腹部损伤肝疾病门脉高压

腹部损伤肝疾病门脉高压第一节

概论重要性：

A发生率较高（平时，各种损伤的0.4-2.0%；战时，50%）。原因：1，面积较大，包含的器官多；

2，缺乏保护。

B死亡率较高（10%）。原因：出血和感染所以必须及早发现和正确处理第2页,共165页，2024年2月25日，星期天分类

根据皮肤有无破裂

A开放性腹膜破裂否：非穿透伤穿透伤有无出口：贯通伤盲管伤

B闭合性根据致伤源的性质锐器伤----开放性

钝器伤----闭合性治疗性医源性损伤，侵入性操作所致第3页,共165页，2024年2月25日，星期天病因：由上述的致伤源而定。最容易受损的内脏依次是：脾，肾，肝，胃，结肠。胰，十二指肠，膈，直肠等由于解剖位置较深，故损伤机率较低。腹部损伤的范围以及严重程度，损伤什么器官等等问题涉及内（即患者自身内部器官的情况）外（即病因，致伤的因素）多方面的因素（由其共同决定）（分别描述内、外因素的一些可变因素）第4页,共165页，2024年2月25日，星期天临床表现：可呈现多种多样。轻者，腹壁的局部症状；重者，全身性表现，尤其表现为休克及衰竭状态。强调动态观察。普通的是腹腔局部的症状和体征都表现典型。第5页,共165页，2024年2月25日，星期天两大类表现

实质器官和空腔器官第6页,共165页，2024年2月25日，星期天实质器官：以出血为主要的临床表现形式。出血性休克。症状：局部的和全身的。腹痛不太剧烈，持续性，以及休克的症状。左右肩部的放射痛（膈面腹膜刺激征）分别提示脾脏和肝脏的损伤。体征：腹膜刺激征相对较轻，但是当腹壁有较严重的挫伤、肝脏损伤致较大胆管断裂、胰腺损伤胰管断裂胰液入腹腔时，则腹膜刺激征可能较重。体征最明显处常是损伤所在部位。腹胀，移浊。各个部位所产生的血肿所致的包块。肠鸣弱或消失。泌尿系损伤可有血尿。第7页,共165页，2024年2月25日，星期天空腔器官：以腹膜炎为主要的表现形式。感染性休克。症状：也可表现为全身和局部的异常。剧烈的腹痛，持续性。早期，化学性腹膜炎，但上腹部的表现较下腹部重，因消化液的刺激；晚期均会引起细菌性腹膜炎，但下腹部的感染程度又较上腹部为重，因含细菌多。体征：与上述相对应的腹膜刺激征的表现。此时可能发展更快，所以肠麻痹以及腹胀的表现更突出。气体溢出所致肝浊音界的缩小或消失。上、下消化道出血所致的呕血和便血。第8页,共165页，2024年2月25日，星期天注意实质器官和空腔器官可同时受损，多发损伤（头，胸，四肢骨折）时不能有遗漏第9页,共165页，2024年2月25日，星期天诊断

依据症状和体征。情况危急者，检查与治疗并行，即刻开展针对心肺和创伤出血的救治。强调现场急救明确三个问题：有无内脏损伤、什么类型的内脏损伤、有否多发伤。第10页,共165页，2024年2月25日，星期天有无内脏损伤从大的三个方面来进行判断，1询问病史；2生命体征和一般性状的观察；3体检。由此获得一系列的诊断依据，包括：局部症状（腹痛及消化道症状），全身表现（出血），腹部体征（望、触、叩、听），呕血、尿血、便血等四个方面（见书）。具其一者即可诊断。第11页,共165页，2024年2月25日，星期天什么类型的内脏损伤与前述的基本类同。补充的是，应结合受伤的部位、体征表现最明显处来确定。下分肋骨骨折应考虑到肝脏和脾脏可能受到损伤。第12页,共165页，2024年2月25日，星期天有否多发伤一些重大的伤亡事故和复杂损伤可能出现。主要有三种：1一个脏器多处损伤，如肝脏；2腹腔内多个脏器伤；3腹部以外的其他部位的损伤。须提高警惕，有全局观念。注意点：潜行伤口、内外所见损伤不一、切线伤也可能有内脏损伤。第13页,共165页，2024年2月25日，星期天辅助检查并非常规。在明确诊断的情况下应该争取时间，即刻处理。如果诊断不明确，但是只要有紧急探查的指征，也应积极手术。在全身情况不好的情况下（最多的是休克），应积极液体复苏，并尽可能地少搬动。第14页,共165页，2024年2月25日，星期天辅助检查包括实验室检查，形态学检查，侵入性的穿刺检查。注意：这些仅是辅助检查，其价值低于临床所见，因其受多种因素的影响，所以必须结合临床。第15页,共165页，2024年2月25日，星期天三大常规多只行血尿常规，以及血尿淀粉酶检查。尿常规和血尿淀粉酶有助于发现相关器官的损伤，而血常规的价值更多地在于进一步地去明确诊断（如估计出血量，炎症反应的程度等）。关于淀粉酶，要注意时间性。血清者在发病2小时后开始升高，24小时达高峰，持续4-5天；尿淀粉酶在发作24小时后开始升高，持续1-2周。由于其他脏器如胃肠的穿孔及肠系膜血栓形成等也可导致淀粉酶升高，因此血尿淀粉酶要有比较明显的升高才有诊断急性胰腺炎的意义。Somogyi法要在500u以上（150u），Winslow法要在250u以上（32u）。第16页,共165页，2024年2月25日，星期天B型超声

