临床输血管理制度汇编

1人员培训和技术考核制度；

2.标本采集、检验记录和核对制度；

3.血液保存、发血、输血和血液报废制度；

4.输血后感染的登记报告制度；

5.试剂的认购、入库和领用制度；

6.消毒管理制度；

7.预防和控制经血液传播疾病制度；

8.仪器设备认购、验收、使用、管理、保养维修和报废制度;

9.计量管理制度；

10.输血前检查制度；

11.交接班管理制度；

12.临床应急输血预案；

13.稀有血型登记报告制度；

14.临床输血（不良）反应处理、登记及回报制度；

15.临床输血管理实施细则；

16.临床用血申请分级管理制度；

17.临床用血申请、申请审核制度；

18.临床用血不良事件检测报告制度；

19.临床用血医学文书管理制度；

20.科室和医师临床用血评价及公示制度。

目录

第一部分输血管理组织体系...............................3

临床输血管理委员会组成及职责.......................................3

第二部分临床输血管理制度..................错误!未定义书签。

临床输血管理实施细则...............................................4

血液输注标准操作程序...............................................4

临床输血知情同意制度...............................................4

临床用血申请分级管理制度..........................错误!未定义书签。

临床用血评价及公示制度............................错误!未定义书签。

输血前检测管理制度................................错误!未定义书签。

输血前核对制度....................................错误!未定义书签。

临床用血不良事件监测报告制度......................错误!未定义书签。

输血过程质量管理监控及效果评价制度................错误!未定义书签。

输血过程质控评价及流程............................错误!未定义书签。

预防和控制经血液传播疾病制度......................错误!未定义书签。

输血传染性疾病登记上报制度........................错误!未定义书签。

输血不良反应调查处理及反馈程序....................错误!未定义书签。

围手术期血液保护管理制度..........................错误!未定义书签。

自体输血技术管理制度..............................错误!未定义书签。

输血病历规范化格式记录要求........................错误!未定义书签。

医务人员临床用血知识培训制度......................错误!未定义书签。

紧急抢救配合性输血管理制度........................错误!未定义书签。

紧急抢救非同型输注血液管理制度....................错误!未定义书签。

临床紧急用血应急处置预案..........................错误!未定义书签。

控制输血严重危害应急处置预案......................错误!未定义书签。

第三部分临床输血流程图...................错误!未定义书签。

医院临床用血不良事件上报流程图....................错误!未定义书签。

使用输血器的操作流程..............................错误!未定义书签。

医院临床输血流程图................................错误!未定义书签。

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特殊用血应急协调流程..............................错误!未定义书签。

特殊情况下紧急输血的批准流程......................错误!未定义书签。

输血申请审核登记和用血报批登记流程................错误!未定义书签。

输血标本采集流程图................................错误!未定义书签。

标本送检接收流程图................................错误!未定义书签。

血液发放、领血流程图..............................错误!未定义书签。

输血流程图........................................错误!未定义书签。

输血不良反应处理流程图............................错误!未定义书签。

紧急抢救非同型输注管理流程图......................错误!未定义书签。

麻醉科与输血科沟通流程图（一）....................错误!未定义书签。

麻醉科与输血科沟通流程图（二）....................错误!未定义书签。

麻醉科与手术科室输血沟通流程图....................错误!未定义书签。

回收式自体输血流程................................错误!未定义书签。

麻醉科术中输血流程................................错误!未定义书签。

第四部分输血常用表格.....................错误!未定义书签。

医院麻醉科术中用血评估表..........................错误!未定义书签。

临床用血评价表....................................错误!未定义书签。

输血科对临床医师合理用血评价统计表................错误!未定义书签。

用血科室满意度调查表..............................................66

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第一部分输血管理组织体系

临床输血管理委员会组成及职责

一、输血管理委员会组成

主任委员：分管医疗的副院长

成员：应当包括医务科、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床

科室、护理部、手术室等部门负责人组成。

医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。

二、输血管理委员会职责：

（一）认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标

准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施；

（二）评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；

（三）定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价

工作，提高临床合理用血水平；

（四）分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；

（五）指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；

（六）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。

三、输血科功能与任务

1.认真执行《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》

有关规定。

2.在院长和医院输血管理委员会领导小组的指导、监督下负责对临

床用血技术指导和技术实施。

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3.根据医疗需要定期向辖区供血单位申报用血计划。

4.储备必要的血液保证临床医疗正常用血储存量一般不少于3天急

救用血量。

5.为临床输血开展血型鉴定、交叉配血、抗体筛查及输血相关的实

验诊断。

6.配合临床开展输血及血液治疗指导临床合理用血推广成分输血自

身输血和输血新技术、宣传现代输血专业知识和进行临床输血技术指

导。

7.对输血工作进行全面质量管理。

8.配合医院所在地供血单位做好用血管理工作。

9.接受上级卫生行政部门和上级输血机构的专业技术指导和监督。

第二部分临床输血管理制度

临床输血管理实施细则

第一章总则

第一条为确保临床急救用血的需要，根据《中华人民共和国

献血法》和卫生部《临床输血技术规范》《医疗机构临床用血办法》，

管理办法制定本实施细则。

第二章输血申请

第二条申请输血应由主治医师逐项填写《临床输血申请单》，

由上级医师等核准签字，连同受血者血样与输血日前一天交输血科备

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血。少量出血（出血量少于600毫升）者可以不输血，为维持血容量

