间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断

间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断常用方法无创心电图鉴别体表心电图鉴别法、ST段压低及其持续时间鉴别法心内电生理检查

His束逆传不应期心室早搏刺激法，心室起搏拖带技术，同频率心尖部、心底部右中间隔区刺激鉴别法，para-Hisianpacing，correctedPPI-TCL……药物干预试验

腺苷、ATP……第2页,共37页，2024年2月25日，星期天体表心电图鉴别法QRS波后P’波可见，且1／2R-R>R-P’>70ms者为AVRT。R-P’<70ms、P’波与QRS波部分重叠，QRS波后半部分假S波或假r’波。P’波与QRS波完全重叠，而无法分辨P’波者为AVNRT。心率快慢、心动过速发作与窦律QRS波振幅差别无助于AVRT和AVNRT鉴别。第3页,共37页，2024年2月25日，星期天ST段压低及其持续时间鉴别法心动过速时ST段压低≥0.2mV，且持续时间≥0.12秒，提示隐匿旁道介导之AVRT。AVRT改变主要出现在Ⅱ、AVF、V3~V6导联。AVNRT主要分布于Ⅱ、Ⅲ、AVF及V5导联。机制：AVNRT时逆传激动经与窦性激动顺向传时功能相同的优势径路，几乎同步激动间隔及左右房。AVRT时逆传激动由旁道在心房的附着处经低速的纵向和横向肌纤维激动心房。第4页,共37页，2024年2月25日，星期天方法：随着心室S1联律间期的不断缩短，间隔隐匿性AVRT的室房逆传间期V2A2无明显延长（“全或无”式传导）。AVNRT的室房逆传间期V2A2则逐渐延长。His束逆传不应期心室早搏刺激法第5页,共37页，2024年2月25日，星期天His束逆传不应期心室早搏剌激法：心动过速周长作为RS2早搏刺激的起始步长，每感知8个心动过速R波发放1个S2心室早搏刺激(8∶1)，每发放1个S2心室早搏刺激，RS2联律间期递减10ms。His束逆传不应期确定：心室S2早搏刺激发放与His束同步或在His束电位前或后10ms范围内。对比心动过速时的自身心房AA间期与His束逆传不应期心室RS2早搏刺激时的AA间期。His束逆传不应期心室早搏刺激法持续心动过速、心动过速周长恒定、心动过速清晰的希氏束电位。第6页,共37页，2024年2月25日，星期天判断方法：如刺激时的AA间期与心动过速时的AA间期差值小于10ms则考虑心房未被提前激动，诊断AVNRT。如差值超过10ms则考虑心房被提前激动，诊断快旁道引起的AVRT。机制：心动过速发作His束处于逆传不应期时，心室早搏刺激虽不能通过His束逆传激动心房，但可通过间隔部存在隐匿性快旁道，直接逆传提前激动心房;而ARNRT患者则不能直接逆传提前激动心房。His束逆传不应期心室早搏刺激法第7页,共37页，2024年2月25日，星期天His束逆传不应期心室早搏刺激法左图：AVRT时，His束逆传不应期心室早搏刺激，体表QRS波出现融合波，提前激动心房60ms。右图：AVNRT时，体表QRS波虽出现融合波，便没有提前激动心房。第8页,共37页，2024年2月25日，星期天注意：左侧旁道提前激动心房的程度较右侧间隔部旁道低。文献：

His束电位前30~55ms后均为His束逆传不应期。左侧间隔旁道提前夺获心房仅20~30ms。右侧间隔部旁道提前夺获心房30~50ms。His束逆传不应期心室早搏刺激法