方便、经济、无创、准确。间接的声像图，不够直接。对实质器官（肝脾肾），确诊率90%，可发现1-2cm的血肿（因人而异，不可全信），可发现包膜连续性中断和实质破裂；对腹腔积液，检出率很高。对气体（穿孔），有限。第17页,共165页，2024年2月25日，星期天X线比较直接。主要用于空腔脏器穿孔，左侧膈疝，腹腔内金属异物的诊断。诊断出血意义意义不大。第18页,共165页，2024年2月25日，星期天CT同B超，但价高。其最大的优点在于不受腹腔内气体干扰，对腹膜后的器官（胰腺，胰腺炎时也如此）、血管损伤的诊断准确。第19页,共165页，2024年2月25日，星期天诊断性腹腔穿刺意义重大方法：先穿刺侧侧卧5分钟穿刺点：脐与髂前上脊连线中外1/3交界处或经脐水平线与腋前线交界处，左右局麻套管针刺入，缓进，有落空感。观察抽吸液，而后送实验室。注意：阳性肯定，阴性不排除。动态观察，反复穿刺。第20页,共165页，2024年2月25日，星期天腹腔灌洗术上述方法的补充方法：穿刺点，腹中线上或遵上述

500-1000ml无菌生理盐水，倒挂输入，而后置于床下放出观察洗液，而后送实验室。评价：诊断性腹腔穿刺临床多用空针直接穿刺，方便。而腹腔灌洗术不方便应用较少第21页,共165页，2024年2月25日，星期天腹腔镜对于创伤的检查意义不大，而对于病的诊断意义可能会更大一些。治疗方面在创伤时很少用。第22页,共165页，2024年2月25日，星期天处理

1非手术治疗2手术治疗第23页,共165页，2024年2月25日，星期天非手术治疗适应症：

A诊断不明确，但又不够剖腹探查指征者

B诊断明确，但病情较轻者但都有待于观察第24页,共165页，2024年2月25日，星期天观察内容A一般情况及症状B生命体征，P、R、BP，q15-30C腹部体征，尤其腹膜刺激征的程度和范围，q30’D血常规q30-60’E重复进行的穿刺FB超、CT等注意：上述五项是有选择的，以A、B、C为重点，根据这三项的变化来决定其他两项的应用。同时，观察期间不得随便搬动病人，不用止痛针（阐述原因）第25页,共165页，2024年2月25日，星期天治疗措施A禁食，必要时胃肠减压（穿孔和腹胀）B对症，支持，抗感染。第26页,共165页，2024年2月25日，星期天手术治疗适应症：

A诊断明确的较重的腹腔内脏损伤

B在观察治疗期间病情加重，应着重客观指标的评价第27页,共165页，2024年2月25日，星期天腹痛和腹膜刺激征进行性加重和范围扩大肠蠕动音逐渐减少，消失或出现明显腹胀全身情况恶化（休克和感染征）膈下游离气体红细胞记数进行性下降血压不稳腹穿阳性胃肠出血（呕血，便血）简言之就是，腹部症状体征加重、全身情况恶化（休克和感染征），相关辅助性检查阳性（X线，穿刺）

第28页,共165页，2024年2月25日，星期天术前准备尽可能有一个比较好的全身状况，耐受手术的能力增强麻醉选择全麻，有利于呼吸循环的控制，确保好的麻醉，利于探查切口选择明确损伤者，就近位置；否则经右腹直肌探查切口术中探查：顺序（略）第29页,共165页，2024年2月25日，星期天第一节

常见内脏损伤的特征和处理原则第30页,共165页，2024年2月25日，星期天脾破裂

第31页,共165页，2024年2月25日，星期天特征发病情况在开放性损伤中约为6%（锐器，面积小，且有肋骨保护），闭合性损伤时25%（钝性，面积大）。综合看，脾是腹部内脏中最容易受伤的器官。病理分型中央型、被膜下型、真性。前两者有可能被吸收，但也有潜在破裂或感染的危险（伤后1-2周）。临床真性破裂占85%

上极（韧带固定）和膈面（肋骨骨折）居多。少数发生在脏面，可能撕裂脾蒂，出血不治。

第32页,共165页，2024年2月25日，星期天处理原则上紧急手术。（出血汹涌时；脾血回输可能）。特殊情况：观察修补保脾脾片移植（小儿）第33页,共165页，2024年2月25日，星期天肝破裂

第34页,共165页，2024年2月25日，星期天特征发病情况在各种腹部损伤中占15%病理分型同脾脏临床与胆道相通，当较大的胆管断裂时，可能有较重的腹膜炎体征与消化道相通，可能有胆道出血所致的便血、呕血。中央型容易发展成肝脓肿（与胆道相通）。第35页,共165页，2024年2月25日，星期天处理手术治疗非手术治疗第36页,共165页，2024年2月25日，星期天手术治疗1暂时控制出血，尽快查明伤情控制肝十二指肠韧带，正常者达30

分钟，病肝15分钟辩明是否有肝静脉或下腔静脉破裂出血（控制肝十二指肠韧带之后仍出血者）第37页,共165页，2024年2月25日，星期天2清创缝合，清除无生机组织，适合于损伤不太重者3清创性肝切除，适合于损伤严重者，但要注意尽可能保存余肝，以免术后肝衰4纱布填塞，适合于条件不具备处理时，以控制出血、争取时间转院；以及凝血机能紊乱时。注意周围仍需放引流管2-3根，以防积液感染。时间：7-15天。第38页,共165页，2024年2月25日，星期天非手术治疗指征1神志清楚，合作

2血液动力学稳定BP>90mmHg，P<1003无腹膜炎体征

4B超与CT提示肝损伤轻度（Ⅰ-Ⅱ度）

5无其它内脏合并伤注意：必须动态观察血液动力学指标（输液输血后是否稳定）和形态学指标，积血是否增加、裂伤是否加重（B超、CT）第39页,共165页，2024年2月25日，星期天第40页,共165页，2024年2月25日，星期天胰腺损伤