可输晶体液或胶体液代替品。

第三条决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同

种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或其家属的

同意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》存入病

历。无家属签字的无自主意识的患者紧急输血，应报医院职能部门或

主管领导同意、备案，并入病历。申请血量超过1600毫升者，填写

大量输血申请表，报医务科批准；紧急情况下的输血可以先申请输血

然后补办手续。

第四条申请输血患者，应进行输血前的检查。包括输血相容性

检查（ABO正反定型、Rh血型鉴定、不规则抗体）和感染性疾病（乙

肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体等）的检查。

第五条对于Rh阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、

同型输血或配合型输血。

第六条输血申请要严格掌握输血适应症。

第三章受血者血样采集和送检

第七条确定输血后，医护人员持输血申请单、贴好患者条码

号的试管，当面核对患者姓名、住院号、性别、年龄、病案号、病房

（门急诊）、床号、血型和诊断，采集血样。采集血液时不准直接从

输液管或正在输液的一侧肢体采集血液，以免血液稀释，降低抗体滴

度引起配血错误。采集血液后注意混匀抗凝剂，以防血液凝集。条码

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粘贴试管时，要注意能观察到试管内血液，以便输血科人员观察血样

情况。

第八条输血患者血型鉴定和交叉配血不得同时使用一个血液

标本。血液采集后，由医护人员或指定专门负责人员将受血者血样和

输血申请单送交输血科。应先进行血型鉴定，需要输血时再另外采集

血样。紧急输血患者采集血样时医护人员要两人核对相关信息，并在

病程记录上双签名。

第九条受血者配血实验的血标本必须是在输血前3天之内

（包括血样采集当天）采集的，超过3天的必须重新采集。

第四章交叉配血

第十条受血者配血实验的血标本必须是在输血前3天之内

（包括血样采集当天）采集的，超过3天的必须重新采集，需输注血

浆、血小板等不需要做交叉配血，但必须检查ABO正反定型、Rh血

型及不规则抗体。

第十一条输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血

样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者

Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外），正

确无误后方可进行交叉配血。配血操作按标准操作程序进行。

第十二条手术备血、有输血史、妊辰史、短期内需要接受多

次输血者，收到患者血标本后，及时作抗体筛查。

第五章取血（血液的发放管理）

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第十三条配血合格后，由医护人员或科室指定专门负责人员

到输血科取血，病人家属不得取血。

第十四条取血与发血的双方必须查对患者姓名、性别、病案

号、病房（门急症）、床号、血型、供血者姓名、血型、血液量、采

血日期、有效期及配血实验结果，以及保存血的外观等，准确无误后，

双方共同签字方可发出。

第十五条凡血袋有下列情形之一的，一律不发血：

1.标签破损、字迹不清；

2.血袋有破损、漏血；

3.血液中有明显凝块；、

4.血浆呈乳糜状或暗灰色；

5.血浆有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

6.未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

7.红细胞层呈紫红色；

8.过期或其他须查证的情况。

第十六条血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6C

冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。

第十七条血液发出后不得退回。

第六章输血（输血管理）

第十八条输血前有2名护士或医护人员核对交叉配血报告单

及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液外观质量是否异

常，准确无误方可输血。

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第十九条输血时，有两名医护人员核对患者姓名、性别、年

龄、住院号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，

用符合标准的输血器进行输血。

第二十条取回的血液应尽快输用，血液制剂放在室温不得超

过30分钟，一袋血要在4小时内输注完毕（室内温度过高要适当缩

短时间）。临床用血科室不得自行储血，暂时不输注的血液应保存于

输血科专用冰箱中，直至输血前取走。输用前将血袋内的成分轻轻混

匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉

注射生理盐水。

第二十一条输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。输

用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗

输血器，再接下一袋继续输注。

第二十二条输血过程中应先慢后快，再根据失血量、贫血程

度、病情和年龄调整输注速度，并严密察受血者有无输血不良反应,

如出现异常情况应立即减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静

脉通路；立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢

救，并查找原因，做好记录。

第二十三条输血完毕后，医护人员将输血记录单贴在病历中。

医护人员对有输血反应的应逐项填写输血反应回报单，并返还输血科

保存并记入病历。

第二十四条开展自身输血。对于择期手术患者，如果患者体

质符合标准，要动员患者进行自身输血，手术患者如果符合稀释性自

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身输血标准，要实施稀释性自身输血；出血量较大患者，要采取回收

