07躯体形式障碍与分离性障碍

第七章：躯体形式障碍及

分离性障碍

(Somatoformanddissociative

disorders)1主要内容第一节、概述第二节：躯体形式障碍第三节：分离性障碍2第一节：概述一、癔症的研究历史癔症(Hysteria)，亦译作歇斯底里中世纪认为癔症是由于妖魔作怪、精灵附体。18世纪认为癔症起源于神经系统和大脑的异常。19世纪末，夏柯认为是中枢神经系统的生理障碍造成的，而弗洛伊德则认为癔症是无意识的动机冲突所致。自1980年，DSM－III取消了神经症(neurosis)这个疾病名称。同时取消了“癔症”这个疾病单元，ICD－10改为分离性（转换性）障碍3二、躯体形式障碍和分离性障碍的比较躯体形式障碍以躯体的形式反映出内部心理困扰。分离性障碍是一个人的整体心理功能有所分离、遭到破坏。两类障碍都找不到真正的器质性损伤转换性障碍影响的不是认知功能，而是感觉（如失明）或运动（如偏瘫）功能。4三、诊断分类CCMD-3癔症[解离(转换)障碍]DSM－IV转换及分离障碍癔症性精神障碍(CCMD-3)

癔症性遗忘癔症性精神病(癔症性附体体验)

癔症性漫游癔症性身份识别障碍—DSM-IV中为分离性障碍癔症性躯体障碍(CCMD-3)

癔症性运动障碍

癔症性抽搐发作

癔症性感觉障碍—DSM-IV中为转换性障碍5第二节：躯体形式障碍指心理冲突或者心理障碍以身体障碍的形式表现出来，比如胃疼、呼吸问题等；或者表现为突然丧失了某些生理机能，如看、听及行走等机能，而这些身体形式的障碍找不到任何器质性的病变，相反，却有证据或者至少有理由怀疑这些症状与心理因素相关。6躯体形式障碍的诊断是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。病人因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑。即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度，或其痛苦与优势观念。经常伴有焦虑或抑郁情绪。尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切有关，但病人常否认心理因素的存在。本障碍男女均有，为慢性波动性病程。7【症状标准】(1)符合神经症的诊断标准；(2)以躯体症状为主，至少有下列1项：①对躯体症状过分担心（严重性与实际情况明显不相称），但不是妄想；②对身体健康过分关心，如对通常出现的生理现象和异常感觉过分关心，但不是妄想；(3)反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。8【严重标准】社会功能受损。【病程标准】符合症状标准至少已3个月。【排除标准】排除其他神经症性障碍（如焦虑、惊恐障碍，或强迫症）、抑郁症、精神分裂症、偏执性精神病。【说明】本障碍有时合并存在某种躯体障碍，必须注意以免漏诊。9一、疑病症核心表现是焦虑或恐惧——对自己患有一种严重疾病的可能性的焦虑或恐惧。主要表现为对心脏、胃、肠道、泌尿生殖系统、脑及脊髓疾病的担忧。病态关注身体健康。但并不是假装有病。10疑病症的诊断是一种以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主的神经症，病人因为这种症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑。即使病人有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度，或病人的痛苦与优势观念，常伴有焦虑或抑郁。对身体畸形（虽然根据不足）的疑虑或优势观念也属本症。本障碍男女均有，无明显家庭特点（与躯体化障碍不同），常为慢性波动性病程。11【症状标准】(1)符合神经症的诊断标准；(2)以疑病症状为主，至少有下列1项：①对躯体疾病过分担心，其严重程度与实际情况明显不相称；②对健康状况，如通常出现的生理现象和异常感觉作出疑病性解释，但不是妄想；③牢固的疑病观念，缺乏根据，但不是妄想；(3)反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。12【严重标准】社会功能受损。【病程标准】符合症状标准至少已3个月。【排除标准】排除躯体化障碍、其他神经症性障碍（如焦虑、惊恐障碍，或强迫症）、抑郁症、精神分裂症、偏执性精神病。13二、躯体化障碍主要特征：多种多样、反复出现、时常变化的躯体症状。最常见的症状是：胃肠道感觉，异常的皮肤感觉，性与月经方面，可伴有明显的焦虑与抑郁情绪。躯体化障碍病人关注的是“症状”本身，而疑病症病人关注的是症状代表存在什么疾病。14躯体化障碍的诊断是一种以多种多样、经常变化的躯体症状为主的神经症。症状可涉及身体的任何系统或器官，最常见的是胃肠道不适（如疼痛、打嗝、返酸、呕吐、恶心等），异常的皮肤感觉（如瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），皮肤斑点，性及月经方面的主诉也很常见，常存在明显的抑郁和焦虑。常为慢性波动性病程，常伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍。女性远多于男性，多在成年早期发病。15【症状标准】(1)符合躯体形式障碍的诊断标准；(2)以多种多样、反复出现、经常变化的躯体症状为主，在下列4组症状之中，至少有2组共6项：①胃肠道症状，如：腹痛；恶心；腹胀或胀气；嘴里无味或舌苔过厚；呕吐或反胃；大便次数多、稀便，或水样便；②呼吸循环系症状，如：气短；胸痛；③泌尿生殖系症状，如：排尿困难或尿频；生殖器或其周围不适感；异常的或大量的阴道分泌物；④皮肤症状或疼痛症状，如：疤痕；肢体或关节疼痛、麻木，或刺痛感；16(3)体检和实验室检查不能发现躯体障碍的证据，能对症状的严重性、变异性、持续性或继发的社会功能损害作出合理解释；(4)对上述症状的优势观念使病人痛苦，不断求诊，或要求进行各种检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑；(5)如存在自主神经活动亢进的症状，但不占主导地位。17【严重标准】常伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍。【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已2年。【排除标准】排除精神分裂症及其相关障碍、心境精神障碍、适应障碍，或惊恐障碍。18三、转换性障碍（conversiondisorders）（癔症性躯体障碍）多发病于青春期早期及成年期早期女性患者至少为男性的两倍通常在极端的压力下突然发病在我国，癔症的患病率在农村高于城市，30岁以前首次发病多于30岁以后，女性居多。在世界大战中，转换性障碍是士兵中最常见的精神病性症状。19临床表现转换性障碍通常是指身体机能发生障碍，如瘫痪、麻痹、抽搐、失明、失音、失聪等，但经过细致而认真的检查，却没有任何生理性或器质性病变。主要影响病人的自主运动或感觉功能20特点对症状漠不关心一般发生在大的应激事件之后，快而突然如果症状是选择性的，就有可能是转换障碍转换障碍的病人是能够正常行使功能的21癔症性运动性障碍

