静脉输液的正确配置与合理使用

静脉输液的正确配置与合理使用

仅美国一年的输液人次超过5亿次，输液发生的医疗事故占全部医疗事故的35%-40%，造成的经济损失达1700亿美元第2页,共58页，2024年2月25日，星期天现在我国临床用药过滥，现有的治疗室无菌条件有限，加药过程中会有尘埃、药物粉末等微粒散落，护理人员正规加药也有一定困难这些都会成为输液的污染源，容易引起病人肉芽肿、静脉炎、血栓、热源反应等尽快建立静脉药物配置中心，确保病人静脉用药安全第3页,共58页，2024年2月25日，星期天

内容提示

配伍禁忌静脉药物配制流程注意事项影响药物稳定的因素案例分析第4页,共58页，2024年2月25日，星期天一、不稳定的因素第5页,共58页，2024年2月25日，星期天

药物本身因素：溶解度、氧化、聚合介质因素：溶媒、pH、光线、电解质剂型因素：脂肪乳、脂质体操作因素：加药方式、顺序储运因素：温度、时间不稳定第6页,共58页，2024年2月25日，星期天1、溶媒的影响第7页,共58页，2024年2月25日，星期天难溶性药物，常含乙醇、丙二醇、甘油等，配伍时，由于溶媒组成改变，常产生结晶或浑浊、沉淀等现象

安定注射液（含40%丙二醇、10%乙醇）

氯霉素注射液(含25%乙醇、55%甘油或80%丙二醇)

与5%GS或生理盐水配伍时易析出沉淀—和溶解度有关的注射剂：

地西泮、丙泊酚……第8页,共58页，2024年2月25日，星期天2、pH的影响第9页,共58页，2024年2月25日，星期天常用的输液溶媒及其pH值范围

复方氯化钠注射液4.5—7.5

溶媒

pH值10%葡萄糖注射液3.2—5.5

生理盐水4.5—7.0

葡萄糖氯化钠注射液3.5—5.5甲硝唑注射液5.0—7.0

碳酸氢钠注射液7.5—8.5

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青霉素G钠：最适pH为6.0—6.8

红霉素乳糖酸盐：最适pH为6.0—8.0

不宜与低pH的葡萄糖输液配伍；一般先以注射用水溶解，或在5-10%葡萄糖输液500ml中，添加5%碳酸氢钠0.5ml使pH升到6左右，再加红霉素，则有助稳定维生素C：在pH值高时易分解变色许多药物的稳定性受pH影响较大第11页,共58页，2024年2月25日，星期天

弱碱性药物，酸性环境中不稳定，应避免与偏酸性溶媒或与酸性药物配伍,不宜采用葡萄糖、果糖，转化糖等与之配伍质子泵抑制剂

奥美拉唑

pH值<7.0时极不稳定，变色降解pH值12左右最稳定专用溶媒10m1，含氢氧化钠

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静注奥美拉唑应使用专用溶媒，禁止用其他溶剂溶解静滴奥美拉唑应使用专用溶媒溶解，然后最好选用100ml的0.9%NaCL（如用250或500ml，由于输液容量大，滴注时间延长，可导致pH值降低，药物不稳定，容易变色）奥美拉唑溶液应单独使用，使用的注射器及输液器应单独使用，不宜接触其他药液奥美拉唑溶液应现用现配，配好后应在2h内用完滴注过程应注意避光，溶液变色后，不得再继续使用配置奥美拉唑的注意点第13页,共58页，2024年2月25日，星期天溶液和药物的pH值能刺激静脉1、输注药物的pH值应保持在5-9范围，尽量减少对静脉内膜的破坏2、pH值<4.1时，静脉内膜可出现严重的组织学改变3、pH值>8和<6时静脉炎增多4、药物pH超过人体ph（7.35-7.45）时，血液将药物的pH缓冲到正常范围，输注越慢、缓冲得越好5、如果需要按常规给予酸性或碱性药物时，采用腔静脉给药，以增加血流和血液稀释，防止外周血管损伤配药中安全用药问题

—选择合适的溶媒第14页,共58页，2024年2月25日，星期天3、光解反应的影响第15页,共58页，2024年2月25日，星期天（1）喹诺酮类药物

左氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、氟罗沙星等易发生光解反应，使抗菌活性下降光解结果：产生降解物，或聚合物反应速度与pH、浓度有关

——pH7.4降解最快，酸性最稳定，t1/2=0.9h第16页,共58页，2024年2月25日，星期天——尼莫地平注射液光照下不稳定，容易降解

pH6.4以下稳定

pH6.4-7.6浑浊

pH7.6以上产生沉淀（2）吡啶类药物尼莫地平等

《中国药典》要求该类药物的含量测定，有关物质检查，溶出度测定必须避光操作。第17页,共58页，2024年2月25日，星期天（3）硝普钠

水溶液不稳定，光照下分解加速分解为水合铁氰化钾,进一步分解为有毒的氢氰酸及普鲁士蓝,0.05%硝普钠溶液在5%葡萄糖注射液中，光照10分钟降解13.5%，颜色变深，pH↓,室内光线下，半衰期4h。