式自身输血，真正落实好血液保护措施。

第二十五条积极宣传和动员开展择期手术患者和家庭储血及

互助储血工作。病房经治医师宣传动员自己主管的并需要输血的平诊

患者家属亲友为其术前献血。

第七章输血不良反应管理

第二十六条输血过程中应先慢后快，再根据失血量、贫血程

度、病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应。

第二十七条出现异常情况应及时处理：

1.立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路；

2.立即报告值班医师和输血科值班人员，及时查找原因、积极治

疗抢救，并做好记录。

第二十八条疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止

输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，立即报告值班医师和输血

科值班人员，并及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做好以

下核对检查：

1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血实验记录；

2.核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛

查及交叉配血实验(包括盐水相和非盐水相实验)，用保存于冰箱中

的受血者与供血者标本、新采集的受血者标本、血袋中的血标本重测

ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体及交叉配血实验。

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3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色,

测定血浆游离血红蛋白含量；

4.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋

白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白实验及检测相关抗体

效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；

5.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验;

6.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白含量；

7.必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。

第二十九条输血不良反应处理流程为：立即停止输血、更换

输液管、改换生理盐水、报告医生、遵医嘱给药、严密观察并做好记

录、填写输血反应报告单、上报输血科、怀疑严重反应时、保留血袋、

抽取患者血样、送输血科。

第八章成分输血

第三十条成分输血的优点：一血多用，节约用血，制品浓度

与纯度高，疗效好，最大限度地减少输血不良反应及输血传染病。

第三十一条成分输血的目的：

1.补充血容量，可以输用白蛋白；

2.补充携氧能力可输用红细胞悬液、洗涤红细胞等；

3.补充凝血因子纠正出血，可以输用血小板、新鲜血浆以及冷沉

淀；

4.纠正免疫功能不全提高免疫力，可以输用转移因子、干扰素和

丙种球蛋白等。

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第三十二条成分输血的原则：

1.严格掌握输血适应症，血细胞破坏或造血功能障碍都可能需要

输血，输血的数量和种类取决于患者对血液成分的恢复能力，取决于

输用成分血的寿命，取决于病情需要，决不可千篇一律，对可输可不

输的患者坚决不输，禁止输安慰血；

2.各种成分血的输注剂量要符合治疗标准剂量，一次要给足才能

达到预期疗效。

血液输注标准操作程序

1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项

内容，检查血袋及血液颜色，准确无误方可输血。

2、输血时，由两名医护人员带病历到床旁核对患者资料，确认

与配血报告单相符，再次核对血液，用符合标准的输血器进行输血。

3、取回的血液应尽快输注，不得自行贮血。血液发出后不得退

回。

4、输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不

得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水

5、输血前用生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同献血者的血

液时，前一袋血输尽后，用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续

输注。连续进行血液成分输注时，输血器应至少每12小时更换一次

6、输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并

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严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常按《临床用血不良事

件监测报告制度》处理。

7、输血的时间限制

7.1、全血或红细胞应该在离开冰箱后30分钟内开始输注，一袋

血要在4小时内输注完毕(室内温度过高要适当缩短时间)。

7.2、血小板应该在收到后尽快输注，每袋血小板要在20分钟内

输完。

7.3、新鲜冰冻血浆和冷沉淀融化后尽快输注，要以患者可以耐

受的较快速度输注。一般200mL血浆在20分钟内输完，一单位冷沉

淀在10分钟之内尽快输完。

8、血液加温问题

一般输血不需加温。如输血量较大，可加温输血的肢体以消除静

脉痉挛。需要加温的情况为：

8.1、大量快速输血成人大于50mL(kg,h),儿童大于15mL(kg.h)

8.2、婴儿换血

8.3、患者体内有强冷凝集素

血液加温应在专用血液加温器中进行，不得在装有热水的容器中

加温。

临床输血知情同意制度

1、输血治疗前，医生必须按照《临床用血评估及用血效果评价制度》

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对患者进行评估，必需输血且其他治疗方式不能替代时，方可输血。

