血脂和高脂血症

血脂和高脂血症

鉴于不少病人常伴有HDL降低，有人建议采用脂质异常血症（Dyslipidemia）以更全面反映血脂代谢紊乱状态。

高脂血症（Hyperlipidemia）

指血浆中胆固醇（Cholesterol，C）或/和甘油三酯（Triglyceride,TG）含量升高

表现为某一类或某几类脂蛋白水平升高，即高脂蛋白血症（Hyperlipoproteinemia）第2页,共46页，2024年2月25日，星期天

鉴于不少病人常伴有HDL降低，有人建议采用脂质异常血症（Dyslipidemia）以更全面反映血脂代谢紊乱状态。

表现为某一类或某几类脂蛋白水平升高，即高脂蛋白血症（Hyperlipoproteinemia）

指血浆中胆固醇（Cholesterol，C）或/和甘油三酯（Triglyceride,TG）含量升高

高脂血症（Hyperlipidemia）第3页,共46页，2024年2月25日，星期天B.高脂血症

一、高脂血症分类

二、高脂血症的临床表现三、家族性高脂血症

四、继发性高脂血症五、高脂血症的药物治疗第4页,共46页，2024年2月25日，星期天

1.

病因分类：

继发性

原发性

2.表型分型：指继发于某些全身疾病的血脂异常常见于：糖尿病、甲减、肾病综合症、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、口服避孕药等。

经排除继发性原因后，可考虑为原发性大多原因不明，部分由先天性基因缺陷所致，属遗传性脂代谢紊乱疾病。

WHO分型法简易分型法第5页,共46页，2024年2月25日，星期天

高脂蛋白血症WHO分型(1970)

表型TCTGCMVLDLLDL血浆4℃过夜外观

I↑→↑↑

↑↑

↑→↓→奶油上层,下层清

IIa↑↑→→→↑↑

透明

IIb↑↑↑→↑↑

透明

III↑↑↑↑

↑↑↓奶油上层,下层混浊

IV↑→↑↑

→↑↑→混浊

V↑↑↑

↑↑

↑↓→奶油上层,下层混浊第6页,共46页，2024年2月25日，星期天

高脂血症简易分型

分型TCTG相当于WHO表型高胆固醇血症↑↑IIa

高甘油三酯血症↑↑IV、I

混合型高脂血症↑↑↑↑IIb（III、IV、V）第7页,共46页，2024年2月25日，星期天B.高脂血症

一、高脂血症分类二、高脂血症的临床表现

三、家族性高脂血症

四、继发性高脂血症五、高脂血症的药物治疗第8页,共46页，2024年2月25日，星期天

1．血脂水平升高

2．动脉粥样硬化

增多的脂质易在大中动脉血管内皮下沉积并引发炎症反应，形成动脉粥样硬化病灶，可导致冠心病、脑血管疾病和周围血管疾病。

3．黄色瘤脂质也可在真皮和肌腱内沉积，形成各种扁平、疹性、结节性黄色瘤。

第9页,共46页，2024年2月25日，星期天中国(1997年)项目血浆总胆固醇水平血浆甘油三酯水平

mmol/Lmg/dlmmol/Lmd/dl

美国，NCEP-ATPIII(2001年)项目血浆总胆固醇水平血浆甘油三酯水平

mmol/Lmg/dlmmol/Lmd/dl合适水平＜5.20＜200＜1.7＜150合适水平＜5.2＜200＜1.7＜150临界水平5.2-6.2200-2401.7-2.3150-200临界水平5.23-5.69201-219高脂血症＞5.72＞220＞1.7＞150高脂血症＞6.2＞240＞2.3＞200低HDL-C血症＜0.91＜35

低HDL-C血症＜1.0＜40高脂血症诊断标准第10页,共46页，2024年2月25日，星期天B.高脂血症

一、高脂血症分类二、高脂血症的临床表现三、家族性高脂血症

四、继发性高脂血症五、高脂血症的药物治疗第11页,共46页，2024年2月25日，星期天

家族性高脂血症（familialhyperlipidemia）是指由于遗传基因异常所致一大类高脂血症，具有家族聚集性的特点。

常见家族性高脂血症常用名基因缺陷表型

家族性高胆固醇血症

LDL受体缺陷IIa，IIb

家族性载脂蛋白B100缺陷症

ApoB100缺陷IIa，IIb

家族性混合型高脂血症不明IIa、IIb、IV或V

家族性异常b脂蛋白血症

ApoE异常III

家族性高甘油三脂血症

LPL异常IV第12页,共46页，2024年2月25日，星期天病因和发病机理临床上常有多发性黄色瘤和早发性冠心病。常染色体显性遗传性疾病。(一)家族性高胆固醇血症