应即配即用，避光滴注，8h内用完第18页,共58页，2024年2月25日，星期天4、药物加入顺序的影响第19页,共58页，2024年2月25日，星期天混合顺序不同，可发生理化性配伍禁忌如盐酸四环素、VitC各1g加入5%葡萄糖液500ml静滴先加VitC，再用该输液将盐酸四环素溶解稀释后加入输液则无浑浊，反之会浑浊药物加入顺序第20页,共58页，2024年2月25日，星期天磷酸盐微量元素电解质胰岛素水溶与脂溶维生素TPN第21页,共58页，2024年2月25日，星期天5、中药注射剂的配伍问题第22页,共58页，2024年2月25日，星期天不溶性微粒的超标：2-10um，甚至沉淀堵针大分子物质鞣质、多糖、植物蛋白等静脉输液中微粒过多会造成局部血管阻塞，供血不足，产生静脉炎和水肿，肉芽肿和过敏反应，热原样反应等，潜在危害大。沉淀、浑浊：pH影响溶解度聚合反应：

中药注射液与输液配伍后可能出现pH，澄明度的变化或不溶性微粒的超标等问题，因此也是用药安全的关键环节。中药注射剂第23页,共58页，2024年2月25日，星期天与GS/NS、NS配伍，黄芩苷含量下降、微粒增加，不宜配伍与四环素混合立即产生浑浊，与红霉素混合2h产生浑浊，与钙剂配伍产生沉淀

茵栀黄注射液第24页,共58页，2024年2月25日，星期天需要现配现用的药物青霉素类限定时间原因青霉素现配现用青霉素类结构中含有β内酰胺环，水溶液中β内酰胺环极易裂解，使药物失活。阿莫西林钠克拉维酸钾现配现用阿莫西林舒巴坦钠现配现用氨苄西林现配现用氨苄西林钠溶液浓度愈高，稳定性愈差；稳定性还因葡萄糖、果糖和乳酸等溶剂的存在而降低。羧苄西林新鲜配制浓度较高的羧苄西林钠溶液可形成多聚体。第25页,共58页，2024年2月25日，星期天头孢类限定时间原因头孢替安8h内用完，否则变色（1）头孢类药物结构中含有β内酰胺环，因此易裂解。（2）此外，头孢类药物在溶剂中因pH及含量变化较大，导致结构中顺式异构体向反式异构体转化，使得颜色加深。头孢甲肟12h内使用头孢唑肟不超过7h头孢地秦配置后放置不超过6h头孢匹胺现配现用，用糖盐溶解增加稳定性头孢匹罗现配现用头孢米诺溶解后立即使用第26页,共58页，2024年2月25日，星期天其他抗菌药物限定时间原因替考拉宁现配现用替考拉宁溶液的pH及含量变化较大,结构中异构体发生转化，使得溶液颜色逐渐加深。亚胺培南-西司他丁室温下4h内使用水溶液中β-内酰胺环易裂解依诺沙星现配现用易发生光解反应，使抗菌活性下降第27页,共58页，2024年2月25日，星期天抗真菌药物限定时间原因两性霉素B脂质体现配现用含多烯结构，放置时胶体分散，且光照会使其含量下降。卡泊芬净现配现用光照使药物降解伏立康唑现配现用第28页,共58页，2024年2月25日，星期天消化系统药物限定时间原因奥美拉唑（原研）2h内使用（1）质子泵抑制剂，结构中含亚磺酰基，在水溶液中易水解；（2）由于输液容量大，导致pH值降低，pH降至<7时，药物降解，药液变色失效。（3）光照也会使药物降解变色。奥美拉唑（奥西康）4h内使用泮托拉唑钠（泰美尼克）3h泮托拉唑钠（诺森）4h埃索美拉唑立即使用西咪替丁现配现用结构中含氰基，在水溶液易水解；还原型谷胱甘肽室温下2h内使用谷胱甘肽是含有巯基的三肽类化合物，其水溶液在空气中易氧化成氧化型谷胱甘肽。奥曲肽（原研）立即使用乌司他丁现配现用第29页,共58页，2024年2月25日，星期天心血管系统药物限定时间原因前列地尔2h内使用（1）剂型为脂肪乳，放置会发生电位改变、破乳，使药物失效；（2）易发生光敏反应，使药物失效；内分泌系统药物限定时间原因胰岛素现配现用是蛋白多肽，在溶液中逐渐缔合成二聚体、六聚体和多聚体，伴随溶解度下降出现沉淀；神经系统药物限定时间原因甲钴胺现配现用易发生光解反应，开封后立即使用的同时，注意避光。硫辛酸6h内稳定第30页,共58页，2024年2月25日，星期天注射用中药限定时间原因灯盏细辛尽快使用注射用中药易发生聚合反应。例如：茵桅黄与GS/NS、NS配伍时，黄芩苷含量下降、微粒增加。苦碟子配置后1h内输完茵桅黄尽快使用参附4h内使用第31页,共58页，2024年2月25日，星期天二、案例分析