2、输血治疗前，经治医生必须与患者或家属谈话。告知：

(1)患者病况需要输血治疗；

(2)输血可能发生的不良反应；

(3)存在经血液传播疾病的可能性。

(4)告知输血类别：自体血或异体血。

3、经治医生应动员患者在允许的情况下尽量自身输血。

4、凡异体血液输注需征得患者及其家属同意，并签订《输血治疗同

意书》后方能实施输血。

5、因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近

亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即

实施输血治疗。紧急输血抢救结束后，经治医师向患者或其近亲属等

履行输血告知义务，双方补签《输血治疗知情同意书》，并将《输血

治疗知情同意书》与相关职能部门签字同意的相关记录一并保存于病

历中。

6、《输血治疗同意书》必须与病历同时存档。

临床用血申请分级管理制度

为了规范、指导本医院临床输血科室科学、合理、安全、有效

用血，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、

《临床输血技术规范》等相关法律法规特制定本制度。

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成武县人民医院临床输血管理制度汇编

1、临床医师须严格掌握输血适应症，根据患者病情和实验室检查指

标，对输血指征进行综合评估，遵照合理、科学的原则，制订输血方

案，不得浪费和滥用血液。

2、决定输血治疗前，医师应向患者或其近亲属说明输血的必要性、使

用的风险和利弊及科选择的其他办法，明确同意输血的次数，征得患

者或近亲属的同意，医患双方在《成武县人民医院输血/血液制品治

疗知情同意书》上签字，并归入病历。因抢救生命垂危的患者需要紧

急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，应报医务科同意、备案

并批准后实施，记入病历。

3、申请用血时应由申请医师逐项填写《成武县人民医院临床输血申

请单》，申请单填写要格式规范、书写规范，信息记录完整。

4、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业

技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以

上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主

任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600

毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科

室主任核准签发后，报医务科门批准，方可备血。（急救用血除外，

事后应当按以上要求补办手续）

5、临床医师正确运用临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血

和自体输血等，积极动员符合条件的患者接受自体输血技术及亲友互

相献血工作。

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成武县人民医院临床输血管理制度汇编

6、各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价，并将评价结果用

于个人业绩考核与用血权限的认定，连续三次考核不合格者，取消其

用血权限，经培训考核合格后方可再次取得用血权限。

临床用血评价及公示制度

1.目的

加强医院临床用血管理，促进临床安全、有效用血。

2.职责

2.1临床医师负责对患者用血指征进行评估，并评价用血疗效。

2.2临床科室每月对医师合理用血情况进行评价，并将评价结果用于

个人业绩考核与用血权限的认定管理。

2.3输血科每月对医师合理用血情况进行评价。

2.4医务科每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用

于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。

3.制定依据

3.1《医疗机构临床用血管理办法》

3.2《临床输血技术规范》

3.3《三级综合医院评审标准实施细则》

4.临床用血评价制度

4.1医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价

情况记入病历；《临床输血治疗知情同意书》、《输血记录单》随病历

保存。

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成武县人民医院临床输血管理制度汇编

4.2用血前评估：由医师参照《临床输血技术规范》输血指南，结合

病人症状、相关实验室指标等，判断是否符合相应输血指征、需要输

注的成分及输注量。

4.3输血后疗效的评价：输血后48小时内，医师应对输血疗效进行评

价，包括症状有无改善、实验室指标情况、有无输血不良反应的发生

等。如有输血不良反应，应严格按照输血不良反应处理程序进行。

4.4各科室医疗质量控制小组每月对本科室的输血病例进行评价，评

价结果作为科室医疗质量控制小组的材料妥善保存。根据医院医疗质

量检查通报中有关各科室输血质量内容，提出科室的整改措施，并在

日常工作中持续改进，确保临床用血质量不断提高。

4.5输血科每月依据输血申请单填写质量、临床用血情况、相关制度

落实情况、对医院通知执行情况等，对临床用血进行评价。

4.6医务科对临床用血的评价

4.6.1定期抽取病例，根据患者病案资料，组织专家对临床用血情况

进行论证，评价合理用血情况。每季度至少检查一次，抽取输血病例

至少20份。检查内容包括：

1）、《临床输血申请单》的填写是否规范；

2）、输血前是否有免疫学检查；

3）、输血前患者是否签写《输血治疗同意书》；

4）、是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；

5）、大量用血是否有审批；

6）、是否有患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情

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成武县人民医院临床输血管理制度汇编

况；

4.6.2对每季度各科室用血情况进行汇总总结，研究变化趋势，分析

大量用血及用血增长过快的原因。

5.临床用血公示制度

5.1每季度在院内网公示各科室及医师临床用血统计报表。

5.2医务科定期将检查结果在全院通报。

5.3医务科对临床合理用血的评价用于科室质量管理评定和医师个人

用血权限的认定，并纳入科室、个人的业绩考核。对出现突出质量问

题的相关医务人员进行输血技术规范的学习、培训。

5.4对评价公示结果有异议者可在公示一周内向医务科提出。

输血前检测管理制度

根据输血相关法律法规要求，对于申请输血的患者，应进行输血

前的检测，包括：

一、血常规检测：评估输血适应症。择期手术或输血浆前需加做凝血

常规。

二、输血相容性检测：ABO血型正反定型、Rh（D）血型鉴定、不规则

抗体筛查（抗体筛选）和交叉配血试验。

1、交叉配血试验必须在盐水相试验基础上，加做检查IgG血型抗体

非盐水相试验（如间接抗人球蛋白法、酶法、聚凝胺法、玻璃珠法和

凝胶法等）。

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成武县人民医院临床输血管理制度汇编

2、凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要多次输血的患者，均应做不

规则抗体筛检。

三、肝功能测定和感染性疾病筛查（乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、

艾滋病抗体等）。

1、首次输血患者必须在输血前进行检查，将检测结果完整填写在《输

血治疗知情同意书》和《临床输血申请单》上；间隔三个月后再次输

血，应重新进行肝功能测定和感染性疾病筛查。

2、急救输血时，必须在输血前采集送检标本，填写结果处可标明“标

本已抽，结果未回”字样，并在病历记录中描述、备案，待检测结果

出来后，及时将报告单粘贴于病历保存。

输血前核对制度

一、输血前必须对患者进行输血前检查包括血型、血常规（血色

素）、转氨酶、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病、等检测，阳性结果必须

记录并告知患者家属。

二、临床输血的核对：

（一）取血时核对：取血者与发血者应严格执行“双查双签”制度，

共同认真查对科别、姓名、住院号、血型、血类、、贮血量、输血日

期、交叉配合结果和血液质量，以确保输血安全。

（二）输血前核对：由两名医护人员对“输血申请单”、交叉配血

报告单和血标签上的内容逐一仔细核对，检查血袋有无：

1.标签破损、字迹不清;

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成武县人民医院临床输血管理制度汇编

2.血袋有破损、漏血；

3.血液中有明显凝块；

4.血浆呈乳糜状或暗灰色；

5.血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

6.未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

7.红细胞层呈紫红色；

8.过期或其他须查证的情况。

（三）确认受血者：输血实施前，由两名医护人员面对受血者，核

查受血者姓名、病案号（住院号）等资料，询问并让受血者或家属回答

相关问题，以确认受血者并记录在案。

三、使用符合国家标准的一次性输血器。

四、严格执行输血的无菌操作程序。

五、从输血科取走的血液，因强烈震荡、破损、污染、放置时间

过长而造成的浪费应由用血科室负责。

六、输血后，医务人员应将血袋、输血器具于24小时内一并送

回输血科，以便进行输血疗效观察和登记。

七、为了保证输血安全，防止意外事故发生，血液从输血科取走

后，一律不能再退回输血科。

临床用血不良事件监测报告制度

19

成武县人民医院临床输血管理制度汇编

输血反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生的不良反应。

在输血当时和输血24小时内发生的为即发反应；在输血后几天甚至

几月发生的为迟发反应。

一般包括：

1.发热反应

2.过敏反应

3.溶血反应

4.输血后移植物抗宿主病

5.大量输血后的并发症(循环负荷过重、出血倾向)