familialhypercholesterolemia，FHTC水平和LDL-C水平升高

细胞膜表面LDL受体缺如或异常LDL代谢异常（LDL分解代谢减慢＋LDL产生过多）第13页,共46页，2024年2月25日，星期天第14页,共46页，2024年2月25日，星期天第15页,共46页，2024年2月25日，星期天第16页,共46页，2024年2月25日，星期天Electronmicrographshowingatypicalfoamcell(scavengercell)filledwithnumerouslipiddroplets.Thismaturefoamcellwasobservedinaxanthomaexcisedfroma17-year-oldgirlwithhomozygousFH.第17页,共46页，2024年2月25日，星期天病因和发病机理FDB与FH比较

FDB和FH

相同点：LDL分解代谢障碍而引起的高胆固醇血症不同点：FH是LDL受体的遗传缺陷所致

FDB则是LDL受体的配基即ApoB的遗传缺陷所致ApoB100基因突变（碱基替换：Arg3500～Gln）ApoB100的受体结合功能域二级结构的构形发生变化LDL与LDL受体结合障碍影响LDL的分解代谢(二)家族性载脂蛋白B100缺陷症（familialdefectiveapolipoproteinB100，FDB）第18页,共46页，2024年2月25日，星期天临床有显著特点发病率较高发生率1-2%。在60岁以下冠心病者中常见（占11.3％），在40岁以下原因不明缺血性脑卒中患者中，FCH为最多见的血脂异常类型。(三)家族性混合型高脂血症

(familialcombinedhyperlipidemia，FCH)在同一家庭成员甚至同一病人的不同时期，血浆脂蛋白谱可不同：IIa型（以LDL升高为主）

IIb型（LDL和VLDL同时升高）

IV型（以VLDL升高为主或伴有LDL升高）第19页,共46页，2024年2月25日，星期天FCH的发病机理尚不十分清楚，可能与以下几方面有关：1．2．3．4．5．ApoB产生过多，VLDL的合成增加

小而密LDL增加（脂蛋白的结构异常，即LDL颗粒中含apoB相对较多）

LPL活性降低

（LPL或apoCII的遗传变异）载脂蛋白A1-CIII-AIV基因异常脂肪细胞中脂溶障碍第20页,共46页，2024年2月25日，星期天

一般认为，对于TC,TG水平同时升高者，只要存在第1、2和3点可诊断FCH。FCH的临床和生化特征以及诊断要点：

1．第一代亲属中有多种类型高脂蛋白症的患者

2．早发性冠心病的阳性家族史

3．血浆apoB水平增高

4．第一代亲属中无黄色瘤检出

5．家族成员中20岁以下者无高脂血症患者

6．表现为IIa、IIb、IV或V型高脂血症

7．LDL-胆固醇／apoB比例变低

8．HDL2-胆固醇水平降低

第21页,共46页，2024年2月25日，星期天病因和发病机理病因：ApoE基因变异,使CM和VLDL残粒清除障碍（ApoE2与LDL受体的亲和力仅有正常E3的1-2％）

四、家族性异常β脂蛋白血症（familialdysbetalipoproteinemia，FD）又名III型高脂蛋白血症apoE2E2是发生FD的必要条件，但不是唯一条件需有其它遗传或环境因素异常共存。但只有少数ApoE2E2携带者会发展为FD

绝大多数FD病人属于apoE2E2纯合子第22页,共46页，2024年2月25日，星期天诊断最可靠的生化标记是ApoE表型或ApoE基因的测定。ApoE2E2与上述任何一个特征同时存在，即可确立诊断。FD的临床和生化特征

1.

早发性动脉粥样硬化2.

掌纹条状黄色瘤3.

血浆胆固醇和甘油三酯同时升高且程度大体相当4.

b-VLDL

特征为富含CE（大于25％，正常VLDL为15％左右）

可通过测定VLDL-C/TG（mg/mg）比值评定：>0.3第23页,共46页，2024年2月25日，星期天发病率和临床特点病因和发病机理

在儿童时期，FHTG患者并不表现出高甘油三酯血症。提示病除存在某一基因缺陷外，还与某些环境因素有关。患者常同时合并肥胖、高尿酸血症和糖耐量异常，表明可能存在其他遗传缺陷，干扰了TG代谢。具体环境因素及致病机制尚未完全阐明。五、家族性高甘油三酯血症（familialhypertrigridemia，FHTG）人群患病率约为1/300~400，血浆TG通常为3.4~9.0mmol/L(300~800mg/dl)而LDL-C和HDL-C常低于一般人群的平均值第24页,共46页，2024年2月25日，星期天B.高脂血症

