麻醉学第六部分疼痛治疗药物依赖与戒断

麻醉学第六部分疼痛治疗药物依赖与戒断教学要求1.掌握吗啡、哌替啶的药理作用和用途、不良反应；2.熟悉镇痛新、罗通定、纳洛酮的作用特点、用途和不良反应；3.了解滥用镇痛药及吸毒的社会危害性。第2页,共188页，2024年2月25日，星期天

镇痛药(analgesics)概述

疼痛:

是多种原因（疾病、伤害刺激）所致的常见症状，使患者产生痛苦的感觉，影响病人情绪，尤其是剧痛，还可引起生理功能紊乱，甚至休克。适当选用镇痛药是必要的（保护机制、多种疾病的临床症状）。疼痛每个人都曾经感受过疼痛（发生部位）分：躯体痛、内脏痛、神经性痛疼痛的产生：疼痛感受器（神经末梢）→传入神经（Glu和P物质等）→中枢（整和）→皮层（边缘系统）→疼痛、紧张、焦虑。急性痛（锐痛）慢性痛（钝痛）第3页,共188页，2024年2月25日，星期天

镇痛药（广义）：阿片类镇痛药：作用CNS（成瘾）芬太尼局麻药利多卡因抗抑郁药缓解特殊疼痛的药等（如卡马西平等）

解热镇痛药：作用外周（镇痛弱）第4页,共188页，2024年2月25日，星期天

第二节阿片受体激动药阿片：罂粟未成熟果桨汁的干燥物，含20多种生物碱，公元16世纪已被广泛用于镇痛、止咳、止泻；含20多种生物碱，按化学结构分为：菲类：吗啡和可待因，镇痛作用。异喹啉类：罂粟碱，松弛平滑肌。第5页,共188页，2024年2月25日，星期天海洛因可待因冰毒大麻摇头丸吗啡鸦片罂粟第6页,共188页，2024年2月25日，星期天

吗啡（morphine）希腊神话中的睡眠之神吗啡斯－Morphus吗啡是鸦片中最主要的生物碱（含量约10-15%）【体内过程】1.吸收：口服吸收快，但首关消除明显，生物利用度低（25%），故常用注射给药。口服：少用，极量：30mg/次，100mg/日。皮下：吸收60％，常用量10mg/次，极量20mg/次，60mg/日肌注、静脉：用于心梗、严重烧伤2.分布：仅少量通过血脑屏障（镇痛强大）；通过胎盘、乳腺屏障。3.代谢：主要在肝内与葡萄糖醛酸结合——吗啡－6－葡萄糖醛酸（有药理活性），由肾脏排泄。4.t1/2=2-3h第7页,共188页，2024年2月25日，星期天【药理作用】1.中枢神经系统作用（1）镇痛激动特定部位阿片受体——镇痛强大，各种疼痛有效，慢性钝痛>间断性锐痛，对神经痛效果差，消除疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧情绪，镇痛持续4-6h。（2）镇静、欣快作用改善焦虑、紧张、恐惧情绪，提高对疼痛的耐受力，嗜睡、精神朦胧、理智障碍、安静状态下易诱导入睡欣快感（contentment，well－being）。中脑边缘/中脑腹侧背盖区－伏隔核DA能神经——阿片肽/受体互动第8页,共188页，2024年2月25日，星期天（3）抑制呼吸

作用显著，频率和潮气量↓（呼吸慢而浅，无心血管抑制）

急性中毒：频率3~4次/分，致死主要原因。

机理：降低呼吸中枢对CO2的敏感性，抑制桥脑呼吸整调中枢。合用酒精、催眠药、麻醉药，加重呼吸抑制。

（4）镇咳：强大，抑制咳嗽中枢（延髓孤束核）

（5）缩瞳：针尖样瞳孔为中毒特征，有诊断意义。（6）催吐：兴奋延脑CTZ，恶心、呕吐。（7）体温调节：T降低，长期用，T升高（8）内分泌：抑制下丘脑GnRH和CRF——降低ATCH、LH、FSH第9页,共188页，2024年2月25日，星期天2.

平滑肌（1）胃肠道平滑肌（止泻或致便秘）

兴奋胃肠道平滑肌，张力↑,蠕动↓，甚至痉挛。导致：①胃排空延迟：胃和十二指肠张力↑蠕动↓②食糜通过缓慢：肠张力↑回盲瓣和肛门括约肌张力↑。③抑制消化液分泌：食物消化↓，水重吸收↑，粪便干燥。④抑制排便反射（中枢）：便意迟钝。（2）胆道平滑肌：收缩奥狄氏括肌，胆排空↓，胆内压↑，致上腹部不适甚至胆绞痛—阿托品解痉。第10页,共188页，2024年2月25日，星期天（3）其它：输尿管平滑肌和膀胱括约肌张力↑——

尿潴留收缩支气管平滑肌——

诱发或加重哮喘（哮喘禁用）抗缩宫素作用（↓子宫张力）——抑制产程（分娩禁用）3.心血管系统（1）扩血管：(阻力、容量血管)血压↓,体位性低血压。机制：①抑制交感中枢②促组胺释放（2）颅内压↑：抑制呼吸，CO2蓄积，扩张脑血→颅内压↑。4.

其它：如抑制免疫，①抑制淋巴细胞增殖；细胞因子↓；②减弱NKC（自然杀伤细胞）作用；③抑制“人类免疫缺陷病(HIV)”诱导的免疫反应，吸毒易感染HIV。第11页,共188页，2024年2月25日，星期天

【作用机制】

吗啡（阿片类）激动阿片受体（与μ、δ、κ、σ亲和力、活性不同），激活了脑内“抗痛系统”，阻断痛觉传导，产生中枢性镇痛作用。

60年代：兔第三脑室注入微量吗啡——

镇痛

70年代：证实体内阿片受体脑啡肽能神经元释放脑啡肽enkephalin（脑啡肽）、dynorphins（强啡肽）andendorphins（内啡肽）及吗啡肽等约20种与阿片类药物作用相似的肽，统称为内源性阿片肽。提示：脑内有阿片样物质—内源性阿片肽（脑啡肽）与受体结合，形成体内镇痛系统。第12页,共188页，2024年2月25日，星期天

疼痛：痛刺激→感觉神经末梢→释放谷氨酸、P物质→接受神经上受体→传入中枢（疼痛）

内阿片肽（吗啡）：→激动感觉神经突触前、后膜阿片受体，Ca++↓；突触前膜：谷氨酸、P物质释放↓突触后膜：超级化干扰痛传入中枢。吗啡类药物的作用机制则可能是通过与不同脑区的阿片受体结合，模拟内阿片肽而发挥作用的。脑啡肽可能通过抑制感觉神经末梢释放一种兴奋性递质（P物质），从而干扰痛觉冲动传入中枢。第13页,共188页，2024年2月25日，星期天PainstimulationmorphiaanalgesiaE:脑啡肽SP：P物质第14页,共188页，2024年2月25日，星期天