第41页,共165页，2024年2月25日，星期天特征

发病情况占腹腔脏器损伤的1-2%，有增加的趋势（交通伤）死亡率高达

10-20%病理腹膜后器官的损伤特点，包括胰腺各处的损伤（连同腹膜），以及腹膜未破裂时的各种情况。包括胰腺的挫伤（导致外伤性胰腺炎）第42页,共165页，2024年2月25日，星期天临床根据被膜是否破裂以及何处破裂（关系到胰液渗出积聚的位置），出血一般不多，除非伤及胰腺后面的大血管。被膜未破：诊断延迟，表现不典型，需借助其他手段发现。警惕是最重要的。（此时可有腰背痛以及胃肠道的一系列症状）被膜已破：若局限于小网膜囊内，则表现为上腹部的症状和体征。若进入大腹腔，则表现为弥漫性的腹膜炎体征。腹腔液和血清中淀粉酶活性升高有一定的诊断意义，但不绝对，因为上消化道包括空肠上段的破裂都可导致胰淀粉酶的外漏和入血。影像学诊断：B超，CT。第43页,共165页，2024年2月25日，星期天处理对于上腹部的外伤，尤其结合受伤机制（抵压伤），均应考虑到胰腺损伤的可能。非手术治疗仅限于胰腺的挫伤（导致外伤性胰腺炎）。手术治疗探查有无，范围，更重要的是确定有无主胰管的损伤。原则：彻底清创、完全止血、制止胰液外漏及处理合并伤。手术方式：简略第44页,共165页，2024年2月25日，星期天十二指肠损伤第45页,共165页，2024年2月25日，星期天特征发病情况占腹腔脏器损伤的3.7-5%病理损伤部位以第二和第三段常见腹膜间位器官。同胰腺，其损伤可以是在腹膜后或腹腔内第46页,共165页，2024年2月25日，星期天临床同胰腺注意腹膜后的损伤因延迟诊断而可能导致腹膜后的严重感染（消化道一旦损伤可有腔内的出血，也就可表现为呕血或便血）影像学诊断：口服造影剂外漏，X线见腹膜后气体征，CT第47页,共165页，2024年2月25日，星期天处理手术十二指肠损伤治疗成败的关键在于是否能早期手术治疗手术探查必须全面腹膜后血肿、胆汁染色、捻发音是十二指肠损伤的典型表现。当只见血肿时不能放弃对另两者的除外。十二指肠壁间血肿：保守十二指肠破裂：各种方式。但都应该附加减压手术，如经胃管、胃造口、空肠造口等行病灶近远十二指肠减压，以及胆道减压。十二指肠损伤合并胰腺损伤时，可采用十二指肠息室化或胰十二指肠切除术。第48页,共165页，2024年2月25日，星期天小肠破裂

第49页,共165页，2024年2月25日，星期天特征发病情况因其占据腹腔大部分空间，故受伤机会较多。病理多种损伤方式：裂口、横断、密集多处、严重挫伤、系膜受伤临床腹膜炎：局限性和弥漫性影像学：少数有气腹表现，但是没有并不能否定小肠穿孔的诊断第50页,共165页，2024年2月25日，星期天处理手术修补或者切除吻合（据病理表现而定）第51页,共165页，2024年2月25日，星期天结肠破裂

第52页,共165页，2024年2月25日，星期天特征发病情况较小肠的发病率低病理破口可位于腹腔内或者腹膜后临床腹膜炎出现较晚，但较严重（结肠内液体成分少而细菌多）腹膜后感染第53页,共165页，2024年2月25日，星期天处理手术方式：决定于受伤的严重程度，受伤时间，局部污染的情况。充分考虑到结肠壁薄、血供差、含菌量大的特点。

A分二期手术，一期清创，引流；二期缝合

B一期缝合，近端减压

C一期缝合。第54页,共165页，2024年2月25日，星期天直肠破裂

第55页,共165页，2024年2月25日，星期天特征发病情况低病理腹膜返折上下均可受到损伤临床腹膜返折以上，同结肠损伤腹膜返折以下，表现为直肠周围感染第56页,共165页，2024年2月25日，星期天处理手术方式：局部处理（修补、引流），粪便改道第57页,共165页，2024年2月25日，星期天腹膜后血肿

第58页,共165页，2024年2月25日，星期天特征发病情况见于各种外伤后，伤及腹膜后的器官，以及腹膜后的骨折等病理在腹膜后间隙形成大小不等的血肿临床较小的血肿：无明显的特异表现较大的血肿：内出血休克腰背痛肠麻痹腰胁部瘀斑血尿（尿路损伤）里急后重（血肿进入盆腔，刺激直肠）

B超和CT检查具有意义第59页,共165页，2024年2月25日，星期天处理非手术治疗必须密切动态观察手术治疗必需的术前准备关键的问题在于是否打开后腹膜进行检查和处理，如果术前就考虑为腹膜后血肿，并有血循环不稳定，肯定是要打开进行探查和处理的；如果是因其他的原因而手术，术中发现有腹膜后血肿，则根据血肿所在位置（中轴大血管周围）以及术中动态观察血肿大小的变化（逐渐增大）来决定是否打开后腹膜进行处理。方式：结扎止血或纱布压迫第60页,共165页，2024年2月25日，星期天谢谢！第61页,共165页，2024年2月25日，星期天肝脏疾病重医二院肝胆外科涂兵第62页,共165页，2024年2月25日，星期天第一节解剖生理概要

肝脏是人体内最大的实质性器官，约占人体重的1/50--1/40。形态：楔形，右侧钝厚，左侧扁薄，膈面凸隆，脏面扁平有上面、前面、右面、后面以及下面（后下面）共五面，以及下缘、后缘、左侧缘和右侧缘共四缘韧带：前有臁状韧带、肝圆韧带上、后及两侧有冠状韧带和三角韧带下（后下）有肝胃韧带和肝十二指肠韧带肝门：第一肝门，门静脉、肝动脉和肝管的一个三管入肝结构第二肝门，左、中、右肝静脉汇入肝上下腔静脉处第三肝门，多条肝短静脉汇入肝后下腔静脉处第63页,共165页，2024年2月25日，星期天肝脏分叶：此乃国内命名法，分“半肝（部）”、“叶”、“段”三级。（国外则分别对应地称为“叶”、“段”、“次段”。1953年，Healeyandschroy。广泛使用于讲英语的国家。正中裂（主裂、叶间裂等），分界左、右半肝，肝中静脉通过第64页,共165页，2024年2月25日，星期天