一、高脂血症分类二、高脂血症的临床表现三、家族性高脂血症

四、继发性高脂血症

五、高脂血症的药物治疗第25页,共46页，2024年2月25日，星期天概念和病因临床考虑

继发性高脂血症（SecondaryHyperlipidemia）指由于某些全身性疾病或药物所引起的TC或/和TG水平升高，伴或不伴HDL-C浓度降低。许多疾病均可引起血浆脂蛋白代谢紊乱，较为常见的是糖尿病、甲状腺疾病和肾脏疾病。

对每一例高脂血症患者，都应测定空腹血糖、甲状腺功能和肾功能。药物对脂蛋白代谢的影响血浆，也应考虑。第26页,共46页，2024年2月25日，星期天继发性高脂血症的常见原因原因血浆胆固醇升高血浆甘油三酯升高甲状腺功能低下+糖尿病+肾病综合征++肾功能衰竭+阻塞性黄疸+糖原累积病+多发性骨髓瘤+神经性厌食+生长激素缺乏+脂肪萎缩病+第27页,共46页，2024年2月25日，星期天

药物对血脂的可能影响药物TCTGLDL-CHDL-C噻嗪利尿剂↑↑±↑↓

-阻滞剂↑↑±↑↓雌激素↑↑↓↑

孕激素±↑±↑±↑↓雄激素↓±↑↓糖皮质激素↑↑↑±↑±↓微粒体酶诱导剂↑树脂类药↑第28页,共46页，2024年2月25日，星期天

可能影响血脂水平的其他因素

饮食：饱和脂肪酸TC↑高碳水化合物TG↑

少量饮酒HDL↑TG↑LDL↓

吸烟：(>20支/d)TC及TG↑，HDL↓;同时饮酒者更明显体重：超重TG↑HDL↓（体重及脂肪与HDL呈负相关）年龄：TC水平随年龄增长而升高性别：HDL水平女性高于男性妊娠：在妊娠的第二、三周TC和TG↑,产后恢复正常。第29页,共46页，2024年2月25日，星期天B.高脂血症

一、高脂血症分类二、高脂血症的临床表现三、家族性高脂血症

四、继发性高脂血症

五、高脂血症的治疗第30页,共46页，2024年2月25日，星期天

一般首先是考虑调整饮食和生活方式对超体重者限制热卡摄入，并减少食物中饱和脂肪酸和胆固醇的含量。

高脂血症的治疗

包括饮食治疗、生活方式治疗和药物治疗

若经六个月治疗不能使血脂浓度降低至正常，则应开始采用药物治疗。第31页,共46页，2024年2月25日，星期天（一）饮食治疗保持我国良好的传统膳食习惯避免西方膳食能量和脂肪过高的弊端第32页,共46页，2024年2月25日，星期天（1）主食以谷类为主，粗细搭配；（2）食用油以植物油为主；（3）动物性食品以含蛋白质较高、饱和脂肪酸较低的鱼、禽、瘦肉等为主。减少脂肪和胆固醇含量高的动物内脏、蛋黄等的摄入；（4）增加豆类和含植物纤维多的食品；（5）多食深绿色、红黄色蔬菜和新鲜水果，少食糖果、甜糕点和含糖多的饮料；（6）多喝茶（绿茶为好）少饮酒（最好不饮）。第33页,共46页，2024年2月25日，星期天

1．减肥肥胖通常以体重指数（bodymassindex,BMI）为依据。

BMI=体重(kg)/身高(m)2。

体重分型

欧美地区BMI(kg/m2)亚太地区BMI(kg/m2)

过轻

<18.5<18.5

正常

18.5~24.918.5~22.9

过重(超重)25~29.923~24.9

轻度

30~34.925~29.9

中度

35~39.9>30

重度

>40（二）生活方式治疗肥胖第34页,共46页，2024年2月25日，星期天

近年研究发现脂肪分布比肥胖程度更重要：腹内型肥胖比皮下型肥胖对代谢紊乱影响更大。腹内脂肪代谢活跃，产生的过量脂肪酸可直接经门静脉进入肝脏合成过多VLDL。

腰围一般与腹部脂肪含量成正比，可作为临床检测指标。不同地区或人群腹部肥胖分界值（腰围，cm）

欧美地区

亚太地区

日

本

男性

>102>90>85

女性

>88>80>90第35页,共46页，2024年2月25日，星期天2．运动保持中等度体力活动的生活方式有利于血脂异常的调整，可使血清TG降低而HDL-C增高。机理概念