阿片受体及内源性阿片样活性物质的作用：（1）

受体密度较高的部位如脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质都是和疼痛刺激的传入、痛觉的整合及感受有关的神经结构（与镇痛有关）。（2）

受体密度最高的边缘系统以及蓝斑核（与镇静以及对抗焦虑，紧张等作用有关）。（3）

中脑盖前核受体（与缩瞳有关）。（4）

延脑的孤束核受体（镇咳、呼吸抑制、中枢交感张力降低有关）。（5）脑干极后区、孤束核、迷走神经背核、肠肌受体（与胃肠活动有关）。第15页,共188页，2024年2月25日，星期天【应用】

1．镇痛：抑制各种疼痛，易成瘾，仅用于剧痛（严重创伤、烧伤、手术等及癌症晚期，胆、肾绞痛——配伍解痉药心梗剧痛——吗啡兼镇静、扩血管（需血压正常）。2．心源性哮喘：系左心衰致急性肺水肿治疗：强心苷、氨茶碱、吸氧外，i.v吗啡有良效。机制：（1）吗啡扩血管、降低心脏前、后负荷（2）镇静利于消除焦虑、恐惧情绪（3）抑制呼吸中枢对CO2的敏感性缓解急促浅表的呼吸3.止泻：消耗性腹泻（阿片酊）。第16页,共188页，2024年2月25日，星期天【不良反应】1.

治疗量：眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、呼吸抑制等。

2.

耐受性和成瘾性（戒断症状）成瘾的治疗：动物、临床发现，停用7天脱毒。停药期间戒断症状严重，常用替代疗法帮助脱瘾（可用成瘾轻的美沙酮、二氢埃托啡等，连续6-7

天，基本脱毒）。第17页,共188页，2024年2月25日，星期天3.急性中毒（量大）表现：昏迷、针尖样瞳孔（诊断意义）、呼吸抑制、BP↓、尿少紫绀、体温↓，最后死于呼吸麻痹。抢救：

①人工呼吸、给氧；②吗啡拮抗药——纳络酮（逆转呼吸中枢抑制）；③其他：洗胃、支持疗法（输液和机械辅助呼吸）等。【禁忌症】

分娩止痛、哺乳妇女止痛、支气管哮喘、肺心病、颅脑损伤。第18页,共188页，2024年2月25日，星期天

可待因（codeine,甲基吗啡）阿片中含量仅0.5%。口服易吸收。大部分在肝脏内代谢，有10%脱甲基后转为吗啡而发挥作用。

1.

作用与吗啡相似，镇痛为吗啡的1/10～、1/12，镇咳为吗啡的1/4，抑制呼吸轻，成瘾性小。

2.常用于镇痛（中等程度）和镇咳（剧烈干咳）。第19页,共188页，2024年2月25日，星期天

哌替啶（pethidine,度冷丁，dolantin

）激动阿片

受体，作用相似吗啡，为人工合成品。【体内过程】1.口服易吸收，生物利用度40–60%。皮下或肌注吸收更快，10min作用，持续2-4h。

2.在肝脏代谢，其代谢物为哌替啶酸和去甲哌替啶(后者兴奋中枢,致肌震颤、抽搐甚至惊厥），经肾脏排出。第20页,共188页，2024年2月25日，星期天【药理作用】1.镇痛=1/7-1/10吗啡，作用维持时间2-4h，2.镇静、抑制呼吸、催吐、心血管作用，致欣快

=morphrine；3.不同吗啡：无镇咳、无便秘（止泻）、不抑制产程、瞳孔变化不大。

第21页,共188页，2024年2月25日，星期天【临床应用】1.

镇痛：为吗啡代用品（用于各种原因所致剧痛）；分娩止痛时，产前2-4h不用（防止新生儿呼吸抑制）；内脏绞痛（与阿托品合用）；2.心源性哮喘：效果良好（替代吗啡）但弱于吗啡；3.

麻醉前给药及人工冬眠：安静，消除术前紧张、恐惧，减少麻药用量；冬眠合剂：哌替啶＋氯丙嗪＋异丙嗪【不良反应】与吗啡相似。中毒解救可配合抗惊厥药。禁忌症同吗啡第22页,共188页，2024年2月25日，星期天美沙酮(methadone)1.可口服，血浆半衰期15-40h2.镇痛强度与相似吗啡，其它作用（镇静、抑制呼吸、缩瞳、便秘等）弱于吗啡，戒断症状轻。3.用途①镇痛（各种原因导致的剧痛）；②脱毒：先口服美沙酮，再注射吗啡，无欣快感，无戒断症状，使毒品成瘾性↓。

第23页,共188页，2024年2月25日，星期天芬太尼（fentanyl）1.镇痛强吗啡100倍，维持1-2h，成瘾性小，2.用于各种剧痛，神经阻滞镇痛，麻醉辅助用药和静脉复合麻醉。二氢埃托啡（dihydroetorphin）1.口服首关效应明显，止痛差，短效(2h)，i.v./s.c.2.镇痛作用=500-1000倍morphrine；3.吗啡等无效的慢性顽固性疼痛和晚期癌症疼痛；4.长期用有成瘾性。第24页,共188页，2024年2月25日，星期天

第三节阿片受体部分激动药小剂量单用：激动κ受体，产生镇痛等作用大剂量（或加激动药）：可拮抗μ受体又称“混合性激动-拮抗药”，对某型受体激动，对另一受体产生拮抗作用。

喷他佐辛（pentazocine,镇痛新）激动受体，拮抗受体；镇痛=1/3吗啡（30mg≈10mg吗啡）；抑制呼吸轻，成瘾性小，已列入非麻醉品；应用：用于中、重度慢性疼痛（剧痛不及吗啡）第25页,共188页，2024年2月25日，星期天第四节其它镇痛药曲马朵（多）镇痛相似镇痛新，用于中毒以上的急、慢性疼痛，久用成瘾。布桂嗪（强痛定）1.镇痛=1/3吗啡，持续3-6h，抑制呼吸及胃肠作用轻，成瘾性小2.应用：外伤痛、癌痛、扁头痛、三叉神经痛、痛经等。第26页,共188页，2024年2月25日，星期天

罗通定（颅通定）1.非麻醉镇痛药，为中药‘延胡’的有效成分；2.镇痛：哌替啶＞罗通定＞解热镇痛药，持续2-5h。镇痛作用与阿片受体及前列腺素无关，无明显成瘾性。3.应用：对慢性持续性疼痛及内脏钝痛效果好（如头痛、肝胆、胃肠痛、痛经，兼有镇静、催眠作用）。第27页,共188页，2024年2月25日，星期天第五节阿片受体拮抗药纳洛酮(naloxone)1.竞争拮抗各型阿片受体。2.本身无药理活性及毒性；但能迅速翻转吗啡的作用，诱发戒断症状（诊断吗啡中毒）。3.应用：①用于吗啡急性中毒解救；②阿片类成瘾者的鉴别诊断。③新用途：乙醇中毒、休克、脊髓损伤、中风、脑外伤等

