腰腿痛和颈肩痛讲义

腰腿痛和颈肩痛讲义腰腿痛/颈肩痛几乎所有人都经历过颈肩、腰腿痛！！！第2页,共88页，2024年2月25日，星期天流行病学调查60%～80%一生中曾发生过下腰痛瑞典的统计学资料显示，腰痛发生率在轻度劳动者中占53%，在重度劳动者占64%35%将会发展成为腰椎间盘突出症第3页,共88页，2024年2月25日，星期天流行病学调查因腰腿痛而丧失工作能力的人口比例持续上升，其医疗费用亦逐步增加统计学显示：病休超过一年，返回工作的可能性下跌20%，病休超过2年，则返回工作的可能性几乎为零

颈肩痛

腰腿痛应该受到高度关注！！第4页,共88页，2024年2月25日，星期天第一节腰腿痛解剖生理概要病因及分类疼痛性质及压痛点腰椎间盘突出症（最常见原因）第5页,共88页，2024年2月25日，星期天解剖生理概要前纵韧带后纵韧带横突间韧带黄韧带棘间韧带棘上韧带小关节囊韧带椎间盘1椎间盘2关节突关节3韧带4骶棘肌、腰背肌、腹肌等第6页,共88页，2024年2月25日，星期天脊椎的生理弯曲S脊柱组成

颈椎、胸椎、腰椎、骶椎、尾椎解剖生理概要第7页,共88页，2024年2月25日，星期天移行区易发生急慢性损伤及退行性变脊椎的移行区

颈胸段

胸腰段

腰骶段

解剖生理概要第8页,共88页，2024年2月25日，星期天神经与椎管的关系第9页,共88页，2024年2月25日，星期天病因及分类

创伤、炎症、肿瘤及先天性疾病（见p848表68-1）第10页,共88页，2024年2月25日，星期天疼痛性质及压痛点疼痛性质局部疼痛：病变或肌痉挛牵涉痛或感应痛：腹盆腔内脏或腰骶椎病变放射痛:神经根损害第11页,共88页，2024年2月25日，星期天压痛点1脊肋角：常见于肾结石2第三横突尖部：第三横突综合症3骶棘肌：腰肌劳损4L5-S1棘间：棘上韧带炎5骶髂关节上份：骶髂关节炎、强直性脊柱炎6臀肌髂嵴起点：臀肌筋膜炎7臀上皮神经：臀上皮神经第12页,共88页，2024年2月25日，星期天腰椎间盘突出症

因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛常见原因。第13页,共88页，2024年2月25日，星期天腰椎间盘突出症流行病学多见于青壮年，80%为20～40岁之间

近年青少年发病率明显增加男性与女性之比为7～12：1腰椎各节段均可发生，L4-5、L5-S1椎间盘发生率最高，可占90%以上高位腰椎间盘突出症约占3～5%，两处同时突出者约占5～10%，三处以上同时突出者较少见。第14页,共88页，2024年2月25日，星期天腰椎间盘突出病因年龄性别男女比7-12:1身高男（1.8m），女（1.7m)家族史、种族妊娠、哺乳期体力劳作、损伤不良姿势退变第15页,共88页，2024年2月25日，星期天病因

椎间盘退行性变是基本因损伤是主要原因

第16页,共88页，2024年2月25日，星期天腰部活动时正确的和错误的姿势前驱位活动或负重是导致腰段脊椎退变或损伤的不良姿势。第17页,共88页，2024年2月25日，星期天

分型及病理膨出突出脱出游离第18页,共88页，2024年2月25日，星期天

分型及病理膨隆型保守治疗可获得治愈突出型大多需手术治疗脱出型须手术治疗脱出游离型须手术治疗Schmorl结节保守治疗第19页,共88页，2024年2月25日，星期天

分型及病理脱出型第20页,共88页，2024年2月25日，星期天

分型及病理脱出型第21页,共88页，2024年2月25日，星期天

分型及病理脱出型第22页,共88页，2024年2月25日，星期天

分型及病理其它分型突出物与椎管位置的关系分：

中央型.旁中央型.外侧型.极外侧性

突出物与后纵韧带的关系分为：后纵韧带后方型.后纵韧带前方型.第23页,共88页，2024年2月25日，星期天椎间盘与神经的关系

relationshipbetweennervesanddisc临床表现

第24页,共88页，2024年2月25日，星期天第25页,共88页，2024年2月25日，星期天

临床表现

症状：腰痛（最早）是突出髓核刺激窦椎神经所致坐骨神经痛（最多）原因：①化学物质刺激或自身免疫反应致神经根炎；②突出髓核压迫牵拉神经根水肿所致；③受压神经根缺血。

马尾神经受压（最严重）二便障碍，鞍区感觉异常

第26页,共88页，2024年2月25日，星期天

临床表现

体征：活动受限压痛及骶棘肌痉挛神经系统表现腰椎侧弯直腿抬高试验（<60°）及加强试验阳性

第27页,共88页，2024年2月25日，星期天

腰椎侧突

腰椎侧突与椎间盘的关系：1椎间盘突出在神经根内侧（腋型）2神经根受压力可因脊柱凸向健侧而缓解3椎间盘突出在神经根外侧（肩型）4神经根收受压力可因脊柱凸向患侧而缓解134第28页,共88页，2024年2月25日，星期天