6.细菌污染引起的输血反应

7.输血传播的疾病

一、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度,

并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时按如下

要求处理：

1、减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；

2、立即通知值班医师和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救

受血者，并积极查找原因，做好记录。

二、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静

脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救

的同时，做以下核对检查：

1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

2、核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱

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成武县人民医院临床输血管理制度汇编

中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测

ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验；

3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜

色。

4、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红

蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗

体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；

5、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检

验；

6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

7、必要时，溶血反应发生后5—7小时测血清胆红素含量。

三、临床输血出现不良反应和发生输血相关疾病时，相关科室医

师应详细记录输血不良反应反馈卡后送血库，并及时调查处理。血库

每月统计上报医务科，并向负责供血的血站反馈。

四、医院输血管理委员会应对输血不良反应进行定期分析，制定

对策，不断提高临床用血安全水平。

输血过程质量管理监控及效果评价制度

一、输血护理服务的规定

1、血液必须保存在指定的血库冰箱内，温度应保持在4℃,保存温

度不当可能导致血细胞破坏或细菌感染，血液自血库取出后应在30

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成武县人民医院临床输血管理制度汇编

分钟内输入。

2、严格遵守无菌操作原则和无菌操作技术规程。

3、严格执行双人查对制度。

4、根据医嘱进行输血，应向患者解释输血的目的及过程，要求患者

及时报告不良反应。

5、输注两人以上供血者的血液时，应间隔输入少量无菌生理盐水，

避免产生免疫反应。

6、输入血液中不可加入其它药品或高渗性或低渗性溶液，以防血液

凝聚或溶血。

7、输血过程中密切观察输血反应，尤其是输血开始15分钟，护士应

监测患者的生命体征和皮肤变化，密切观察有无先兆输血反应的症状

和体征，并及时处理。若出现严重的输血反应，立即停止输血，通知

医生抢救处理，余血和输血器送血库，报输血管理委员会。

二、输血过程的质量监控

1、责任护士进行全过程质量监控。从抽血到输血完成的整个细节进

行仔细观察并做好记录。

2、护士长或专业组长进行质量控制。

3、护理部督查输血病人的护理记录，并纳入护理质量考核。

三、效果评价及持续改进

1、护理部每半年进行一次对全院所有输血病例质量的成效评价。

2、对每一例输血不良反应进行分析和持续改进。

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成武县人民医院临床输血管理制度汇编

输血过程质控评价及流程

1、《临床输血申请单》由主治医生填写，相关医师核准后签字，交护

士站采集受血者血样。

2、护士根据输血申请单资料，采集前核对患者姓名、性别、年龄、

住院号、病室、床号、血型和诊断后，将标明患者完整信息的标签贴

到紫色试管上，再采集受血者血液2毫升注入紫色试管内，上下混匀，

并填写抽血时间，在《临床科室输血单》上签署采血人姓名。

3、由医务人员或专门人员将受血者血样及《临床输血申请单》送交

输血科。

4、送检人员在输血科填写送达时间、姓名性别、病案号、血型、

输血前检查等内容，与输血科接收标本者两人共同核对后，双签名确

认。

5、取血时医护人员携带取血单到血库，与血库人员双方交接核对:

(1)受血者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型(包括Rh

因子)、血液成分、血量、有无凝集反应、交叉配血结果；

(2)核对血袋标签:献血者条形码编号、血型(包括Rh因子)、血

液有效期、色泽。

(3)检查血袋有无破损渗漏，血液有无溶血及凝块。双方核对无误

后，在发血单上双方签字方可发出。

6、血液取回后：

(1)输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内

容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误在《临床

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成武县人民医院临床输血管理制度汇编

科室输血单》上双签名后方可输血。

(2)输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、

性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型等，确认与配血报

告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

(3)取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分

轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入其它药物，如需稀释只能

用静脉注射生理盐水。

(4)输血前后或连续输用不同供血者的血液时，用注射生理盐水冲

洗输血管道。

(5)输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并

严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处

理。

7、输血完毕后，交叉配血报告单贴在病历中，将血袋及输血不良

反应回报单送回输血科，输血科记录时间、科室、患者姓名、血袋条

码、回送者时间送交人签字，接受者签字并记录时间，血袋在2—6。

C冰箱内保存时间不超过24小时。由后勤人员收集后统一销毁，注

明收集时间和收集人签字。

流程：

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预防和控制经血液传播疾病制度

一、严格按照《输血技术规范》和《医疗机构临床用血管理办法（试

行）》进行监督管理和质控，杜绝输血出现医疗差错，保证患者的生

命安全。

二、严格按照《临床输血技术规范》进行输血申请并核准签字，认真

签署输血治疗同意书。

三、对受血者按照《临床输血技术规范》要求，输血前常规进行肝功

能、乙肝五项、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒等检查。

四、急诊抢救病人，在采集交叉配血标本的同时，留取上述八项实验

室检查标本并送检。经治医生在输血治疗申请单上注明：标本已送检,

结果待报。

五、重复输血病人，如患者/家属拒绝进行Anti-HBc、Anti-HIV1/2＞梅

毒等项实验室检查，患者/家属应在输血治疗同意书中签字，医生应

在输血治疗申请单中注明。

六、临床科室严格掌握输血适应症，开展自身输血及成分输血，减少

经血传播疾病机会。

七、严格执行消毒技术及手卫生规范，操作台面定时进行消毒擦拭,

操作用仪器、用具定期消毒，避免污染血液。

八、输血科冰箱温度应保持在2℃〜6℃,应专用、专人管理，定

时观察冰箱温度并做好记录。不准随便开启冰箱，防止发生意外事故。

九、受血者或供血者的血样至少保存7天，以便对发生经血传播疾

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成武县人民医院临床输血管理制度汇编

病追查原因。

输血传染性疾病登记上报制度

一、输血可能引起各种感染性疾病，科室全体人员应时刻注意预防输

血感染性疾病的发生。

二、临床发现输血感染性疾病，应及时与输血科联系，对于临床出现

的感染性疾病，应由输血科进行确认，确定是由输血而引起的为输血

感染疾病。

三、发现输血感染疾病，应及时进行登记，并在确认后及时上报科主

任，由科主任根据情况确认后，再按规定要求上报。

四、临床发现输血感染疾病后，输血科应配合临床进行调查，查找感

染源，确认感染途径，协助临床做好必要的检查，由临床医师进行治

疗。

五、输血感染疾病的血液,应进行追踪调查，除查找科室内部原因外，

如怀疑血液本身问题，还应追溯献血人员确定感染原因，并进行严格

详细登记。

六、输血感染疾病的处理过程和处理结果应进行登记，如诉诸法律还

应准备必要的文字材料，以备使用。

七、对于感染疾病的所有登记报告处理资料要妥善保存，不准外借或

未经许可进行复印、查阅。

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成武县人民医院临床输血管理制度汇编

输血不良反应调查处理及反馈程序

一、目的：为医务科及输血科参与临床科室输血不良反应调查处理及

将调查结果反馈给临床医生提供操作程序。