第32页,共58页，2024年2月25日，星期天案例分析1①、例：GS100ml+青霉素类。②、例：5％GS250ml+乳糖酸红霉素。pH值，溶媒选择不当

第33页,共58页，2024年2月25日，星期天案例分析2①、例：0.9%Nacl250ml+舒血宁注射液。②、例：5%GS100ml+依达拉奉注射液溶媒选择不当

第34页,共58页，2024年2月25日，星期天不宜配伍葡萄糖输液的药物药品名称理由青霉素在酸性葡萄糖液中易水解生成青霉噻唑酸和青霉烯酸。可引致过敏反应红霉素素具苷键和内酯环，在酸性环境中易水解失效，必须用氯化钠溶解滴注阿昔洛韦在葡萄糖溶液中易变色，葡萄糖的醛基与阿昔洛韦中的伯氨基脱水生成黄色物硫辛酸硫辛酸中的硫基易与葡萄糖溶液起反应依达拉奉在含糖输液中浓度降低亚叶酸钙但要求配制后输注液pH值不得少于6．5，所以也应用生理盐水配制。用偏酸性葡萄糖作溶媒可影响配制后的药物稳定性。灯盏细辛灯盏细辛其有效成分在酸性条件下可游离析出，不宜用葡萄糖作溶媒第35页,共58页，2024年2月25日，星期天不宜与氯化钠输液配伍药品名称理由精氮酸可阻碍氯离子排泄引起高氯性酸血症而导致生命危险注射用水溶性维生素在含电解质的输液中不稳定血栓通冻干粉参附注射液生脉华蟾素痰热清茵枝黄盐酸精氨酸第36页,共58页，2024年2月25日，星期天不宜与含钙输液配伍药品名称理由头孢曲松有可能引起致死性事件硫辛酸配伍后．可与硫辛酸的二硫基键起反应维生素C偏酸性奥扎格雷

常用的含钙输液有复方氯化钠注射液和乳酸钠林格注射液。因其含有钙、钾、钠等多种不同离子，乳酸钠林格还含有乳酸一乳酸钠缓冲对，溶液偏碱性，不宜与注射药物配伍。宜单独滴注。第37页,共58页，2024年2月25日，星期天①、例：GNS250ml+10﹪Kcl10ml+维生素C3g+维生素B60.2g。案例分析3超剂量用药

分析：氯化钾注射液静脉滴注时，速度宜慢，浓度一般要求在0.3﹪以内。浓度过高易刺激静脉引起剧痛，还可导致心脏停搏。

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【1】张瑛，习丹，赖小平．维生素K1与维生素C等药物配伍的稳定性研究【J】．药品评价，2005，2(5)：369-373．【2】刘艳秋,宋沧桑．静脉药物配置中心常见不合理配伍案例分析及其对策【J】．当代医学，2010，16(12)：140-141．案例分析3①、例：维生素C+维生素K1+GNS。②、例：10%葡萄糖酸钙+25%硫酸镁+5%GS100ml。氧化还原、生成沉淀

配伍禁忌第39页,共58页，2024年2月25日，星期天例：0.9%Nacl250ml+多烯磷脂酰胆碱。案例分析4说明书中明确规定:多烯磷脂酰胆碱严禁用电解质溶液稀释多烯磷酯注射液含有大量的不饱和脂肪酸（主要为亚油酸和油酸），加入电解质可能破坏乳化膜，增加乳剂的不稳定性。第40页,共58页，2024年2月25日，星期天

江君微，吕卫红．静脉药物配置中常见不合理医嘱分析【J】．海峡药学，2009,21（10）212-213.案例分析5例：甘露醇注射液+地塞米松磷酸钠。甘露醇注射液为一过饱和溶液，不宜加入其它药物。地塞米松其注射液内含0.2％亚硫酸氢钠(抗氧剂)，两者混合，可析出甘露醇的结晶，一旦液体中析出结晶，会对患者造成一定的危险，故不推荐临床将这两种药物配伍使用第41页,共58页，2024年2月25日，星期天例：GNS500ml+辅酶A冻干粉+KCl+维生素C+维生素B6+三磷酸腺苷二钠针。案例分析6静脉滴注速度上存在矛盾KCl为电解质补充剂应予缓慢滴注以避免副作用辅酶A和三磷酸腺苷二钠同为生化制剂在水溶液中不稳定应予快速滴注以确保疗效龙项，冯默．静脉药物配置中心不合理用药分析【J】．药学与临床研究，2010,18（1）82-85.第42页,共58页，2024年2月25日，星期天案例分析7①、例：生脉注射液+氯化钾+5%GS250ml。②、例：地塞米松+脂肪乳250ml中药注射剂、营养液