临床表现

神经系统表现感觉异常80%以上受损区域神经

肌力下降70%以上受损区域神经

反射异常70%踝反射，肛门括约肌张力下降，或肛周反射减弱，甚至消失第29页,共88页，2024年2月25日，星期天直腿抬高试验及加强试验60°第30页,共88页，2024年2月25日，星期天体格检查直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（＋）痛×第31页,共88页，2024年2月25日，星期天直腿抬高加强（＋）第32页,共88页，2024年2月25日，星期天屈颈试验（＋）痛第33页,共88页，2024年2月25日，星期天挺腹试验（＋）痛第34页,共88页，2024年2月25日，星期天下肢后伸试验（＋）痛第35页,共88页，2024年2月25日，星期天特殊检查X线CTMRIB超电生理检查第36页,共88页，2024年2月25日，星期天辅助检查1.X线平片：根据脊柱屈度、椎间隙等变化，可间接推断椎间盘突出2.X线造影：准确率80%，神经根显示不良3.CT和MRI：具有确诊价值4.B超：简便，图象不清，较少使用5.其它X-ray:indirectevidencemyelogramCT,MRI：directevidenceUltrasoundothers腰椎间盘突出症第37页,共88页，2024年2月25日，星期天CT线表现第38页,共88页，2024年2月25日，星期天MRI第39页,共88页，2024年2月25日，星期天诊断病史、症状、体征、X线结合CT、MRI。第40页,共88页，2024年2月25日，星期天诊断腰椎间盘突出症诊断注意事项：

腰腿痛原因确系椎间盘突出压迫神经所致

定位腰椎间盘突出压迫神经根与体征相吻合

确定椎间盘突出类型

排除其他合并疾病如：椎管狭窄、椎体滑脱等第41页,共88页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断与腰痛为主要表现疾病鉴别腰肌劳损、棘上韧带或棘间韧带损伤第三腰椎横突综合症腰椎峡部不连及腰椎滑脱腰椎结核或肿瘤与腰痛伴神经根痛疾病鉴别神经根及马尾神经肿瘤椎管狭窄症与坐骨神经根痛疾病鉴别梨状肌综合征盆腔疾病第42页,共88页，2024年2月25日，星期天预防由于腰椎间盘突出症是在退行性变基础上受到积累伤力所致，而积累伤又是加速退变的重要因素，故减少积累伤非常重要。1.长期坐位者：2.长弯腰劳动者：3.治疗后病人：尤应注意工作姿势，腰背肌锻炼，避免腰部损伤第43页,共88页，2024年2月25日，星期天治疗

绝对卧床休息是治疗椎间盘突出症最有效的方法非手术治疗：绝对卧床休息3周。持续牵引理疗、推拿、按摩封闭治疗皮质激素硬膜注射

髓核化学溶解法

第44页,共88页，2024年2月25日，星期天手术治疗手术指征症状重，影响工作生活，经正规保守治疗无效症状重，不能接受牵引等非手术治疗有感觉明显减退、马尾神经损害、肌肉萎缩髓核或椎间盘组织脱出进入椎管压迫神经严重的间歇性跛行，CT证实合并严重的椎管狭窄合并腰椎峡部裂或椎体滑脱

中青年手术指征可适当放宽，老年严格掌握第45页,共88页，2024年2月25日，星期天手术治疗手术治疗

微创:椎间盘镜介入治疗激光、臭氧、等离子、射频消融传统手术：椎间盘髓核摘除术

第46页,共88页，2024年2月25日，星期天手术治疗解剖示意图第47页,共88页，2024年2月25日，星期天微创治疗第48页,共88页，2024年2月25日，星期天误区CT（MRI）报告椎间盘突出（膨出），而诊断为椎间盘突出症？？

只有椎间盘突出伴有相应的临床症状，才能诊断椎间盘突出症有腰腿痛就认为得了椎间盘突出症？？

因为腰痛原因复杂腰椎间盘突出症第49页,共88页，2024年2月25日，星期天误区椎间盘突出越明显其症状就越严重？？

因为腰间盘突出引起腰腿痛的机制复杂椎间盘突出越明显就越需要手术？？

因为腰间盘脱出的脱出组织可自行吸收腰椎间盘突出症第50页,共88页，2024年2月25日，星期天误区椎间盘突出症的患者症状反复发作期就需要手术治疗？？严格卧床休息是最好的治疗椎间盘突出手术伤及神经而拒绝手术？？