纳曲酮：作用与应用相似纳洛酮。第28页,共188页，2024年2月25日，星期天Anlgesicdrugsinclude:Opioidreceptoragonists(Morphine,pethidine,codeine,methadone)Opioidreceptoragonists(pentazocine)Otheranalgesics(tramadol)Opioidreceptorantagonists(naloxone)Summary第29页,共188页，2024年2月25日，星期天MorphinePharmacologicalactionCNSEffectsAnalgesiaMoodAlterations3.depressrespiration4.depressthecoughreflex5.Miosis6.NauseantandEmeticEffects.7.regulationofbodytemperature8.NeuroendocrineEffects——inhibitthereleaseofGnRHandCRF,LH,FSH,andACTH第30页,共188页，2024年2月25日，星期天CardiovascularSystemperipheralvasodilationinhibitionofbaroreceptorreflexesGastrointestinalTract1.Stomach.thesecretionofhydrochloricacid↓decreasegastricmotility——prolonginggastricemptying2.SmallIntestineRestingtoneisincreaseddelaysdigestionoffood3.LargeIntestine4.BiliaryTract第31页,共188页，2024年2月25日，星期天OtherSmoothMuscle1.UreterandUrinaryBladderincreasethetoneandamplitudeofcontractionsoftheuretercontractionsofthebronch

smoothmuscle2.Skindilationofcutaneousbloodvessels.Theskinoftheface,neck,andupperthoraxfrequentlybecomesflushed.ImmuneSystemmodulateimmunefunctionimmunesuppression第32页,共188页，2024年2月25日，星期天ClinicalusesAnalgesia——violentpainacuteleftheartfailurecheckdiarrheaAdversreactiontolerancewell-beingaddiction第33页,共188页，2024年2月25日，星期天Thankyou!第34页,共188页，2024年2月25日，星期天疼痛治疗第35页,共188页，2024年2月25日，星期天概述国际疼痛研究协会（IASP）对急性疼痛的定义为：近期产生且持续时间较短的疼痛。急性疼痛通常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关。

第36页,共188页，2024年2月25日，星期天概述疼痛治疗(Painmanagement):对临床各种原因所致的疼痛以及某些神经血管功能障碍疾病或体征,采用药物和(或)神经阻滞等各种综合治疗方法,以达到缓解或消除症状的目的。对某些疼痛如急腹症的疼痛、肿瘤患者的疼痛，在明确诊断之前不能盲目进行单纯的镇痛治疗，以免掩盖病情。第37页,共188页，2024年2月25日，星期天概述急性疼痛是影响患者康复的一个重要因素，同时也是许多疾病的一个主诉。当前，术后疼痛仍是一个普遍存在的现象，这一现象至今没有得到足够的重视临床医生的态度是阻碍有效术后镇痛开展的一个关键因素必须高度重视术后疼痛治疗，包括对急性疼痛的预测、评估和诊断。第38页,共188页，2024年2月25日，星期天概述长期以来，人们认为疼痛只是疾病的症状，只要疾病治好，疼痛就会消失，所以很多患者经常忍受疼痛的折磨。但是实际上，疼痛不仅会对人的中枢、循环、呼吸、内分泌、消化和自主神经系统等多方面，造成不良影响有的疼痛本身就是一种疾病。“痛”就是“病”，治好了痛，也就治好了病。第39页,共188页，2024年2月25日，星期天（一）疼痛的临床分类1按疼痛程度分类：轻微疼痛；中度疼痛；剧烈疼痛。2按起病缓急分类：急性疼痛：如创伤、手术、急性炎症、心肌梗死等；慢性疼痛：如慢性腰腿痛、晚期癌症痛等。。3按疼痛部位分类：浅表痛；深部痛。4按解剖部位分类如头痛、颌面痛、颈项痛等。第40页,共188页，2024年2月25日，星期天（二）疼痛程度的评估视觉模拟评分法(visualanaloguescales,VAS)：是目前临床最常用的疼痛程度的定量方法。︱——︱——︱——︱——︱——︱——︱——︱——︱——︱——︱0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10无痛

最痛是VAS方法的一种数字直观的表达方法，其优点较VAS方法更为直观。0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字，是一种简单有效和最为常用的评价方法。第41页,共188页，2024年2月25日，星期天（二）疼痛程度的评估语言描述评分法：(verbalratingscale,VRS)：病人描述自身感受的疼痛状态，一般将其分为四级。︱———︱———︱———︱无痛轻度痛中度痛剧烈痛是将疼痛测量尺与口述描绘评分法相结合构成，特点是将描绘疼痛强度的词汇通过疼痛测量尺图形表达，使描绘疼痛程度词汇的梯度更容易使病人理解和使用。第42页,共188页，2024年2月25日，星期天疼痛对生理的影响1．精神情绪变化：急性疼痛引起病人精神兴奋、焦虑烦蹂，甚至哭闹不安。长期慢性疼痛可使人精神抑郁、表情淡漠。第43页,共188页，2024年2月25日，星期天疼痛对生理的影响2．内分泌系统：疼痛可引起应激反应．促便体内释放出许多激素，如儿茶酚胺、皮质激素、血管紧张素II、抗利尿激索、促肾上腺皮质激素、醛固酮、生长激素和甲状腺素等。由于儿茶酚胺可抑倒胰岛素的分泌和促进胰高血糖素分泌增加，后者又促进肝糖原异生和肝糖原分解，最后造成血糖升高和负氮平衡。第44页,共188页，2024年2月25日，星期天疼痛对生理的影响3.循环系统：剧痛可兴奋交感神经．血中儿茶酚胺和血管紧张素II水平的升高可使病人血压升高、心动过速和心律失常，对伴有高血压、冠脉供血不足的病人极为不利。而醛固酮、皮质激素和抗利尿激素的增高，又可引起病人体内水钠潴留．进一步加重心脏负荷。剧烈的深部疼痛有时可引起副交感神经兴奋，使血压下降，脉率减慢，甚至发生虚脱、休克。第45页,共188页，2024年2月25日，星期天疼痛对生理的影响4．呼吸系统：胸、腹部手术后的急性疼痛对呼吸系统影响很大。因疼痛引起的肌张力增加，使总顺应性下降；病人呼吸浅快肺活量、潮气量和功能余气量均降低，肺泡通气／血流比值下降，易产生低氧血症。同时病人因疼痛不敢深呼吸和用力咳嗽，积聚于肺泡和支气管的分泌物不能很好地咳出，易酿成肺炎或肺不张，这在老年人更易发生。故术后疼痛是术后肺并发症的重要因索之一。第46页,共188页，2024年2月25日，星期天疼痛对生理的影响5．消化系统：慢性疼痛常引起食砍不振，消化功能障碍。较强的深部疼痛可引起恶心、呕吐。第47页,共188页，2024年2月25日，星期天疼痛对生理的影响6．凝血机制：如手术后急性疼痛等应激反应可改变血液粘稠度，使血小板粘附功能增强，纤溶功能降低，使机体处于一种高凝状态，促进血往形成，甚至可酿成致命的并发症。第48页,共188页，2024年2月25日，星期天疼痛对生理的影响7．其他：疼痛可引起免疫功能下降，不利于防止感染和控制肿瘤扩散。由于疼痛可引起肾血管反射性收缩，垂体抗利尿激素分泌增加，尿量减少。又可因手术后切口疼痛或因体位不适应，造成排尿困难，长时间排尿不畅可引起尿路感染。