右室心尖部发放刺激后到达左侧间隔部旁道时间较右侧长第9页,共37页，2024年2月25日，星期天心室起搏拖带技术方法：心动过速时以2倍舒张期阈值、较心动过速周长(TCL)短10~40ms的周长刺激右室心尖部，拖带心动过速。拖带成功标准：为当心房周长加速至起搏周长时心房激动的顺序不变，且在停止起搏后心动过速恢复。SA间期：右心室起搏最后的心室刺激信号至最后1个起搏拖带的高位右心房激动。PPI：最后1个右心室刺激信号至右心室电图最早恢复的激动。PPI-TCL及SA与VA间期差值(SA-VA间期)。第10页,共37页，2024年2月25日，星期天心室起搏拖带技术TCL=心动过速周长;SA=刺激心房;PPI=起搏后间期。第11页,共37页，2024年2月25日，星期天房性心动过速：右心室起搏拖带心动过速停止刺激后房室激动顺序为“A-V”方式。AVNRT：心动过速诱发前可见房室结双径路现象；心动过速最早逆传心房激动位于心房间隔并满足以下一项或多项标准:(1)心动过速时有AV阻滞;(2)在希氏束不应期的心室期前刺激，不能改变心房激动时间;(3)心室起搏和心动过速时VA间期的差值>-10ms。ORT：最早逆传激动位于心房间隔，并满足以下一项或多项标准:(1)在希氏束不应期的心室期前刺激可使心动过速重整或终止;(2)在心动过速时心室刺激出现室性融合波并使心动过速重整或拖带。心室起搏拖带技术第12页,共37页，2024年2月25日，星期天心室起搏拖带技术间隔旁路介导顺向型房室折返性心动过速第13页,共37页，2024年2月25日，星期天SA-VA间期>85ms或PPI-TCL>115ms为分界值可以鉴别典型、不典型AVNRT与间隔旁路ORT。PPI-TCL差值：代表起搏部位到折返环的传导时间。PPI：反映刺激冲动从起搏的部位逆传至折返环，环绕折返环1周后再返回至起搏部位的时间。PPI-TCL：反映刺激冲动在起搏点至折返环之间的往返时间。SA-VA：反映冲动从起搏点至折返环的逆向传导时间。心室起搏拖带技术第14页,共37页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断作用：(1)观察起搏开始时的心室融合波，是否伴有心动过速重整现象，从而进一步证实ORT的诊断。(2)观察起搏停止后的“A-A-V”或“A-V”反应，可与房性心动过速相鉴别。心室起搏拖带技术第15页,共37页，2024年2月25日，星期天同频率心尖部、心底部右中间隔区刺激鉴别法方法：窦性心律时以90~120次/min相同频率，分别刺激心尖部和心底部右中间隔区。分别测量心室V波起始处至夺获的逆传心房激动A波起始处的时限(VA)。窦性心律冠状静脉窦口以上起搏电压不应过高第16页,共37页，2024年2月25日，星期天同频率心尖部、心底部右中间隔区刺激鉴别法意义：间隔隐匿性旁路患者差值均大于10ms。机制：心底部距间隔旁路较近，刺激迅速逆传激动心房，产生的VA间期短于心尖部刺激产生的VA间期。正常希氏束、右束支与周围心肌呈电绝缘，AVNRT心尖部刺激通过心尖部丰富的浦肯野纤维网，迅速传入右束支、希氏束、房室结上行激动心房，而心底部刺激则通过周围心肌前传，进入浦肯野纤维网后再逆行激动心房。

