肠内营养支持在胃肠道手术应用

肠内营养支持

在胃肠道手术的应用

解放军总医院普通外科北京100853唐云胃肠道手术营养支持的意义胃肠道疾病需要手术的患者大多存在营养不良营养不良的病人术后并发症发生率高主要表现为胃肠道功能恢复延迟(胃瘫），肠梗阻，吻合口水肿，吻合口梗阻，吻合口瘘，肠瘘，腹腔感染，切口裂开

营养不良可使T细胞和B细胞的酶系统发生损害，从而影响机体的细胞免疫和体液免疫功能

胃肠道疾病营养支持的适应证肠瘘：包括外伤性或手术后并发症肠梗阻短肠综合征肠道炎性疾病：急性期或围手术期需使肠道休息胃肠道恶性肿瘤：围手术期存在营养不良或术后发生并发症时腹部手术后的胃排空障碍肠外营养支持

热量供给提倡“低热量供给”推荐用量为25Kcal/kg/d

采用混合能源，糖脂之比为1-2：1，减少葡萄糖的用量,可减少二氧化碳的产生,降低肺负荷,同时也减少了高血糖的发生

采用全营养混合液（Allinone),避免脂肪乳剂的单瓶输入All-in-one中心静脉-锁骨下静脉中心静脉-颈内静脉周围静脉(PPN)肠外营养的途径肠外营养的并发症（1）导管并发症：中心静脉置管并发症（气栓、气胸、血胸、心包填塞等）中心静脉导管留置阶段并发症（气栓、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管栓塞、乳糜胸等)代谢并发症-肝脏和胆道系统-代谢性骨病-无机盐类代谢障碍-微量元素缺乏-维生素缺乏肠外营养的并发症（2）肠外营养对肠功能的影响近年来研究证明：禁食一周,消化道重量减轻５０％，即使全胃肠外营养（TPN）支持也是如此。病理表现为：肠粘膜萎缩，肠绒毛和微绒毛高度降低，

隐窝深度降低，

肠粘膜细胞蛋白质、DNA和RNA含量降低，

肠道黏膜屏障功能损害，菌群失调。

TPN引起的肠道功能抑制

缺乏某些特殊的营养物质,缺乏肠道的直接刺激。肠外营养时肠道的变化肠道是应激的中心器官,是MOF的发源地(WilmoreD)应激状态

肠外营养

肠粘膜屏障受损

细菌移位

脓毒症

MOF

给人PN一周,可看到肠通透性变化

给人PN六周,可看到肠形态学变化肠内营养支持

是胃肠道手术营养支持的首选途径符合生理安全性：病人可以Refuse,表现为腹痛、腹胀、腹泻;PN虽经精确计算,病人无法Refuse,易出现代谢并发症促进肠动力的恢复再次手术时发现肠粘连减轻营养素直接营养肠粘膜维护肠粘膜屏障防止细菌移位营养素进入门脉血流,肝脏需要这些营养因子,并在处理这些营养因子中得到维护

摘自吴肇汉（上海中山医院）：营养支持的现状与未来，第9届全国营养支持学术会议报告，2004，3，青岛肠道功能的重新认识1980年以前，机体应激时，肠道处于“休眠状态”1980年以后，机体应激时，肠道是中心器官肠道是一免疫器官，含全身60%的淋巴细胞摘自李宁（南京军区总医院）：恶性肿瘤病人的营养支持，第9届全国营养支持学术会议报告，2004，3，青岛肠内营养的能量效益=1.2倍的肠外营养

肠内营养只要提供20%的非蛋白热卡(NPC)就可起到口服饮食的肠粘膜保护作用

在临床上,多是PN+EN的妥协模式

肠内营养的途径

鼻胃管,胃造口,PEG返流、误吸鼻肠管术中放置,术后透视下放置,术后胃镜放置空肠造口对肠瘘的病人,自瘘口放入营养管鼻肠管术中空肠置管图片摄自林峰（广东省人民医院）：术后早期肠内营养及其实施，第9届全国营养支持学术会议报告，2004，3，青岛摘自吴肇汉（上海中山医院）：营养支持的现状与未来，第9届全国营养支持学术会议报告，2004，3，青岛肠内营养的并发症咽炎肺炎腹痛、腹胀、腹泻图片摄自林峰（广东省人民医院）：术后早期肠内营养及其实施，第9届全国营养支持学术会议报告，2004，3，青岛男,46岁。诊断:结肠癌术后复发侵及十二指肠、胰腺头部、右肾、部分小肠。行胰十二指肠切除、右肾切除、部分结肠、小肠切除。方法

