物选择手术时间控制高血压第27页,共39页，2024年2月25日，星期天血压控制术后对于有高血压病史的患者应该重新启动降压方案，如有必要还应另外口服美托洛尔或静脉应用药物术前血压控制良好者，尚无研究显示是否需将既往药物换成对脑血流量无影响的药物CAS围手术期基础收缩压>180mmHg的患者、收缩压变化>50mmHg为高危患者对于有高血压、同侧颈动脉90%狭窄和/或对侧颈动脉狭窄，应该保持血压<120/80mmHg，其余患者应该维持血压<140/90mmHgAdhiyamanV,etal.QJM2007;100(4),239–244HaisaT,KondoT,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry1999;67:546麻醉类型和药物选择手术时间控制高血压第28页,共39页，2024年2月25日，星期天麻醉的影响目前尚无明确的RCT研究证明局部麻醉和全身麻醉对患者的影响有何差别但有证据表明一些挥发性物质可以产生脑血管扩张，导致高灌注LewisSC,etal.Lancet372(9656),2132–2142(2008).GarnerA,etal.Anaes.Int.CareMed.8(1),413–417(2007)麻醉类型和药物选择手术时间控制高血压第29页,共39页，2024年2月25日，星期天CHS的治疗和处理第30页,共39页，2024年2月25日，星期天监测血压，保持正常在大脑的自我调节完全恢复之前，应严格控制血压血压不稳定的患者，CEA术后1周内应密切观察血压变化血压超过160mmHg应住院观察，尤其是伴新发头痛等81%的CHS患者会出现收缩压>180mmHg治疗时间较难确定有专家建议术后6个月内持续治疗有些以颅内双侧半球多普勒血流信号相等作为治疗结束判定标准多数专家认为TCD适合于高灌注后随访NooraniA,etal.ExpertRevNeurother.2010Feb;10(2):217-23.第31页,共39页，2024年2月25日，星期天维持血压平稳，可联合用药CHS患者的脑血流量呈血压依赖性，应将脑灌注压和平均血压下降30%直接的血管扩张剂不适合CHS患者ACEI和ARB能增加脑灌注，不适合CHS硝酸酯类药物不宜使用β受体拮抗剂降低动脉压力，在脑血管自我调节范围内对颅内压影响很小α1β受体拮抗剂拉贝洛尔应用在CHS中效果良好:对脑血流量没有直接影响，能降低脑灌注压和平均动脉压约30%α2受体拮抗剂可乐定，α受体拮抗剂压宁定可用于CEA术后:可保留脑干对压力感受器控制的敏感性NooraniA,etal.ExpertRevNeurother.2010Feb;10(2):217-23.SchroederT,etal.EurJClinInvest1987;17:214–17.MuzziDA,etal.AnesthAnalg1990;70:68–71FaivreJM,etal.AnaesthIntensiveCare1981;9:179–80.对于血压难以控制者，可加用镇静药物第32页,共39页，2024年2月25日，星期天监测术侧MCA血流速度提倡TCD密切监测术后脑血流，尤其对于有CHS高危风险患者用脑血流量是正常的2倍作为预测CHS的指标可能会假阳性或假阴性MR或SPECT的灌注成像允许对脑的灌注差异进行量化，因此患者出现半球症状时，医生可快速判断发生低灌注还是高灌注以及是否出现脑损伤若出现新梗死，需要维持梗死灶附近半暗带的高灌注BouriS,etal.EurJVascEndovascSurg.2011;41:229-37.Epub2010Dec4.VaronJ.PostgradMed2009;121:5e13.第33页,共39页，2024年2月25日，星期天严密观察临床体征的变化如有新体征出现，及时头部CT检查以除外脑内出血一旦发现脑内出血，根据出血量及患者临床症状、体征综合判断需要保守治疗或立即手术去骨瓣减压或血肿清除李萌,等.中国脑血管病杂志2005;Vol2248-251.脑高灌注综