右叶间裂，分右半肝为右前叶和右后叶。构成右半肝上面和前面的部分主要属于右前叶，包含后面及后下面的部分主要归于右后叶。第65页,共165页，2024年2月25日，星期天背裂，位于肝的后上部，自肝上面起始，向下终于第一肝门，裂平面稍向前突，将尾状叶和同右前叶及左内叶隔开。背裂与主裂交叉，后者将尾状叶再分成左侧段和右侧段第66页,共165页，2024年2月25日，星期天左外侧段间裂，分左外侧段间裂为较小的上（后上）段和较大的下（前下）段，即外侧上段和外侧下段。裂平面内行有肝左静脉及其段间支。第67页,共165页，2024年2月25日，星期天右后段间裂，分右后叶为上下两个肝段。裂平面内行有肝右静脉的段间支。右前段间裂，分右前叶为上下段。右前段间裂呈横向，但有时呈波状。第68页,共165页，2024年2月25日，星期天综上所述，按肝门脉系统的分支分布，可分为两半肝（左半肝、右半肝）、五个肝叶（左外侧叶，左内侧叶，右前叶，右后叶，尾状叶）和十个肝段（外上段、外下段、内上段、内下段、前上段、前下段、后上段、后下段、尾状叶的左侧段及右侧段）。如果尾状叶不分段，则为两半肝、五肝叶、八肝段。分界这些叶、段的裂供八个，包括一个主裂、三个叶间裂（左叶间裂、右叶间裂、背裂）和四个段间裂。也叫门脉肝段划分法。临床常称的肝方叶即指的是左内下段。

第69页,共165页，2024年2月25日，星期天中华外科学会的分类法，1960年。是上述分类的简化，即右前和左内不再分段，从而没有右前段间裂和左内段间裂。五叶六段或五叶四段。本书的分叶方法类似于此第70页,共165页，2024年2月25日，星期天Couinaud分段法：1957年，由Couinaud提出，以肝裂及肝静脉在肝内的分布为基础，是一种功能性解剖分段。每一个区域由独立的门管根供给血运，在肝裂内分别有1根主要肝静脉收集其附近的血液，流向第二肝门。在肝脏内，门静脉分支和肝静脉支呈插指关系，包含着门静脉的沟称为肝沟（肝门横沟是其一部分），由纵向的3个肝裂和横向的一个肝沟将肝脏分割成7个功能区，即称之为功能性肝段，肝尾状叶除外。Couinaud将包括尾状叶在内依顺时钟方向标以Ⅰ-Ⅷ，相当于尾状叶为Ⅰ段，左外上为Ⅱ段，左外下为Ⅲ段，左内段为Ⅳ段，右前下为Ⅴ段，右后下为Ⅵ段，右后上为Ⅶ段，右前上为Ⅷ段。

该种分类法原在欧洲使用法语的国家应用，但现在已为临床所普遍采用。

第71页,共165页，2024年2月25日，星期天肝脏组织学：肝的显微结构表现为肝小叶。肝脏的血供：流量方面，25-30%来自肝动脉，70-75%来自门静脉。

1500ml/min，约占心排出量的1/4-1/3。氧供方面，肝动脉和门静脉各占50%

功能血管—门静脉，营养血管—肝动脉第72页,共165页，2024年2月25日，星期天重要的生理功能：分泌胆汁，600-1000ml/d，帮助消化和脂溶性维生素的吸收代谢功能，三大营养物质的转化、白蛋白、氨凝血功能，纤维蛋白原、凝血酶原以及多种凝血因子解毒作用免疫或吞噬功能第73页,共165页，2024年2月25日，星期天肝的再生能力和潜力：

70-80%的切除，仍能耐受，且恢复体积（动物6周，人1年），所以允许行肝段的手术切除。耐受缺血缺氧的能力：动物肝—90min

人正常肝—30min

人硬化肝—15min第74页,共165页，2024年2月25日，星期天第二节肝脓肿分两种：细菌性和阿米巴性。临床共同表现：发热、肝区疼痛和肝肿大。第75页,共165页，2024年2月25日，星期天一、细菌性肝脓肿流行病学：以男性为多，但女性比例有上升趋势，甚至接近。年龄以20—50岁之间居多第76页,共165页，2024年2月25日，星期天病因：

胆源性，细菌逆行而上，是主要原因。占1/3以上血源性，包括肝动脉来源（身体其它部位的感染，甚至包括上呼吸道的感染）和门静脉来源的（门静脉属支，解放前，尤其与阑尾炎的延迟诊断和治疗有关）淋巴来源，肝毗邻感染病灶，经淋巴回流途径直接进入，外源性开放损伤，以及邻近胃十二指肠溃疡及胃癌穿透至肝脏第77页,共165页，2024年2月25日，星期天病理：细菌，根据来源的不同，有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌属等。形态，单发或多发。当化脓性阑尾炎为主要病因时，肝脓肿多为右叶的单发性脓肿。目前肝脓肿仍以右叶的居多，一般比左叶高出3—5倍。同时左右叶多发有逐渐增加的趋势。第78页,共165页，2024年2月25日，星期天临床：