中等度体力活动是指每天通过锻炼能消耗200千卡的热能，相当于快步走或骑自行车30分钟，其他方式如散步、慢跑、游泳、打球、太极拳、跳舞等也可采用。

运动增加体能消耗，减轻体重，增加胰岛素敏感性，从而减少体内TG的合成及加速脂肪的分解代谢，使TG水平降低；运动时骨骼肌和脂肪组织中的脂蛋白脂酶被激活，使VLDL与HDL相互平衡转移，从而HDL-C水平增高。第36页,共46页，2024年2月25日，星期天

3．戒烟

国际大规模流行病学调查证实吸烟（包括被动吸烟）与血清总胆固醇、甘油三酯正相关，与血清HDL-C呈负相关。吸烟已被认为是冠心病的重要危险因素

但这种影响是可逆的。停止吸烟，冠心病危险程度可迅速下降，戒烟一年，危险度可降低50％，甚至可与不吸烟者相似。第37页,共46页，2024年2月25日，星期天NCEPATPIII指出：调脂治疗的首要目标是降低LDL-C水平将LDL-C降至何种程度，需要结合患者是否存在其他冠心病的主要危险因素综合考虑

（三）药物治疗（NCEPATPIII：美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南）

经调整饮食及改善生活方式3～6个月仍未见效者应合理选择药物，尽早进行药物治疗。第38页,共46页，2024年2月25日，星期天危险状态饮食治疗开始标准药物治疗开始标准治疗目标危险度动脉粥样硬化危险因素TCLDL-CTGTCLDL-CTGTCLDL-CTG低无无≥5.72≥3.64≥2.86≥6.24≥4.16≥2.75<5.72<3.64<2.20中无有≥5.20≥3.12≥2.20≥5.72≥3.64≥2.20<5.20<3.12<1.98高有有或无≥4.68≥2.60≥1.98≥5.20≥3.12≥1.98<4.68<2.60<1.76不同冠心病危险状态血脂异常开始治疗标准及目标

(mmol/L)*危险因素是指除TC及LDL-C以外的其他冠心病危险因素第39页,共46页，2024年2月25日，星期天A.主降TC药（以他丁类为代表）

1．胆酸螯合剂：阴离子碱性树脂,在肠道内与胆酸呈不可逆结合。服用后TC可降20％一30％，TG变化不大，HDL-C中度增加。降胆宁消胆胺别名6—12g／d地维烯胺(Divistyramine)10-20g／次，1-2次／d考来替泊(Cholestipol)4-5g／次，1-6次／d，总量每日不超过24g。服药时可从小剂量开始，l-3个月内达最大耐受量。考来烯胺(Cholestyramine)常规剂量药物名第40页,共46页，2024年2月25日，星期天

2．HMG-CoA还原酶抑制剂：通过对胆固醇生物合成早期限速酶HMG-CoA（3-羟基3-甲基戊二酰辅酶A）还原酶的抑制，减少胆固醇的合成。

10-80mg/d,每日一次立普妥阿托伐他汀(atorvastatin)

10-40mg/d,每晚顿服普拉固

美百乐镇普伐他汀(pravastatin)

20-80mg/d,每晚顿服来适可氟伐他汀(fluvastatin)舒降之美降之

罗华宁

洛特

洛之特

血脂康别名5-80mg/d,每晚顿服辛伐他汀(simvastatin)

10-80mg/d,每晚顿服洛伐他汀(lovastatin)常规剂量药物名第41页,共46页，2024年2月25日，星期天3.普鲁布考（Probucol）：又名丙丁酚，可积聚在脂蛋白的核心中，通过改变脂蛋白结构，使之易于被细胞摄取。能促进细胞LDL受体非依赖性对脂蛋白的摄取。

近年发现本药具有抗氧化、抑制黏附分子和趋化因子及促进RCT等作用，有助于防止或减轻动脉粥样硬化发生发展

—S—C—S—HO—(CH3)3C(CH3)3C—OHC(CH3)3C(CH3)3CH3CH34,4’-[(1-甲基亚乙基)双(硫)]-双[2,6-双(1,1-二甲基乙基)苯酚]第42页,共46页，2024年2月25日，星期天药物名别名常规剂量烟酸(Niacin)l-2g／次，3次／d。为减少服药反应，开始服药的3—7日内，可服0.1-0.5g／次，4次／d，以后酌情渐增至1-2g／次，3次／d。阿西莫司(Acipimox)氧甲吡嗪

乐脂平0.25g／次，3次／d烟酸肌醇酯(lnositolHexanicotinate)0.2g—0.6g／次，3次／d1.

烟酸（Nicotinicacid）及其衍生物

降脂机制：抑制脂肪组织中