→AVNRT心尖部刺激产生的VA间期短于心底部刺激产生的VA间期。第17页,共37页，2024年2月25日，星期天HeartRhythm,2005,2(6):667第18页,共37页，2024年2月25日，星期天第19页,共37页，2024年2月25日，星期天第20页,共37页，2024年2月25日，星期天右室和HIS束-右室夺获HIS束-右室未夺获右室未夺获逆向心房激动顺序相同逆向心房激动顺序不同逆向心房激动顺序相同逆向心房激动顺序不同SA间期SA相同或更短HA更短旁路传导SA更长SV更长VA相同HA更短HA相同房室结传导HIS束上HA间期HA相同HA更短旁路房室结2旁路传导快径慢径SA间期SA相同HA相同SA更长HA更短VA相同房室结传导旁路传导HIS束上HA间期HA相同HA更长旁路房室结2旁路传导Pattern1Pattern2Pattern3Pattern4Pattern5Pattern6Pattern7Pattern8Pattern9第21页,共37页，2024年2月25日，星期天RAOLAO第22页,共37页，2024年2月25日，星期天HIS和右束支夺获HIS和右束支未夺获HIS激动延迟（SH60ms）宽QRSSA间期心房激动顺序相同第23页,共37页，2024年2月25日，星期天右室和HIS束-右室夺获HIS束-右室未夺获右室未夺获逆向心房激动顺序相同逆向心房激动顺序不同逆向心房激动顺序相同逆向心房激动顺序不同SA间期SA相同或更短HA更短旁路传导SA更长SV更长VA相同HA更短HA相同房室结传导HIS束上HA间期HA相同HA更短旁路房室结2旁路传导快径慢径SA间期SA相同HA相同SA更长HA更短VA相同房室结传导旁路传导HIS束上HA间期HA相同HA更长旁路房室结2旁路传导Pattern1Pattern2Pattern3Pattern4Pattern5Pattern6Pattern7Pattern8Pattern9旁路第24页,共37页，2024年2月25日，星期天消融前消融后HIS束和右束支未夺获SH60ms宽QRS心房激动顺序相同但是SA由30ms增加至35ms，SA由10ms增加至15ms。SA较消融前延长心房激动HIS束最早HIS束未夺获时SH65ms，HIS束夺获时SH缩短至50ms。SH间期也缩短50ms心房激动顺序未变Pattern2Pattern3第25页,共37页，2024年2月25日，星期天右室和HIS束-右室夺获HIS束-右室未夺获右室未夺获逆向心房激动顺序相同逆向心房激动顺序不同逆向心房激动顺序相同逆向心房激动顺序不同SA间期SA相同或更短HA更短旁路传导SA更长SV更长VA相同HA更短HA相同房室结传导HIS束上HA间期HA相同HA更短旁路房室结2旁路传导快径慢径SA间期SA相同HA相同SA更长HA更短VA相同房室结传导旁路传导HIS束上HA间期HA相同HA更长旁路房室结2旁路传导Pattern1Pattern2Pattern3Pattern4Pattern5Pattern6Pattern7Pattern8Pattern9前间隔旁路第26页,共37页，2024年2月25日，星期天消融前HIS束和右束支未夺获SH175msSA缩短10ms心房激动顺序相同提示旁路逆传靠近旁路处SV减少10ms顺向AVRT周长425ms第27页,共37页，2024年2月25日，星期天Pattern3心中静脉消融后心室起搏示心房激动顺序相同HIS束和右束支未夺获时SA增加45ms，SRBB和SH也增加45ms，心房激动顺序未变房室结慢径逆传，类似旁路时心房激动顺序消融后第28页,共37页，2024年2月25日，星期天第29页,共37页，2024年2月25日，星期天右室和HIS束-右室夺获HIS束-右室未夺获右室未夺获逆向心房激动顺序相同逆向心房激动顺序不同逆向心房激动顺序相同逆向心房激动顺序不同SA间期SA相同或更短HA更短旁路传导SA更长SV更长VA相同HA更短HA相同房室结传导HIS束上HA间期HA相同HA更短旁路房室结2旁路传导快径慢径SA间期SA相同HA相同SA更长HA更短VA相同房室结传导旁路传导HIS束上HA间期HA相同HA更长旁路房室结2旁路传导Pattern1Pattern2Pattern3Pattern4Pattern5Pattern6Pattern7Pattern8Pattern9后间隔心外膜旁路第30页,共37页，2024年2月25日，星期天Pattern4HIS束和右束支未夺获SH85msHIS导联SA增加80ms(50增至130ms)RAA导联增加（85增至165ms）提示快径逆传但CS导联心房激动顺序轻度改变：SA间期（65增至125ms,75增至120ms,85增至125ms）提示旁路和房室结逆传第31页,共37页，2024年2月25日，星期天右室和HIS束-右室夺获HIS束-右室未夺获右室未夺获逆向心房激动顺序相同逆向心房激动顺序不同逆向心房激动顺序相同逆向心房激动顺序不同SA间期SA相同或更短HA更短旁路传导SA更长SV更长VA相同HA更短HA相同房室结传导HIS束上HA间期HA相同