唐云,周礼明,宋少柏等.全胃切除术后肠外结合肠内营养支持.军医进修学院学报，1998，19（4），296

16例全胃切除术患者随机分为肠外结合肠内营养支持组(研究组）和标准肠外营养支持组（对照组）两组患者从术后第一天到术后第十一天进行等氮、等热量营养支持PN+EN组术后第1～4天的营养支持方法与PN组相同，术后第5天逐步开始EN支持非蛋白热量均为104.5KJ(25kcal)～125.4KJ(30kcal)/(kg﹒d),糖与脂肪热量比为2：1,氮入量约为0.16g/(kg﹒d)术中放置鼻肠管营养供给途径(研究组)

营养支持计划术后第3天，给予1/3计划量肠内营养液，不足液量及热量等由静脉补充术后第4天，给予1/2计划量肠内营养液，不足之液量及热量等由静脉补充术后第5天起，给予全部计划量肠内营养液，不足之液量可由口服补充术后10天结束营养供给途径(对照组)结果

结论

唐云,周礼明,宋少柏等.全胃切除术后肠外结合肠内营养支持.军医进修学院学报，1998，19（4），296

PN结合EN较标准PN更适合于全胃切除术后的肠功能恢复特点，有更好的代谢效果肠内营养剂量投给经验术后D1天，生理盐水500ml术后D2天，生理盐水500ml加肠内营养液500ml术后D3天，生理盐水500ml加肠内营养液500ml

术后D4天，生理盐水500ml加肠内营养液1000ml术后D5天，生理盐水500ml加肠内营养液1000ml术后D6天以后，生理盐水500ml加肠内营养液1500ml肠内营养在胃肠道瘘，肠道炎性疾病（IBD），短肠综合征中的治疗作用不仅是营养支持，而且是药理作用用PN支持时,最早的5天之内就出现胆汁滞留性肝炎黄疸的病人,尽量用肠内营养肠内营养实例男性，肝癌肝硬化行肝中叶切除术后两年，因脾功能亢进此次行脾切除，术后4天出现胃瘘鼻肠管x线照片肝硬化合并贲门癌，行近端胃大部切除，术后出现食道胃吻合口瘘，放置鼻肠管肠内营养支持肠内营养实例肠道连续性完整，要利用它部分肠道有功能，要利用它肠道仅有部分功能，还要利用它肠内营养实例空肠造口的指征

手术时有营养不良

坏死性胰腺炎食道、胃、十二指肠手术后预防性造口重大、复杂的上腹部手术类型：切开插管穿刺置管

拔管两周时,只要造口以下无梗阻,拔管后当天造口皮肤有少许分泌物,第二天即干净,不容易瘘术中空肠穿刺置管创伤后十二指肠瘘，胰瘘，两处小肠瘘创伤后十二指肠瘘，胰瘘，两处小肠瘘创伤后十二指肠瘘，胰瘘，两处小肠瘘创伤后十二指肠瘘，胰瘘，两处小肠瘘创伤后十二指肠瘘，胰瘘，两处小肠瘘肠内营养空肠造瘘管肠瘘图片摄自周岩冰（青岛医学院）：围手术期营养支持，第9届全国营养支持学术会议报告，2004，3，青岛商品用肠内营养产品的选择

氮源为氨基酸的混合物Vivonex爱伦多肠吸收好,但渗透压高氮源为低聚肽Pepti-2000(百普素)氮源为蛋白质水解物瑞素，瑞能，瑞代，瑞高能全力(含可溶性纤维)、能全素安素，茚沛，艾少斯评价

主要参数蛋白含量热量密度1.01.21.52.0kcal/ml蛋白来源氨基酸、蛋白水解物、整蛋白蛋白水解物的来源：酪蛋白(动物蛋白)、豆蛋白评价

次要参数

渗透浓度

350中等高渗350

500高渗

550mOsm/L脂肪含量脂肪来源LCTMCT/LCT残渣含量有残渣、低渣、