二、范围：适用于临床发生输血不良反应需要输血科进行调查处理的

输血病例。

三、职责

1.输血科主任：负责制定相关程序，并监督执行情况。

2.临床用血管理委员会：负责审核、批准和发布输血科相关管理制度。

3.医务科及输血科：负责该程序的具体实施。

四、调查处理程序

1.医务科及输血科参与临床上报的所有输血不良反应的调查。

2.输血科主任负责解释所加做相关试验结果并永久保存。

3.临床医生将输血科的调查结果记录到受血者病历中。

五、急性溶血性输血反应调查处理内容

查对内容：

1.立即查对患者和血袋标签，确认输给患者的血是与患者进行过交叉

配血的血。

2.查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

3.加做其它相关试验

立即抽取静脉血5ml血样（1ml用EDTA抗凝，4ml不抗凝），离

心后观察血浆颜色。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行

比较。溶血后游离血红蛋白立即升高，1-2小时达高峰。

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成武县人民医院临床输血管理制度汇编

用输血前、后血液标本复查ABO血型与RhD血型、抗体筛查,

并分别与血袋内剩余血液重复交叉配血试验。

收集受血者输血后第一次尿，检测游离血红蛋白及尿胆原。

溶血反应后测血清胆红素。

立即对受血者血样做直接抗球蛋白试验（Coombs试验）。

立即将受血者血液做涂片检查，可发现大量红细胞碎片。

六、细菌污染性输血反应调查处理内容

查对内容：

1.立即查对患者和血袋标签，确认输给患者的血是与患者进行过

交叉配血的血。

2.查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

3.查看血袋中血浆混浊伴是否有膜状物、絮状物，出现气泡、

溶血现象、红细胞变紫红色和有凝块现象。

4.加做其它相关试验

立即抽取病人血样进行细菌培养及药敏试验。

将输血器械、剩余血液与输血时所用补液均行涂片染色检查、

细菌培养及药敏试验。

持续血常规检查外周血白细胞总数和中性分叶核粒细胞可增

多。

疑血液质量导致细菌污染，应根据《医疗事故处理条例》第十

七条：疑似输液、输血、注射\药物等引起不良后果的，医患双方

应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构

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成武县人民医院临床输血管理制度汇编

保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的

检验机构进行检验；双方无法共同指定时、由卫生行政部门指定疑

似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当

通知提供该血液的采供血机构派员到场。

七、输血相关传染性疾病的处理

查对内容：

1.立即查对患者和血袋标签，确认输给患者的血是与患者进行过

交叉配血的血。

2.查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

3.输血后如果受血者出现可经血液传播的传染病，医护部门应汇

同输血科仔细调查，验证受血者是否确因输注供体血而传染疾病。与

荷泽市中心血站联系，获取献血员输血相关传染病情况。

具体处理过程参见《预防和控制经血液传播疾病制度》、《输血传染

性疾病登记上报制度》。

八、怀疑因血液成分管理不当导致输血不良反应

1.查看该血液运输时的记录，查看运输条件是否满足要求。

2.查看血液储藏条件：如温度监测、空气培养、冰箱清洁消毒记录等。

3.查看血袋内血液的质量,查看是否有碎片。

4.血袋内血液做血培养。

其它输血不良反应：参见相应标准进行调查。

九、输血不良反应的反馈

医务科及输血科对每一例临床科室上报的输血不良反应时行总

30

成武县人民医院临床输血管理制度汇编

结，查找原因，并填写《输血不良反应调查及反馈登记表》反馈给对

应的临床主管医生。

临床医生接到《输血不良反应调查及反馈登记表》后，应组织科

内人员学习，并妥善保存。

医务科及输血科每半年对所有发生的输血不良反应进行汇总，分

析、总结经验教训。对于因技术性或制度性原因造成的输血反应，要

提出整改措施，避免以后再次发生。

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输血不良反应调查及反馈登记表

科室名称主管医生

患者姓名性别年龄住院号

输血史孕产史

疾病诊断

用药史

开始输血时间输血反应发生时间

临床科室汇报时间输注成分

已输血编号已输入量剩余量

查对

内容

实验

室检查

临床医

生处理

过程

处理

结果

发生输

血不良

反应原

因分析

医务科

意见

记录者记录时间

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围手术期血液保护管理制度

为了节约用血，减少经血液传染性疾病的传播，减少输血不良性