第49页,共188页，2024年2月25日，星期天慢性疼痛治疗慢性疼痛：是指疼痛持续时间超过一种急性疾病的一般病程或超过损伤愈合所需的一般时间，或疼痛复发持续时间超过1个月。

第50页,共188页，2024年2月25日，星期天慢性疼痛治疗一、慢性疼痛诊治范围（1）头痛：偏头痛、紧张性头痛；（2）颈肩痛和腰腿痛：颈椎病、颈肌筋膜炎、肩周炎、腰椎间盘突出症、腰椎骨质增生症、腰背肌筋膜炎、腰肌劳损；（3）四肢慢性损伤性疾病：滑膜炎、狭窄性腱鞘炎、腱鞘囊肿、肱骨外上髁炎；（4）神经痛：三叉神经痛、肋间神经痛、灼性神经痛、幻肢痛、带状疱疹和带状疱疹后遗神经痛；（5）周围血管疾病；血栓闭塞性脉管炎、雷诺综合征；（6）癌症疼痛；（7）心理性疼痛。第51页,共188页，2024年2月25日，星期天慢性疼痛治疗二、常用治疗方法（一）药物治疗：是疼痛治疗最基本、最常用的方法，应注意采取定时、定量用药。1解热消炎镇痛药：常用的有阿司匹林、对乙酰基胺酚等；2麻醉性镇痛药：如吗啡、哌替啶、芬太尼等，多又成瘾性，仅用于机型剧痛和晚期癌症疼痛。3催眠镇静药，一本二氮桌类最常用。4抗癫痫药：苯妥英钠和卡马西平治疗三叉神经痛有效。5抗抑郁药。第52页,共188页，2024年2月25日，星期天慢性疼痛治疗（二）神经阻滞：1星状神经节阻滞；2腰交感神经阻滞第53页,共188页，2024年2月25日，星期天慢性疼痛治疗（三）椎管内注药1蛛网膜下腔注药；2硬膜外腔注药：（1）糖皮质激素；（2）阿片类药物；（3）局麻药。（四）痛点注射：主要用于慢性疼痛疾病，如腱鞘炎、肩周炎等。

第54页,共188页，2024年2月25日，星期天慢性疼痛治疗（五）针灸疗法；（六）推拿疗法；（七）物理疗法；（八）经皮神经电刺激疗法；（九）心理疗法。第55页,共188页，2024年2月25日，星期天癌症疼痛癌症病人的疼痛比较复杂。WHO将之分为①直接由肿瘤发展侵犯引起的；②和肿瘤相关但不是直接引起的；③由肿瘤治疗引起的；④和肿瘤无关的疼痛。

第56页,共188页，2024年2月25日，星期天癌症疼痛（一）放射疗法（二）化学疗法（三）姑息手术（四）三阶梯药物治疗第57页,共188页，2024年2月25日，星期天癌症疼痛治疗基本原则：一、口服给药。简便、无创、便于患者长期用药，对大多数疼痛患者都适用。二、按时给药。注意：是“按时”给药，而不是疼痛时才给药。三、按三阶梯原则给药。按患者疼痛的轻、中、重不同程度，给予不同阶梯的药物。下面我们分别列举各阶梯中的常用药物。四、用药个体化。用药剂量要根据患者个体情况确定，以无痛为目的，不应对药量限制过严而导致用药不足。五、严密观察患者用药后的变化，及时处理各类药物的副作用，观察评定药物疗效，及时调整药物剂量。第58页,共188页，2024年2月25日，星期天癌症疼痛治疗（一）癌痛的三阶梯疗法（WHO推荐）：是一种根据患者的疼痛程度不同而分别使用不同等级止痛药物为治疗原则的止痛方法。作为一种最常用且极为有效的止痛方法，为世界卫生组织(WHO)大力推荐，已被广泛地应用于治疗各类慢性疼痛。第59页,共188页，2024年2月25日，星期天癌症疼痛治疗基本原则：一、口服给药。简便、无创、便于患者长期用药，对大多数疼痛患者都适用。二、按时给药。注意：是“按时”给药，而不是疼痛时才给药。三、按三阶梯原则给药。按患者疼痛的轻、中、重不同程度，给予不同阶梯的药物。下面我们分别列举各阶梯中的常用药物。四、用药个体化。用药剂量要根据患者个体情况确定，以无痛为目的，不应对药量限制过严而导致用药不足。五、严密观察患者用药后的变化，及时处理各类药物的副作用，观察评定药物疗效，及时调整药物剂量。第60页,共188页，2024年2月25日，星期天癌症疼痛治疗第一阶梯轻度疼痛给予非阿片类(非甾类抗炎药)加减辅助止痛药。注意：非甾类止痛药存在最大有效剂量(天花板效应注)的问题。常用药物包括扑热息痛、阿司匹林、双氯芬酸盐、加合百服宁、布洛芬、芬必得(布洛芬缓释胶囊)、消炎痛、吲哚美辛、意施丁(吲哚美辛控释片)等等。第61页,共188页，2024年2月25日，星期天癌症疼痛治疗第二阶梯中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。常用药物有可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁(曲马多缓释片)、双克因(可待因控释片)等等。第62页,共188页，2024年2月25日，星期天癌症疼痛治疗第三阶梯重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。强阿片类药物可产生耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。以往认为用吗啡止痛会成瘾，所以不愿给患者用吗啡，现在证明这个观点是错误的———使用吗啡的癌痛患者极少产生成瘾性。此阶梯常用药物有吗啡片、美菲康(吗啡缓释片)、美施康定(吗啡控释片，可直肠给药)等等。但是，度冷丁这一以往常用的止痛药，由于其代谢产物毒性大等因素，未被推荐用于控制慢性疼痛。第63页,共188页，2024年2月25日，星期天癌症疼痛治疗另外，一些辅助药物的使用增加了止痛的疗效，减少了止痛药的剂量，起到了良好的止痛效果。这些药物包括皮质类固醇激素地塞米松和强的松，可以减轻周围神经水肿和压迫引起的疼痛；抗抑郁药阿米替林、多虑平、美舒郁、百忧解，用来镇痛、镇静、改善心情；抗惊厥药卡马西平、苯妥英钠，可治疗撕裂性及烧灼样痛和放化疗后疼痛；羟嗪类抗组胺药，用于镇痛、镇静、镇吐。第64页,共188页，2024年2月25日，星期天癌症疼痛治疗（二）椎管内注药：1硬膜外腔诸如吗啡；2蛛网膜下腔注入神经破坏性药物，如苯酚、无水酒精。（三）放疗、化疗和激素疗法第65页,共188页，2024年2月25日，星期天术后镇痛一、镇痛药物：如吗啡、哌替啶、芬太尼、布比卡因等。第66页,共188页，2024年2月25日，星期天二、镇痛方法：传统的术后镇痛方法有口服药物，肌肉、皮下、静脉注射药物缺点：不能及时止痛；血药浓度波动大，镇痛效果差；不能个体化用药；重复肌肉注射造成注射部位疼痛，对病人产生不良心理影响。第67页,共188页，2024年2月25日，星期天术后镇痛（一）硬膜外镇痛：通过留置的硬膜外导管单次或持续给药，常用吗啡、布比卡银和罗哌卡因等。不良反应：常有恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留和呼吸抑制等。