1继发性，根据感染来源，有其它部位的先发表现

2急性，寒战、高热（39-40°，弛张热[多见]或者稽留热），肝区疼痛（持续性）和肝肿大。消化道症状以及全身衰弱表现，甚至黄疸。

3脓肿位置相关性，位于前面和上面者：右肩牵涉痛肝区叩痛位于前下缘者：右上腹膜刺激征

4外在表现，巨大者，皮肤凹陷性水肿、右季肋饱满或隆起第79页,共165页，2024年2月25日，星期天辅助检查：血常规，炎性或伴贫血表现

X线，形态变化和占位效应

B超，首选，96/%CT，进一步检查用或鉴别诊断时，90%第80页,共165页，2024年2月25日，星期天并发症：脓肿溃破，形成膈胸脓肿、胸膜腔脓肿、心包脓肿、急性腹膜炎以及胆道出血第81页,共165页，2024年2月25日，星期天诊断：首先应该明确既往史，可以追溯到数月或数年。由于抗生素的广泛应用，原发病症状不明显或早期被控制，也不能因无原发病史而否定肝脓肿的可能。据上述临床表现和辅助检查。必要时超声定位诊断性穿刺。第82页,共165页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断：

1阿米巴性肝脓肿，见书

2右膈下脓肿，有化脓性腹膜炎或上腹部手术史（谚语，术后发热，原因在哪里？找腹腔脓肿），以及形态学检查。

3肝癌，主要在于大肝癌有坏死伴感染时，而其它的检查有缺乏特异性时，这时候的诊断比较困难。动态观察治疗，包括穿刺，甚至于为避免延误治疗时间而积极地进行手术探查。

4胆道感染，可能有胆绞痛及胆道病变相关的一系列表现。形态学直接明确。

第83页,共165页，2024年2月25日，星期天治疗：

1全身支持，增强抵抗力

2抗感染，根据情况选用广谱或敏感抗生素，判断原发病灶对于选择抗生素具有非常重要的意义，在不能明确时一定要包括抗革兰氏阳性菌的抗生素

3经皮肝穿刺脓肿置管引流术，适应于单个较大的脓肿，B超定位第84页,共165页，2024年2月25日，星期天4切开引流，一切保守久治不愈或处理困难的脓肿均适用。包括较大脓肿，已穿破或有穿破可能者、胆源性肝脓肿（穿刺液黄染或漏胆，因与胆道通）、肝左外叶者（比较游离，术后易污染腹腔）以及慢性肝脓肿经腹腔经腹膜外

5肝叶切除，适用于局限慢性肝脓肿

6治疗原发病和并发症

7中医第85页,共165页，2024年2月25日，星期天预后：取决于年龄（70岁以上死亡率为81%，小于70岁者为57%）、是否多发（是单发的2-3倍）、部位（左叶较右叶为高，双叶均有者为最高）、有否厌氧菌感染（高出2倍）。而最关键的是治疗的时机，很多时候都是因为干预治疗的措施实施得太晚，局部和全身的并发症太重而无力回天。第86页,共165页，2024年2月25日，星期天二、阿米巴性肝脓肿病因：是肠道阿米巴感染的并发症治疗：首先应考虑非手术治疗，大多效果良好手术治疗同细菌性肝脓肿，注意引流时应取闭式，以防细菌污染第87页,共165页，2024年2月25日，星期天第三节

肝肿瘤第88页,共165页，2024年2月25日，星期天一、原发性肝癌流行病学：东南沿海高发中位年龄40-50岁男多于女增高趋势我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位第89页,共165页，2024年2月25日，星期天病因：没有明确的一个因素。目前认为与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素等某些化学致癌物质和水土因素有关。第90页,共165页，2024年2月25日，星期天病理：

大体形态结节型，最常见，多伴有肝硬化巨块型，单发，也可由密集的结节融合而成，较少伴有肝硬化或硬化程度较轻弥漫型，少见，全肝满布无数灰白色点状结节，肉眼难与肝硬化区别与临床及手术治疗的关系显微形态肝细胞型，绝大多数胆管细胞型上述两者的混合型第91页,共165页，2024年2月25日，星期天转移途径

肝内转移，经门静脉系统，最常见。可形成门静脉癌栓，甚至导致门静脉高压肝外转移:

经肝静脉，最多至肺，其次为骨，脑经淋巴，最多至肝门，其次为胰周、腹膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结向邻近脏器的直接蔓延和腹腔种植第92页,共165页，2024年2月25日，星期天临床表现：早期缺乏典型症状，而从出现症状获得诊断，如不治疗，常于半年内死亡。一旦出现下面的症状，则属中晚期

1

肝区疼痛为大包块的占位效应，持续性，（有半数以上病人以此为首发症状，不可信）。大包块有破裂出血或坏死感染时，出现相应症状

2

全身和消化道症状没有特异性，为慢性消耗所致，同原来的基础病变有关

3

肝肿大

4

转移灶症状和体征

5

并发症主要还是基础方面的疾病表现，尤其肝硬化失代偿的表现第93页,共165页，2024年2月25日，星期天诊断：强调早期方法：凡是中年以上，特别是有肝病史者，如有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应及时作详细检查。采用AFP和B超。评价该种方法实际上并不能达到早期诊断的目的（说明其诊断依据出现的时间）。第94页,共165页，2024年2月25日，星期天而应当更进一步，对没有任何症状的高危人群进行监测。1男性，35岁以上；2有肝炎病史5年以上或有慢性肝病；3HBV及HCV标志物阳性者；4慢性嗜酒者；5有输血史者；6有肝癌家族史者。宜每3-6个月进行一次常规AFP及B超检查。第95页,共165页，2024年2月25日，星期天肝癌血清标志物检测AFP、GGT、AKP影像学检查

1超声，B超、彩超。2.0cm病灶，癌栓及血流信号等

2

CT，1.0cm病灶。增强

3

MRI，鉴别血管瘤优于CT，横断面、矢状面、冠状面多面成像

4

放射性核素肝扫描，少用

5

X线，少用活检B超定位肝穿刺剖腹探查第96页,共165页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断：主要与继发性肝癌，其余略与基础病变有关的临床表现影像学特征，CT牛眼征第97页,共165页，2024年2月25日，星期天治疗：早期诊断，早期治疗，以手术切除为主的综合治疗。简述小肝癌概念和与此有关的存活率第98页,共165页，2024年2月25日，星期天1．