严重的椎间盘突出长期压迫可导致根性瘫痪和二便障碍腰椎间盘突出症第51页,共88页，2024年2月25日，星期天误区

椎间盘手术容易复发就拒绝手术？？

再次发生腰腿痛的原因很多：粘连、其它节段突出等腰椎间盘突出症第52页,共88页，2024年2月25日，星期天误区微创手术是椎间盘突出症的最佳选择？？手术应根据病情具体选择，“椎管开窗髓核摘除术”仍是评价椎间盘突出疗效的金标准腰椎间盘突出症第53页,共88页，2024年2月25日，星期天误区椎间盘突出症手术须行内固定？？坚强的固定会给邻近节段间盘带来灾难，固定应根据腰椎的稳定性来决定腰椎间盘突出症第54页,共88页，2024年2月25日，星期天第二节颈肩痛解剖生理概要病因及分类：颈椎病第55页,共88页，2024年2月25日，星期天解剖生理概要颈椎有7个椎体，6个间盘颈椎连接特点：

颈椎有间盘、钩椎关节、关节突关节连接

后纵韧带中部宽厚棘上韧带特别坚强颈椎是脊柱活动度最大节段颈椎有关的神经结构复杂

颈膨大为最大的生理性膨大

颈1-4前支组成颈丛

颈5-胸1前支组成臂丛

颈脊髓没有交感神经的节前纤维

第56页,共88页，2024年2月25日，星期天解剖生理概要第57页,共88页，2024年2月25日，星期天第58页,共88页，2024年2月25日，星期天第59页,共88页，2024年2月25日，星期天第60页,共88页，2024年2月25日，星期天第61页,共88页，2024年2月25日，星期天病因分类创伤炎症肿瘤先天性疾病

颈椎病（常见原因）第62页,共88页，2024年2月25日，星期天8岁儿童颈椎

第63页,共88页，2024年2月25日，星期天颈椎病

因颈椎间盘退变及继发性椎间关节退变刺激或压迫邻近组织，并引起各种症状和体征。第64页,共88页，2024年2月25日，星期天病因颈椎先天性椎管狭窄（14~16mm）颈椎间盘退行性变损伤颈椎病第65页,共88页，2024年2月25日，星期天临床表现神经受压脊髓受压血管受压混合型第66页,共88页，2024年2月25日，星期天颈椎病分型神经根型颈椎病发病率最高（50-60%）典型症状：颈肩痛伴上肢放射痛，感觉障碍，肌力下降，严重者患肢不能垂直放下

体征：压头试验（Spurling)，臂丛神经牵拉试验（Eaton)X片示：弧度改变，不稳，骨刺CT/MRI可显示椎间盘、椎管及神经根管狭窄、脊髓神经压迫情况第67页,共88页，2024年2月25日，星期天第68页,共88页，2024年2月25日，星期天颈椎病分型交感型颈椎病发病机制不清可能是颈椎各种病变的刺激通过脊髓反射或脑-脊髓反射引起一系列交感神经症状症状：①交感神经兴奋症状，头痛、头晕（转动时加重）伴恶心、呕吐；视力下降、视物模糊；心率加快、心率不齐、血压升高；上肢出汗、耳鸣、听力下降②交感神经抑制症状，头昏、眼花、心动过缓、血压下降、胃肠胀气

X线、CT/MRI表现与神经根型颈椎病相似第69页,共88页，2024年2月25日，星期天颈椎病分型脊髓型颈椎病约占颈椎病的10-15%症状：临床以侧束、锥体束损害为主要表现

疼痛不明显，脊髓受压表现（四肢无力，行走和持物不稳等，自下而上的上位运动神经元瘫痪体征：感觉、肌力、生理反射、病理反射。X线：X片示弧度改变，不稳，骨刺，椎管矢径小（椎管比值<0.75)。造影、CT、MRI示脊髓受压第70页,共88页，2024年2月25日，星期天颈椎神经根分布第71页,共88页，2024年2月25日，星期天颈椎病分型椎动脉型颈椎病病因：①颈椎横突孔增生狭窄或先天性狭窄刺激压迫椎动脉；②上关节突增生肥大刺激压迫椎动脉；③颈椎失稳，颈部活动过度牵拉椎动脉；④经交感神经兴奋反射性引起椎动脉痉挛症状：①眩晕为主要表现，颈部活动后加重；②头痛，以枕部、顶枕部为主，血管扩张所致；③视觉障碍，以突发性弱视、失明、复视为主，短期内可恢复；④猝倒，椎动脉突然痉挛所致；⑤其他如精神症状等体征：无明显的临床体征X片CT/MRI示：关节不稳，钩椎关节增生，横突孔狭窄造影可显示椎动脉狭窄第72页,共88页，2024年2月25日，星期天颈椎病分型混合型

以上各型表现第73页,共88页，2024年2月25日，星期天诊断

中年以上，病史、体检、X片。

必要时CT、磁共振、造影。第74页,共88页，2024年2月25日，星期天第75页,共88页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断

肩周炎马尾综合征

OPLL侧束硬化症胸廓出口综合征美尼尔氏综合征第76页,共88页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断神经根型颈椎病

鉴别

粘连性肩关节囊炎、腕管综合症