第68页,共188页，2024年2月25日，星期天术后镇痛（二）病人自控镇痛（patientcontrolledanalgesia,PCA）是70年代初问世的一种镇痛技术，随着计算机技术与医学的紧密结合，90年代初微电脑PCA泵才在临床逐渐广泛应用。标准PCA即是病人感觉疼痛时按压启动键通过由计算机控制的微量泵向体内注射设定剂量的药物。特点是在医生设置的范围内，病人自己按需调控注射止痛药的时机和剂量，达到不同病人、不同时刻、不同疼痛强度下的镇痛要求。第69页,共188页，2024年2月25日，星期天术后镇痛分类：病人自控静脉镇痛（PCIA）病人自控硬膜外镇痛（PCEA）病人自控皮下镇痛（PCSA）病人自控神经丛给药镇痛（PCNA）第70页,共188页，2024年2月25日，星期天病人自控静脉镇痛（PCIA）：目前应用最广，可以方便地使用外周静脉和锁骨下静脉留置管，可以迅速滴定出最低有效浓度的用药量，常用药物为阿片类药物等。第71页,共188页，2024年2月25日，星期天病人自控皮下镇痛（PCSA）：管理较静脉途径简便，并发症也较少。药物的生物利用度为静脉给药的80%。多经静脉给药疼痛得到控制后改用皮下给药途径。但应注意定期更换皮下针放置位置，以免因吸收不良造成镇痛不足。哌替啶具有组织刺激性，不宜用于PCSA。常用药物为阿片类药物。第72页,共188页，2024年2月25日，星期天病人自控硬膜外镇痛（PCEA）：指硬膜外腔（PCEA）和蛛网膜下腔给药方式，适用于区域性疼痛。其中PCEA简便安全，在临床应用广泛。常用药物为局麻药和/或阿片类药物。第73页,共188页，2024年2月25日，星期天病人自控神经丛给药镇痛（PCNA）指神经丛保留导管采用PCA持续给药的方法，如臂丛神经穿刺留管镇痛，需要在神经刺激器指引下置入并保留特殊的套管。常用药物为长效局麻药、可乐定等。第74页,共188页，2024年2月25日，星期天术后镇痛常用术语：1负荷剂量：（loadingdose）给予负荷剂量旨在迅速达到镇痛所需要的血药浓度，即最低有效镇痛浓度（MEAC），使病人迅速达到无痛状态。第75页,共188页，2024年2月25日，星期天术后镇痛2单次给药剂量（bolusdose）：病人每次按压PCA泵所给的镇痛药剂量，单次给药剂量过大或过小均有可能导致并发症或镇痛效果欠佳。如果病人在积极按压PCA泵给药后仍存在镇痛不完全，则应将剂量增加25-50%，相反，如果病人出现过度镇静,则应将剂量减少25-50%。第76页,共188页，2024年2月25日，星期天术后镇痛3锁定时间（lockouttime）：是指该时间内PCA装置对病人再次给药的指令不作反应。锁定时间可以防止病人在前一次给药完全起效之前再次给药，这是PCA安全用药的重要环节。第77页,共188页，2024年2月25日，星期天术后镇痛4最大给药剂量：最大给药剂量或限制量是PCA装置在单位时间内给药剂量限定参数，是PCA装置的另一保护性措施。有1小时或4小时限制量。其目的在于对超过平均使用量的情况引起注意并加以限制。第78页,共188页，2024年2月25日，星期天术后镇痛5连续背景输注给药（basalinfusion）：大部分电脑PCA泵除了PCA镇痛给药功能外，还有其他功能可供选择，包括在PCA给药的同时，连续背景输注给药。理论上，连续背景输注给药将减少病人的PCA给药次数，减少镇痛药物的血药浓度，因此，可改善镇痛效果。

第79页,共188页，2024年2月25日，星期天超前镇痛（preemptiveanalgesia）超前镇痛是指在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗，防止中枢敏感化发生，从而减轻伤害后疼痛的方法。其理论基础来源于对原发和继发性痛觉过敏机制的研究。研究提示，在组织损伤和炎症反应时，脊髓神经元敏感性增强，中枢敏感化一旦发生，治疗困难，而防止中枢敏感化的发生比发生后治疗更容易成功。为取得良好的镇痛效果，应提倡术前、术中和术后早期均给以镇痛处理。第80页,共188页，2024年2月25日，星期天1.定义:是作用于CNS，通过激动阿片受体，选择性抑制痛觉，消除或缓解疼痛的药物。第十五章镇痛药第81页,共188页，2024年2月25日，星期天2.镇痛作用特点:（1）对痛觉有高度选择性，镇痛时意识清醒，其他感觉不受影响。（2）镇痛作用强大，对各种疼痛有效；（3）镇痛同时伴有镇静作用；（4）属于麻醉性镇痛药，易成瘾；为国家管制药品。第82页,共188页，2024年2月25日，星期天痛的产生：组织损伤炎症刺激致炎致痛物质（K+、H+、PG）释放提高痛觉对致炎致痛物质的敏感性刺激感觉神经末梢疼痛第83页,共188页，2024年2月25日，星期天3、痛和镇痛的意义

（1）疼痛：疼痛是一种复杂的主观感觉，是机体受到伤害后发出的一种保护反应，常伴有不愉快的情绪反应。①镇痛药的及时应用不但能消除病人的感觉，还可改善、防止可能产生的生理功能紊乱。②疼痛的部位是诊断疾病的主要依据，对诊断不明确的病不要滥用镇痛药。（2）镇痛的意义：第84页,共188页，2024年2月25日，星期天4、药物分类：（1）阿片生物碱类镇痛药：如吗啡；（2）人工合成镇痛药：如度冷丁；（3）其他类镇痛药：如罗通定。第85页,共188页，2024年2月25日，星期天阿片是罂粟科植物罂粟未成熟粟果浆汁干燥物，含有20多种生物碱。如菲类：吗啡和可待因罂粟碱。异喹啉类：具有平滑肌松弛作用。第一节┃阿片生物碱类阿片在十六世纪已被广泛应用于镇痛、止泻、止咳、止泻等。由于疗效显著，有“天赐良药”的美名。1803年首先从阿片中提取得到阿片生物碱吗啡纯品。第86页,共188页，2024年2月25日，星期天1.A环3位上的-OH被甲基取代，则镇痛作用减弱，如可待因。