手术治疗

A手术切除

适应症：病人全身情况良好，癌肿局限，未超过半肝，无严重肝硬化，肝功能代偿良好，癌肿未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉，以及无心、肺、肾功能严重损害者。

禁忌症：有明显黄疸、腹水、下肢浮肿、肝外癌转移、全身情况不能耐受手术者。

注：实际临床的情况有变化。简述

术式：局部切除、次肝段切除、肝段切除、肝叶切除、半肝切除以及三叶切除。

注意，切缘距离的掌握，以确保余肝的代偿功能为前提。因此一般标准为正常肝脏保留>30%，肝硬化者保留>50%第99页,共165页，2024年2月25日，星期天B不能切除肝癌的外科治疗多种方法供选，有可能获得二次手术的机会

C根治性切除手术后复发肝癌的再手术治疗情况良好者，仍可切除，效好

D肝癌破裂出血出血少者，保守对症出血多者，手术止血；情况良好者，可考虑行手术切除

E肝移植指征，预后第100页,共165页，2024年2月25日，星期天2.化学治疗

A全身化疗疗效差，毒性大，少用

B肝动脉插管化疗，门静脉插管化疗指征，可以组合使用

C肝动脉栓塞或化疗栓塞经皮股动脉插管，超选

3.放射治疗需要各方面条件较好者。很少有用第101页,共165页，2024年2月25日，星期天4．局部无水酒精注射疗法

B超定位。少有意义

5．免疫治疗探索之中

6．中医中药第102页,共165页，2024年2月25日，星期天二．继发性肝癌（转移性肝癌）流行病学：因其为继发性，故与其原发性肿瘤有关。来源：以腹部内脏癌肿来源为多见。腹部外来的如乳腺、肺、肾、鼻咽等部位的癌肿也可见病理：可能为单个结节，但多数为多发结节第103页,共165页，2024年2月25日，星期天临床表现：以原发性癌肿所引起的症状为主也有继发性肝癌的症状出现以后，原发灶的表现仍不明显者，此时需与原发性肝癌鉴别。一般继发性肝癌的临床表现常较轻，病程发展较缓慢。诊断的关键在于查清原发病灶。AFP检查阴性。第104页,共165页，2024年2月25日，星期天治疗：病变既已转移到肝脏，说明原发性癌肿已属晚期，一般多已不能手术切除。如肝仅为孤立的转移性癌结节或癌结节仅局限于一叶，而原发性癌灶又可以切除时，则肝继发性癌可与原发性癌同期或二期手术切除如原发性癌已切除一定时期后才出现肝内转移癌，局部病灶符合切除条件，又无其他部位转移表现者，也适宜手术切除。对不能切除的继发性肝癌，可根据病人情况及原发性癌的性质，选用肝动脉结扎术，肝动脉插管或……，也就是前面讲的一系列综合治疗方法。第105页,共165页，2024年2月25日，星期天注意，应该着重术前通过影像学检查来明确地判断。术中发现时，最好能有术中B超以明确病灶的数量，以求手术能够完全彻底。第106页,共165页，2024年2月25日，星期天三．肝良性肿瘤最常见的是海绵状血管瘤流行病学：中年尸检材料中占0.3-2.3%。女性多见第107页,共165页，2024年2月25日，星期天病因：肝内血管结构发育异常肝实质坏死、出血、血管扩张而形成新生物（因为有复发）雌激素病理：多为单发，也可多发。左右肝的发生率大致相等第108页,共165页，2024年2月25日，星期天临床表现：多<5.0cm，甚至<3.0cm，多无症状大者，占位效应，或可扪及肿块自发性破裂者少见诊断：主要依据影像学检查。注意不可盲目穿刺检查以防出血鉴别诊断：肝细胞性肝癌常被误诊为血管瘤，故两者的区别有极其重要的意义第109页,共165页，2024年2月25日，星期天治疗：观察

>5.0cm者（有症状时），可考虑手术切除，有时侯很困难，需注意结扎肝动脉（不能切除者）第110页,共165页，2024年2月25日，星期天第四节肝囊肿临床多见的是先天性肝囊肿流行病学：女性多于男性尸检材料中占1.0%。中青年病理：单发或多发临床：占位效应，即增大的囊肿压迫胆管或门静脉导致受累肝组织萎缩，而后肝衰第111页,共165页，2024年2月25日，星期天诊断：主要依据影像学检查。治疗：有症状和造成后果者手术穿刺抽液或同时注入无水酒精去顶开窗切除，位于边沿部位，或局部有肝组织萎缩胆肠吻合，囊肿与胆管通者肝移植，广泛肝囊肿或肝功能严重衰竭第112页,共165页，2024年2月25日，星期天谢谢！第113页,共165页，2024年2月25日，星期天门静脉高压症重医二院肝胆外科涂兵第114页,共165页，2024年2月25日，星期天流行病学：多见于中年男子。门静脉高压症的主要病因是肝硬变，至今占发病原因的95%以上。肝硬化的主要原因：病毒性肝炎、酒精性肝炎、寄生虫病、胆汁性（原发性、继发性）、特发性或隐源性我国的情况，每年因肝炎及血吸虫病所致肝硬化的新发病例数十万，其中至少有一半将发生门静脉高压症。第115页,共165页，2024年2月25日，星期天北大第一医院1419例资料显示，门静脉高压症有食管胃底静脉曲张者近1/3将会发生出血，1/5的患者将死于出血，也就是说，每次出血患者的死亡率都在50%左右美国波士顿467例食管胃底曲张患者，1年生存率34%，2年为21%，5年为5.5%；而我国武汉断流手术后的生存率为：94.1%(5年)，70.7%(10年)。有认为，肝炎后肝硬化患者最终大约1/3死于上消化道出血，1/3死于功能衰竭，1/3死于肝癌。第116页,共165页，2024年2月25日，星期天