事件的发生，确保医疗质量和医疗安全，现结合我院临床用血及临床

手术开展的具体情况，制定我院围手术期血液保护管理规定，其技术

要求如下：

(一)围手术期必须遵循血液保护原则

围手术期输血必须遵循改善生物相容性，减少生物免疫激活，减

少同种输血，减少血液丢失，减少血液机械性破坏的原则。

(二)严格掌握输血指征

1、务必进行输血前适应症评估：对患者的术前贫血(失血)情况，

血溶量情况，Hb\Hct；手术失血危险因素，病人重要脏器功能情况进

行必要的评估。

2、把握手术及创伤输血指征：

(1)Hb>100g/L,不必输血。

(2)Hb<70g/L,应考虑输入浓缩红细胞。

(3)急性大出血出血量>20%血容量，可以考虑输血，并根据患者的

出凝血状况及实验室检查结果，输注新鲜冰冻血浆、血小板和冷沉

淀。

(4)Hb70g/L100g/L,根据病人代偿能力、一般情况和脏器器质性

病变情况而决定是否输血。血压稳定、神智清醒、无继续失血、代偿

能力好者不用输血。

(三)围手术期血液保护措施

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成武县人民医院临床输血管理制度汇编

1、手术方式选择、手术性措施

(1)根据患者疾病情况采取微创手术，选择小切口，避开大血管入

路等手术措施，减少术中出血。

(2)手术操作细致，止血彻底。

(3)正确使用止血带。

(4)直视下动脉阻断。

(5)动脉内球囊阻断术(如舐骨和骨盆肿瘤手术)。

2、使用血浆代用品

适当范围内用低分子右旋糖酢、羟乙基淀粉、明胶等代血浆补

充血容量，以维持正常组织灌注。

(1)当失血量＜20%血容量时，可单独用代血浆补充。

(2)失血量20~40%血容量时，代血浆与全血各输一半。

(3)失血量＞50%血容量时，则输代血浆1/3,全血2/3。

3、控制性降压(Controlledhypotension)

采用药物、麻醉措施使平均动脉压降至60mmHg或将血压控制在

基础水平以下的15%—20%范围内，降低血管内压力，以减少手术创

伤出血。

(四)积极开展自体输血

1、自体血储备措施

(1)Rh阴性等稀有血型病人择期手术，术前动员患者进行自体

血储备。

(2)要求术前准备时间要充分(2、3周)，以便分次采血储存。

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成武县人民医院临床输血管理制度汇编

(3)进行自体血储备的病人一般状况要好，排除贫血、严重心

肺功能障碍病变。

2、急性等容性血液稀释措施

(1)、掌握适应症：①稀有血型者；②产生不规则抗体或可能产

生不规则抗体者；③可能有大量出血的手术；④紧急外伤或其他原因

的大量出血；⑤为避免异体输血引起感染、免疫抑制等；⑥因宗教或

其他原因拒绝异体输血者。排除贫血、严重心肺功能障碍病变。

(2)、完善知情同意手续。

(3)、麻醉成功后，手术开始前，从静脉放出7.5、20ml/kg全血

贮存备用，同时输入等量的胶体液，将血容量保持恒定。

(4)、根据手术失血情况术中或术后将自体血回输。

3、术前不采血血液稀释措施

手术开始前快速输注晶体和胶体液各1000ml,造成高循环血容

量而将血液稀释以减少出血，达到减少用血的目的。

(五)输血必须遵守其他相关输血管理制度。

自体输血技术管理制度

自体输血可以避免血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得

同型血的患者也是唯一血源。自体输血有三种方法：贮存式自体输血、

急性等容血液稀释(ANI-I)及回收式自体输血。

一、贮存式自体输血

术前一定时间采集患者自体的血液进行保存，在手术期间输用。

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成武县人民医院临床输血管理制度汇编

1、只要患者一般情况好，血红蛋白＞110g/1。或红细胞压积＞0.33,

行择期手术，患者签字同意都适合贮存式自体输血。

2、按相应的血液储存条件，手术前3天完成采集血液。

3、每次采血不超过500ml（或自体血容量的10%）,两次采血间

隔不少于3天。

4、在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸（有条件的可应用

重组人红细胞生成素）等治疗。

5、血红蛋白的患者及有细菌性感染的患者不能采集

自体血。

6、对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎

用。

二、急性等容血液稀释（ANit）

ANH一般在麻醉后、手术主要出血步骤开始前，抽取患者一定量

自体血在室温下保存备用，同时输入胶体液或等渗晶体液补充血容量,

使血液适度稀释，降低红细胞压积，使手术出血时血液的有形成份丢

失减少。然后根据术中失血及患者情况将自体血回输给患者。

1、患者一般情况好,血红蛋白2110g/1（红细胞压积）20.33）,

估计术中有大量失血，可以考虑进行ANH。

2、手术需要降低血液粘稠度，改善微循环灌流时，也可采用。

3、血液稀释程度，一般使红细胞压积不低于0.250

4、术中必须密切监测血压、脉搏、血氧饱和度、红细胞压积和

尿量的变化，必要时应监测中心静脉压。