2.17位侧链上的甲基被丙烯基取代，镇痛作用减弱，并成为吗啡的拮抗剂。【构效关系】【化学结构】由四个双键的氢化菲核与N-甲基哌啶环稠合而成;其A环和B环由氧桥连接。ACBABC第87页,共188页，2024年2月25日，星期天作用部位：镇痛—丘脑、脑室、导水管周围灰质及脊髓胶质区。缩瞳—中脑盖前核镇咳、呼吸抑制—延脑的孤束核镇静—边缘系统欣快感—蓝斑核作用部位与受体第88页,共188页，2024年2月25日，星期天

阿片受体的发现，提示脑内可能存在相应的内源性阿片样物质。从脑内分离出两种五肽，即脑啡肽（甲硫氨和亮氨酸）、内啡肽，称为内源性阿片样肽，具抗痛系统作用。1973年国外学者用放射性标记的方法证实大鼠脑内阿片受体的存在。分布广泛而不均匀。阿片受体可分为：

、

、

三种亚型。激动后可产生不同的效应

1993年阿片受体分子克隆成功。第89页,共188页，2024年2月25日，星期天【体内过程】1.口服有明显首过效应，生物利用度低，常注射给药；2.仅有少量透过血脑屏障进入中枢发挥作用，并可通过胎盘进入胎儿体内；3.主要在肝内与葡萄糖醛酸结合失效；4.大部分经肾排泄，少量经乳腺排泄。吗啡（Morphine）第90页,共188页，2024年2月25日，星期天【药理作用】

1．中枢神经系统

(1)镇痛、镇静

特点：

①皮下注射5-10mg，即可明显减轻或消除疼痛；②有明显的镇静作用;③

多次用药产生欣快感。第91页,共188页，2024年2月25日，星期天机理：

吗啡与阿片受体结合，兴奋阿片受体，抑制感觉神经末梢释放P物质，阻断痛觉冲动传导，产生中枢性镇痛作用。图15-2含脑啡肽的神经元与疼痛含脑啡肽的神经元释放脑啡肽，后者可与感觉神经末梢上的阿片受体结合，减少感觉神经末梢在疼痛刺激时释放P物质，从而阻止痛觉冲动传入脑内。第92页,共188页，2024年2月25日，星期天(2)抑制呼吸机理:①直接抑制呼吸中枢；②降低呼吸中枢对CO2的敏感性。(3)镇咳作用：作用强。抑制延脑咳嗽中枢，使咳嗽反射消失。(4)其他①缩瞳：针尖样瞳孔为吗啡中毒特征。②催吐。以上均可用吗啡拮抗剂纳洛酮对抗。第93页,共188页，2024年2月25日，星期天（1）消化系统：止泻及致便秘的作用。原因：

兴奋胃肠平滑肌，提高其张力;(2)抑制消化液的分泌，使食物消化延缓;(3)抑制CNS，使排便反射减少.2．外周作用

第94页,共188页，2024年2月25日，星期天

（2）收缩胆道平滑肌：胆道奥狄氏括约肌收缩，胆道排空受阻，胆囊内压力增加，诱发胆绞痛。阿托品可缓解。

（4）其他：收缩平滑肌(支气管、膀胱括约肌)；导致支哮、尿潴留。

（3）心血管系统(1)降压作用：①扩张容量血管及阻力血管；②抑制血管运动中枢；③释放组胺。(2)升高颅内压：因抑制呼吸，引起CO2蓄积而致脑血管扩张。第95页,共188页，2024年2月25日，星期天【临床应用】

l.各种急性剧痛：如严重创伤、癌症晚期、术后及烧伤；胆绞痛、肾绞痛宜合用阿托品。2.心源性哮喘（左心衰竭突发性的急性肺水肿而致的呼吸困难）：iv吗啡。第96页,共188页，2024年2月25日，星期天[机制](1)降低呼吸中枢对CO2的敏感性，使呼吸频率减慢；

(2)扩张外周血管，减少回心血量，减轻心脏前后负荷；

(3)镇静作用有利于消除心脏病人烦躁、焦虑情绪。第97页,共188页，2024年2月25日，星期天3.用于消耗性腹泻，选用阿片酊或复方樟脑酊。【不良反应】1.常见的有眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、嗜睡、体位性低血压；

第98页,共188页，2024年2月25日，星期天成瘾的治疗：常用“替代疗法”帮助患者脱瘾。如应用美沙酮或二氢埃托啡两种药物序贯交替使用。2.耐受性及成瘾性：连续多次用药易产生，一旦停药即出现戒断症状。应连续用药不超过一周。第99页,共188页，2024年2月25日，星期天3.急性中毒：大剂量时可出现血压下降、紫绀、昏迷、呼吸深度抑制、针尖样瞳孔、休克。呼吸麻痹是中毒致死的主要原因。

措施：可注射吗啡拮抗药纳洛酮。人工呼吸、给氧抢救。

第100页,共188页，2024年2月25日，星期天【禁忌症】

分娩止痛及哺乳妇女、支气管哮喘及肺心病患者（因收缩支气管及抑制呼吸）、颅脑损伤所致颅内压增高及肝功能严重减退患者。第101页,共188页，2024年2月25日，星期天可待因（Codeine）【特点】1.在体内脱甲基转化为吗啡后才产生作用；2.镇痛作用为吗啡的1/10；3.镇咳作用是吗啡的1/4；4.镇静、抑制呼吸作用比吗啡弱；5.成瘾性比吗啡小。6.用于中等疼痛和中枢性镇咳。第102页,共188页，2024年2月25日，星期天第二节┃人工合成的阿片类镇痛药

哌替啶（度冷丁，Dolantin）【特点】1.镇痛、镇静作用时间比吗啡短，镇痛作用为吗啡的1/10；抑制呼吸作用似吗啡，成瘾性小于吗啡；无镇咳、缩瞳作用；4.无止泻、致便秘作用；5.不延缓产程。第103页,共188页，2024年2月25日，星期天【用途】1.剧痛：如术后、创伤、烧伤、晚期癌痛等；2.代替吗啡用于心源性哮喘3.麻醉前给药：可消除患者手术前紧张、恐惧情绪，减少麻醉药用量。4.人工冬眠：与氯丙嗪、异丙嗪合用于人工冬眠疗法。第104页,共188页，2024年2月25日，星期天镇痛药成瘾吗啡度冷丁，镇痛镇静抑呼吸。镇咳常用可待因，绞痛配伍阿托品。第105页,共188页，2024年2月25日，星期天美沙酮