一旦发生上消化道出血，说明肝脏已经失去代偿功能，应该看成是一种终末期病变。所以国外有些学者也把肝硬化上消化道出血比作进展期肿瘤患者。所以作为外科医生应该把握这样的一种状况第117页,共165页，2024年2月25日，星期天门静脉高压症：在门静脉未加阻断的情况下（自由门静脉压）≥25cm。造成此种现象的原因是门静脉回流受阻，血流淤滞。主要临床表现：消化道出血、脾亢、腹水外科治疗的主要目标是防、治上消化道出血，消除脾亢（治标）；肝移植（治本）第118页,共165页，2024年2月25日，星期天解剖概要：肝脏血流特点唯一的动静脉双重血供血量丰富，肝脏占人体重的1/50～1/40，血流量约占心排出量的1/4。门静脉系介于两个毛细血管网之间，胃肠胰脾的毛细血管网和肝血窦门静脉和肝动脉血流的动态平衡所以注定肝脏病变导致血流异常，从而引发与此有关的一系列并发症第119页,共165页，2024年2月25日，星期天门静脉系与腔静脉系存在的四个交通支

1．胃底、食管下段交通支门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉、通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉

2．直肠下端、肛管交通支门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉吻合，流入下腔静脉

3．前腹壁交通支门静脉左支的血流经脐旁静脉与腹上深静脉、腹下深静脉吻合，分别流入上、下腔静脉

4．腹膜后交通支在腹膜后，有许多肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉相互吻合

最主要的是第一组。正常情况下，这些分支都很细小第120页,共165页，2024年2月25日，星期天病理生理：门静脉回流不畅或梗阻即形成门静脉高压。分类：实际上是根据梗阻部位来定以肝脏为中心，分肝内型，肝外型，特发型。而肝内型再以血窦为中心分为窦性，窦前性和窦后性。肝外型又分肝前性和肝后性。第121页,共165页，2024年2月25日，星期天肝内型

窦性和窦后性：肝炎后肝硬化和酒精性肝硬化，增生的纤维索和再生的肝细胞结节挤压肝小叶内的肝窦，使其变窄或闭塞，导致门静脉血流受阻，门静脉压力随之升高。其次是由于肝小叶间汇管区的肝动脉小分支和门静脉小分支之间的许多动静脉交通支，平时不开放，而在肝窦受压和阻塞时即大量开放，以致压力高8～10倍的肝动脉血流直接注入压力较低的门静脉小分支，使门静脉压力更形增高窦前性：血吸虫病和原发性胆汁性肝硬变为主第122页,共165页，2024年2月25日，星期天肝外型

肝前性：肝外门静脉血栓形成，（脐炎、腹腔内感染如急性阑尾炎和胰腺炎，创伤等），先天性畸形（闭锁、狭窄或海绵样变等）和外在压迫（转移癌、胰腺炎等）。另外有一种单纯脾静脉栓塞，多继发于胰腺炎或肿瘤，此时肠系膜上静脉和门静脉压力正常，左侧胃网膜静脉成为主要侧支血管，胃底静脉曲张较食管下段静脉曲张显著。也称区域性门静脉高压症。肝后性：Budd-Chiari综合征，以及心脏原因所致的肝静脉回流障碍，如缩窄性心包炎、慢性充血性心功能衰竭等第123页,共165页，2024年2月25日，星期天发病机制：肝脏结构紊乱学说—门体分流术内脏高动力循环状态学说—脾动脉结扎及脾切除治疗门静脉高压症，甚至行肝脾胃左动脉结扎液递物质代谢障碍学说—药物治疗门静脉高压症第124页,共165页，2024年2月25日，星期天病理变化：1脾肿大、脾功能亢进门静脉血流受阻后，首先出现的是充血性脾肿大。门静脉高压症时可见脾窦扩张，脾内纤维组织增生，单核吞噬细胞增生和吞噬红细胞现象。临床上除有脾肿大外，还有外周血细胞减少，最常见的是白细胞和血小板减少，称为脾功能亢进第125页,共165页，2024年2月25日，星期天2交通支开放，形成各处交通支的曲张，最有临床意义的是胃底、食管下段静脉的曲张，其它有形成继发性痔的可能。

原因：

A它离门静脉主干和腔静脉最近，压力差最大，因而经受门静脉高压的影响也最早最显著。

B距食管胃交界处5cm长的远端食管，其静脉主要是位于固有层而不是粘膜下层，这是此处形成曲张静脉的组织结构基础

C肝硬化病人常有胃酸返流，腐蚀食管下段粘膜引起反流性食管炎，或因坚硬粗糙事物的机械性损伤，以及咳嗽、呕吐、用力排便和重负等使腹腔内压突然增高，引起曲张静脉的破裂，导致致命性的大出血。

第126页,共165页，2024年2月25日，星期天3腹水

原因

A门静脉系统毛细血管床的滤过压增加

B低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降

C淋巴液生成增加

D因中心血流量减少，醛固酮分泌过多，钠水潴留第127页,共165页，2024年2月25日，星期天4门静脉高压性胃病，实际也是一种在胃体胃窦部更广范围的静脉曲张，约

20%的门静脉高压病人并发，占门静脉高压上消化道出血的5%。

5肝性脑病或门体性脑病，自然发展到此者所占比例<10%，常因胃肠道出血、感染、过量摄入蛋白质、镇静药、利尿剂而诱发第128页,共165页，2024年2月25日，星期天临床表现病情发展缓慢，多见于中年男子，症状因病因不同而有所差异。主要是前述病理改变以后相应的症状和体征（腹部的望触叩听）。需要明确的是，这些症状和体征不是所有的病例都会出现或都很明显，可能仅是以其中的部分为主第129页,共165页，2024年2月25日，星期天诊断据上述的临床症状和体征以及辅助检查：