应避免加入其他治疗药物蔡卫民，郭菁，杨婉花，等．静脉药物配置中常见不合理用药浅析【J】．中国护理管理，2007,7（2）8-10.第43页,共58页，2024年2月25日，星期天对策

加强审方检查严格按说明书操作尽量不要配伍使用高效协调运作，减少放置时间，尽快用于病人总结经验，及时改进配置的SOP，第44页,共58页，2024年2月25日，星期天对策——控制配置稳定性关键因素

即配即用避光

pH控制：溶媒的选择、注意观察和记录：沉淀、颜色、浑浊、分层等第45页,共58页，2024年2月25日，星期天药物配伍禁忌药物配伍是在药剂制造或临床用药的过程中，将两种或两种以上药物混合在一起。在配伍时，发生不利于质量或治疗的变化称配伍禁忌静脉配制药物的相容性和稳定性的影响很复杂，不仅要考虑药物本身的性质,添加药物的配伍禁忌,还要考虑制剂中的附加剂等等一般单糖、盐、等溶液输液都比较稳定第46页,共58页，2024年2月25日，星期天

药物配伍禁忌工作当中常用药物配伍禁忌：

胞二磷胆碱：禁与氨茶碱、甘露醇配伍

环磷腺甘：禁与香丹、化疗药配伍

参麦：含有皂苷，不适宜和其它药物配伍

刺五加：禁与丹参、清开灵、双黄连、鱼腥草配伍

止血芳酸：禁与低分子右旋糖酐、林格氏液配伍

甲强龙：林格氏液、氯化钾配伍

碳酸氢钠：为难溶性溶液，与其它药物配伍容易成其它结合物，故禁与其它药物配伍第47页,共58页，2024年2月25日，星期天避免配伍禁忌发生的方法避免药理性配伍禁忌（药理作用互相对抗的药物不宜配伍）：中枢兴奋剂与中枢抑制剂、升压药与降压药、泻药与止泻药、止血剂与抗凝血剂、扩瞳剂与缩瞳剂等；避免理化性配伍禁忌:须注意酸碱性药物的配伍问题，酸性药物遇碱性药物可使生物碱析出。第48页,共58页，2024年2月25日，星期天避免配伍禁忌发生的方法

在药物配伍禁忌尚未明确时多观察、总结经验，发现问题及时处理，并向医生提供配伍禁忌的依据。建议在两种可能发生配伍禁忌的药之间用5%葡萄糖或生理盐水冲净输液管中的剩余药物，避免潜在的或直接的配伍反应。并详细阅读各类药物使用说明书，比如用法、用量、注意事项、配伍禁忌等。第49页,共58页，2024年2月25日，星期天避免配伍禁忌发生的方法因为两袋液体之间药物的相互作用，在静脉输液过程中，除了遵循先盐后糖等原则外，还应注意两袋液体在换袋时，在滴壶中的化学反应。建议第50页,共58页，2024年2月25日，星期天避免配伍禁忌发生的方法

中草药注射剂由于制备工艺不够理想，所含成份复杂，受ph值、储存时间等因素的影响，澄明度往往发生变化，应尽量避免两种以上中草药注射剂合用提醒中草药注射液应选用5%或10%葡萄糖注射液稀释后静滴,而不宜与生理盐水混配。因为中草药提取制剂较为复杂，与生理盐水配伍后可能会因盐析作用而产生大量不溶性微粒。第51页,共58页，2024年2月25日，星期天合理用药注意配伍注意输液配置及治疗中的规范化根据药物理化性质及说明书上载明情况,选择合适溶媒用量及输液用具,对具有细胞毒作用的抗肿瘤药物应按要求做好防护溶解药物时,应将溶媒缓慢加入药物容器内,针头不要接触药粉,摇匀时防止大量泡沫产生,或按说明书操作药物混合时,将药物逐个加入液体中,待输液混合均匀,液体外观无异常改变,再加入另一种药物,直到配制完成第52页,共58页，2024年2月25日，星期天合理用药注意配伍注意输液配置及治疗中的规范化浓度不同的药物配伍时,先加浓度高的药物到输液中,后加浓度低的药物有颜色的药物最后加入输液中