1.p.o与注射均有效

2.镇痛：强度与持续时间与吗啡相当；耐受性与成瘾性产生较慢；戒断症状略轻且易于治疗。

3.多次用药有明显镇静作用。4.抑制呼吸、缩瞳、便秘及收缩胆道平滑肌比吗啡弱。

5.适用于创伤、手术及晚期癌症所致剧痛，也用于戒毒。t1/2

35h。第106页,共188页，2024年2月25日，星期天芬太尼◆镇痛比吗啡强80倍，可用于各种剧痛。◆也可产生欣快感、呼吸抑制和依赖性，大剂量产生肌肉僵直。◆与全麻或局麻药合用，可减少麻醉药用量。◆不良反应可用纳洛酮对抗。[禁忌]支气管哮喘、脑肿瘤、颅脑外伤引起的昏迷患者。第107页,共188页，2024年2月25日，星期天第三节┃其他镇痛药

罗通定（rotundine，延胡索乙素）（颅痛定）

罗通定为植物玄胡（元胡）的有效成分，有活血散瘀、行气止痛之功。是消旋四氢巴马汀的左旋体。【机制】

通过阻断脑内多巴胺受体，也可促进脑啡肽和内啡肽的释放，产生明显的镇静和镇痛作用。与阿片受体无关。第108页,共188页，2024年2月25日，星期天3.用于胃肠及肝胆系统等内科疾病引起的钝痛，也用于痛经及分娩止痛，对产程及胎儿均无影响。4.镇静和安定作用，用于疼痛性失眠；5.不良反应小，无成瘾性。【特点】

1.口服吸收好；2.镇痛作用小于度冷丁，治疗慢性持续性钝痛效果好，对锐痛疗效差。第109页,共188页，2024年2月25日，星期天【药理作用】

纳洛酮（naloxone）的化构与吗啡相似，对阿片受体有竞争性拮抗作用，能快速对抗阿片类药物过量中毒。【临床应用】

主要用于吗啡类及酒精类急性中毒，解除呼吸抑制及中枢抑制症状，也用于吸毒成瘾患者的诊断。纳洛酮也是重要的工具药。第四节┃阿片受体拮抗药第110页,共188页，2024年2月25日，星期天【药理作用】

纳洛酮（naloxone）的化构与吗啡相似，对阿片受体有竞争性拮抗作用，能快速对抗阿片类药物过量中毒。【临床应用】

主要用于吗啡类及酒精类急性中毒，解除呼吸抑制及中枢抑制症状，也用于吸毒成瘾患者的诊断。纳洛酮也是重要的工具药。第四节┃阿片受体拮抗药第111页,共188页，2024年2月25日，星期天

药物依赖与戒断

目录

概述阿片依赖的临床表现阿片依赖的诊断阿片依赖的治疗阿片依赖脱毒治疗的并发症及其防治复吸第112页,共188页，2024年2月25日，星期天Outline药物依赖（drugdependence）或成瘾（addiction）不仅直接危害依赖者个体身心健康，同时也成为日趋严重的社会问题，直接影响到社会风气、社会稳定和社会经济的可持续发展。它涉及生命科学多个研究领域，关于药物依赖机制及其临床治疗的研究一直是现代医学的前沿课题。第113页,共188页，2024年2月25日，星期天Basicconcept

第一节基本概念（一）药物耐受性（drugtolerance）是指长时间使用某种药物后，药物的效应逐渐减弱以至消失；或是如果要获得同样的药物效应，需要不断增加药物的剂量。第114页,共188页，2024年2月25日，星期天Basicconcept(二）药物依赖性（drugdependence）是指药物与机体相互作用所造成的一种精神状态，也包括身体状态，它表现出一种强迫要连续或定期使用该药的行为和其他反应，为的是要去感受它的精神效应，或是为了避免由于停药所引起的不舒适。第115页,共188页，2024年2月25日，星期天Dependentcharacteristic

依赖性的特点依赖性可以伴有或不伴有耐受性；同一人可以对一种以上药物产生依赖性。第116页,共188页，2024年2月25日，星期天Classificationofdrugdependence

药物依赖性的分类躯体依赖性（physicaldependence）精神依赖性（psychologicaldependence）；第117页,共188页，2024年2月25日，星期天Drugdependence大部分具有依赖性的药物兼有身体依赖性和精神依赖性，一般是先产生精神依赖性后产生身体依赖性，身体依赖性一旦产生，会使精神依赖性更为加重。第118页,共188页，2024年2月25日，星期天Physicaldependence

1.身体依赖性是指反复使用具有依赖性潜能药物所造成的一种适应状态，用药者一旦停药，将发生一系列的生理功能紊乱--戒断综合征。第119页,共188页，2024年2月25日，星期天Withdrawalsyndrome

戒断综合征戒断综合征是指突然停止或减量使用依赖性药物，或使用依赖性药物的拮抗剂后引起的一系列生理功能紊乱的临床症状和体症。第120页,共188页，2024年2月25日，星期天Psychologicaldependence

3.精神依赖性精神依赖性或渴求（craving）是指使人产生一种对药物欣快感的渴求，这种精神上不能自制的强烈欲望驱使滥用者周期性或连续性地用药。与身体依赖性不同的是：在停药后不出现严重的戒断症状。第121页,共188页，2024年2月25日，星期天

Reinforcementeffect

（三）强化效应强化效应正性强化效应负性强化效应第122页,共188页，2024年2月25日，星期天Positivereinforcement

正性强化效应又称为奖赏（reward）效应：指能够引起欣快或精神愉快舒适的感受，促使人和动物主动觅药（或寻求刺激）行为的强化效应，是精神依赖性的基础。第123页,共188页，2024年2月25日，星期天Positivereinforcement

负性强化效应又称厌恶（aversion）效应：指引起精神不快或身体不适，促进人和动物为避免不适而采取被动觅药（或寻找刺激）行为的强化效应，是躯体依赖性的基础。第124页,共188页，2024年2月25日，星期天Detoxification

（四）脱毒指逐渐清除体内毒品，减轻主观难受，减轻可观察或测量的戒断症状，预防突然终止体内毒品后产生健康风险的治疗过程。治疗目标有两个：首先，帮助病人去除毒品，从毒品依赖变成为无毒状态；其次，帮助病人长期处于操守状态。第125页,共188页，2024年2月25日，星期天Relapse

（五）复吸是指经临床脱毒治疗以及其他方式及其他原因停止使用依赖性药物一段时间后，依赖个体又重新滥用依赖性药物并形成依赖。第126页,共188页，2024年2月25日，星期天Dependence

drug

categorization

第二节依赖性药物分类依赖性药物阿片类精神药品其他第127页,共188页，2024年2月25日，星期天Narcoticdrug

（一）麻醉药品麻醉药品阿片类opiods可卡因类cocaines大麻类cannabis第128页,共188页，2024年2月25日，星期天（二）精神药品精神药品镇静催眠药和抗焦虑药Sedetive-hypnoticsandanxiolytics中枢兴奋药Centralstimulants致幻剂hallucinogens第129页,共188页，2024年2月25日，星期天（三）其他其他烟草tabacco酒精alcohil挥发性有机溶剂Volatileorganicsolvents第130页,共188页，2024年2月25日，星期天不同依赖性药物作用的受体和受体信号传导机制