1血象，白细胞<3×109/l，血小板<80×109/l2肝功能检查，低蛋白、凝血功能下降、肝细胞酶学和胆道酶学异常

3超声，彩超对血流动力学方面的检查以及对临床的指导意义

4食管吞钡X线检查

5内窥镜的应用比前者的意义更大

6腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影，在应用彩超以后，应用较少第130页,共165页，2024年2月25日，星期天治疗该病是一个可以内科或者外科治疗的疾病。这里所讲也包括内科的一些治疗方式（单纯的或是作为术前准备）。外科治疗门静脉高压症，主要针对门静脉高压症的并发症进行治疗，主要在于手术的时机和方式第131页,共165页，2024年2月25日，星期天1．食管胃底曲张静脉破裂出血外科治疗的主要目的：紧急制止食管胃底曲张静脉破裂所致的大出血方式：根据门静脉高压症的病因、肝功能储备、门静脉系统主要血管的可利用情况和医师的操作技能和经验第132页,共165页，2024年2月25日，星期天评价肝功能储备，可预测手术后果和非手术病人的长期预后。目前常用Child肝功能分级来评价肝功能储备。第133页,共165页，2024年2月25日，星期天第134页,共165页，2024年2月25日，星期天第135页,共165页，2024年2月25日，星期天第136页,共165页，2024年2月25日，星期天各种分级情况的不同，其预后是不一样的。应该尽可能地在肝脏功能是A、B级的时候进行手术。第137页,共165页，2024年2月25日，星期天⑴非手术治疗：食管胃底曲张静脉出血，尤其是对肝功能储备C级者，尽可能采用非手术治疗。实际上，无论是哪一级肝功，都应该首选非手术治疗的方法A初步处理，输液、输血、防治休克（见后面的上消化道出血的处理）第138页,共165页，2024年2月25日，星期天

B血管加压素，可使小动脉收缩，门静脉血流量减少常用剂量：每分钟0.2-0.4U持续静脉滴注，出血停止后减至每分钟0.1U，维持24小时。使门静脉压力下降35%，一半以上的病人可控制出血。与硝酸甘油联合应用可以减轻血管加压素的副作用。生长抑素的作用与之类似，但无后者对心血管系统的副作用第139页,共165页，2024年2月25日，星期天C内镜治疗，经纤维内镜将硬化剂直接注射到曲张静脉腔内，使曲张静脉闭塞，其粘膜下组织硬化，以治疗曲张静脉出血和预防再出血。对于急性出血的疗效与药物治疗相似，长期疗效优于血管加压素和生长抑素。主要并发症是食管溃疡、狭窄或穿孔。食管穿孔是最严重的并发症，但死亡率却高达50%。相对简单和安全的是经内镜食管曲张静脉套扎术。但对于胃底曲张静脉破裂出血无效第140页,共165页，2024年2月25日，星期天

D三腔管压迫止血，原理是利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达到止血目的。通常用于对血管加压素和內镜治疗无效的病人三腔，一为通胃囊，呈圆形二为食管囊，呈椭圆形三为直通胃腔，可行吸引、冲洗和注射止血药，更重要的是在于观另有第四腔，以吸引通气囊上方口咽部的分泌物，否则会积聚过多，误吸，进入气管，导致肺部感染第141页,共165页，2024年2月25日，星期天用法：首先检查有无漏气，是否均匀膨胀，打气150ml。其次经鼻孔插入后先充胃囊，观察，若仍出血，再充食管囊。临床一般就是一次性完成。因为很少有单纯胃底出血而食管不出血的。牵引重物0.5kg第142页,共165页，2024年2月25日，星期天评价近期效果满意80%有效，但一旦停止压迫，约一半的病人复发出血。所以这时侯，再行加压，或再观察，或这只是给我们争取时间去进行急诊的术前准备，使患者有尽可能好的全身状态去接受急诊手术。同时注意并发症10-20%，包括吸入性肺炎（分泌物）、食管破裂（压迫时间）及窒息（气囊位置）原因，防范第143页,共165页，2024年2月25日，星期天E经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）一种介入治疗技术，植入支架管。可用于一些很衰竭不能耐受手术的患者。主要并发症，肝性脑病和支架狭窄或闭塞，有效发挥作用的时间很短3个月或6个月或1年不等实际上在国外这项技术对于肝移植前的准备是最合适的第144页,共165页，2024年2月25日，星期天⑵手术疗法：手术方式上，分流手术（降低门静脉压力）和断流手术（阻断门奇静脉间的反常血流）简述我国在手术选择方面的变化，两种不同类型的主流术式。断流：分流=3：1

手术时机上，有食管胃底静脉破裂出血时的急诊治疗性手术，和预防（出血）再出血的择期手术第145页,共165页，2024年2月25日，星期天A门体分流手术

可分为非选择性分流、选择性分流（包括限制性分流），欧美流行(Whipple,1945)第146页,共165页，2024年2月25日，星期天非选择性门体分流术，是将入肝的门静脉血流完全或者是大部转流入体循环，各种术式，门腔（端侧、侧侧）、肠腔、中心性脾肾、以及脾腔等各种术式现在的应用情况，选择依据，优缺点，以及对肝移植的影响等（尤其是肝门部位的影响）第147页,共165页，2024年2月25日，星期天选择性门体分流，目的在于保存门静脉的入肝血流，同时降低食管胃底曲张静脉的压力。根据：门脉系统自然分为胃脾和门肠两个功能区，两区间存在无形的屏障，门脉高压术中测压，胃脾区门脉支压力高于肠系膜区即是证明甚或结合侧支分流的情况（前后上下四个方向