药物作用受体信号传导

阿片类μδκ受体Gisp

可卡因通过抑制多巴胺转运体Gi，Gs

间接兴奋多巴胺受体安非他明通过增加多巴胺释放Gi，Gs

间接兴奋多巴胺受体酒精增强GABAA受体功能配体门控性离子通道抑制NMDA受体功能大麻兴奋CB1，CB2受体Gi

致幻剂部分激活5-HT2A受体GqPCP拮抗NMDA受体配体门控性离子通道第131页,共188页，2024年2月25日，星期天Mechanismofdrugdependence

第三节药物依赖的机制（一）参与依赖形成和发展的神经解剖学基础中枢神经系统的许多部位躯体依赖的脑区：蓝斑、中脑导水管周围灰质、内侧丘脑、下丘脑、杏仁、黑质、苍白球、中缝大核，延髓旁巨细胞网状核，脊髓等。第132页,共188页，2024年2月25日，星期天药物精神依赖性形成解剖基础腹侧被盖区VTA伏隔核NA杏仁核嗅结节前额叶皮层PFC中脑-边缘-皮层通路中脑-边缘通路中脑边缘多巴胺奖赏系统第133页,共188页，2024年2月25日，星期天（二）药物依赖的细胞和分子机制中脑腹侧被盖区内存在极其丰富的多巴胺能神经元，其投射纤维在伏隔核和前额皮层有着密集分布。分布有大量GABA能神经元及乙酰胆碱等中间神经元，GABA神经元与DA神经元有突触联系，在生理状态下，VTADA神经元的活动受到GABA中间神经元的紧张性抑制。第134页,共188页，2024年2月25日，星期天药物依赖的细胞和分子机制长期应用依赖性药物导致相应的神经元敏感化和适应性改变，是药物依赖形成和发展的主要机制之一。神经元的上述改变是依赖性药物或其引起的神经递质释放作用于神经元突触后膜上相应的受体引起胞内信号转导系统和核内基因表达变化的结果。第135页,共188页，2024年2月25日，星期天Drugdependenceclinicalmanifestationanddiagnose

第四节药物依赖的临床表现和诊断一、临床表现：（一）渴求与强迫性觅药行为（二）戒断综合征（三）精神障碍（四）中毒反应（五）神经系统损害（六）其他继发变化第136页,共188页，2024年2月25日，星期天一、渴求与强迫性觅药行为为了追求药物的精神效应和避免戒断症状的痛苦，滥用者常不顾法律和道德，不择手段获取药物。第137页,共188页，2024年2月25日，星期天Withdrawalsyndrome

（二）戒断综合征1.阿片类临床表现精神状态及行为活动异常躯体症状自主神经系统症状第138页,共188页，2024年2月25日，星期天

Withdrawalsyndrome2.大麻激动不安食欲下降失眠体温下降寒战发热震颤第139页,共188页，2024年2月25日，星期天Withdrawalsyndrome3.精神兴奋剂持久的睡眠全身疲乏无力精神萎靡抑郁饮食过量第140页,共188页，2024年2月25日，星期天Withdrawalsyndrome4.镇静催眠药、抗焦虑药及乙醇不安焦虑快动眼睡眠反跳性加强失眠震颤深部反射亢进体位性低血压第141页,共188页，2024年2月25日，星期天Psychonosema

（三）精神障碍幻觉思维障碍人格低落伤人自杀第142页,共188页，2024年2月25日，星期天Intoxation

（四）中毒反应①.呼吸抑制，一般表现为呼吸频率减慢，呼吸幅度减弱，及其他病理性呼吸；②.瞳孔缩小，可呈针尖样瞳孔，光反应减弱或消失；③.脉搏细弱、心率减慢，血压下降；④.体温降低，皮肤湿冷，肌肉抽搐或无力，下颌松弛，舌根下坠，甚至阻塞呼吸；⑤.少尿或无尿，意识模糊，外周循环衰竭或休克等。第143页,共188页，2024年2月25日，星期天1、阿片类药物呼吸抑制瞳孔缩小紫绀心率减慢、血压下降体温降低肌肉抽搐或无力少尿或无尿外周循环衰竭或休克第144页,共188页，2024年2月25日，星期天2.大麻心率增快、眼结合膜充血扩张，出现典型的红眼睛、体位性低血压、意识不清，同时伴发错觉、幻觉与思维障碍。部分患者产生严重的焦虑感，重者达到恐惧程度和冲动行为，伴随有灾难或濒死感。第145页,共188页，2024年2月25日，星期天3.可卡因心动过速、血压升高、瞳孔散大、肌肉抽搐、不眠及极端紧张；幻觉、偏执妄想、攻击行为。超量者产生震颤、抽搐、谵妄，甚至心率失常，心血管衰竭而死亡。第146页,共188页，2024年2月25日，星期天4.苯丙胺类中毒症状：多语头痛错乱高烧血压上升盗汗瞳孔放大食欲丧失大剂量：精神错乱思维障碍类似妄想性精神分裂症多疑幻听被害妄想等。第147页,共188页，2024年2月25日，星期天5.巴比妥类药物1.共济失调，步态不稳，吐字不清，动作笨拙，辩距不良，眼球震颤；2.理解迟钝，思维困难，记忆力差，判断错误；3.情绪不稳，易激惹，喜怒无常，固执已见，好与人发生冲突；4.起居无节，衣着不整，行为放荡，性欲亢进，道德观念差；5.可发生中毒性精神病。第148页,共188页，2024年2月25日，星期天Nervoussystem

damage

（五）神经系统损害长期滥用阿片类药物可导致中枢和外周神经系统、神经细胞或组织不可逆性的病理改变。第149页,共188页，2024年2月25日，星期天Secondaryinfection

（六）其他继发感染1.感染病毒性肝炎肺炎肺脓肿细菌性心内膜炎菌血症组织蜂窝炎注射部位脓肿肢体坏死破伤风血栓性静脉炎动脉炎横贯性脊髓截瘫性病获得性免疫缺陷综合征（AIDS）第150页,共188页，2024年2月25日，星期天2、对胎儿和新生儿的影响胎儿畸形发育障碍流产早产死胎新生儿产生戒断症状伴有体重减轻感染器官畸形身体发育障碍等

第151页,共188页，2024年2月25日，星期天3、其他人格丧失道德沦丧健康水平下降寿命缩短中毒死亡对心、肺、肝、肾等身体重要脏器产生不同程度的损害第152页,共188页，2024年2月25日，星期天Diagnose

二、诊断（一）病史采集注意病人首次药物滥用时间、年龄、原因和相关背景、首次滥用药物的感受和经过；现阶段滥用药物的方式、途径、剂量、频率、是否为复合用药及身体和精神状况等；滥用药物后是否经过戒治；是否有并发症及其既往病史等。