[F44.4解离（转换）运动障碍][诊断标准]1符合癔症的诊断标准，有心理社会因素作为诱因；2有躯体运动不能障碍，如肢体瘫痪、站立不能，或步行不能；3临床表现缺乏神经解剖生理基础；4排除器质性疾病。22癔症性抽搐发作

[F44.5解离（转换）抽搐发作]符合癔症的诊断标准和突然和出乎意料的抽搐发作，类似于癫痫发作的某种形式，但并无意识丧失、咬舌、严重摔伤，或小便失禁。应注意与癫痫发作的同病情况相鉴别。23癔症性感觉障碍

[F44.6癔症性感觉麻木和感觉丧失][诊断标准]1符合癔症的诊断标准和有心理社会因素作为诱因；

2有躯体感觉障碍，如失、音失明、耳聋，或部分或整个躯体的某种或所有正常皮肤感觉的部分或全部丧失（应标明触觉、针刺觉、震动觉、热觉、冷觉等）；3临床表现缺乏神经解剖生理基础和根据排除器质性疾病。24一战和二战的时候，有些士兵出现了转换障碍，通常表现为肢体瘫痪等，这可以使他们逃离战场的威胁2526四、疼痛障碍重要特征是病人主诉的无论是生理还是心理因素引起的疼痛都是真实的感受，而且，它损害了病人的健康。CCMD-3中，疼痛障碍称作持续性躯体形式疼痛障碍，又称心因性疼痛、原发性疼痛、不典型疼痛，主要表现为一个或多个解剖部位的慢性持续性疼痛，病因未明，无法用躯体原因来加以解释。27持续性躯体形式疼痛障碍的诊断是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续、严重的疼痛。情绪冲突或心理社会问题直接导致了疼痛的发生，经过检查未发现相应主诉的躯体病变。病程迁延，常持续6个月以上，并使社会功能受损。诊断需排除抑郁症或精神分裂症病程中被假定为心因性疼痛的疼痛、躯体化障碍，以及检查证实的相关躯体疾病与疼痛。28【症状标准】(1)符合躯体形式障碍的诊断标准；(2)持续、严重的疼痛，不能用生理过程或躯体疾病作出合理解释；(3)情感冲突或心理社会问题直接导致疼痛的发生；(4)经检查未发现与主诉相应的躯体病变。29【严重标准】社会功能受损或因难以摆脱的精神痛苦而主动求治。【病程标准】符合症状标准至少已6个月。【排除标准】(1)排除检查出的相关躯体疾病与疼痛；(2)排除精神分裂症或相关障碍、心境障碍、躯体化障碍、未分化的躯体形式障碍、疑病症。30五、躯体形式障碍的病因生物学观点：基因与大脑机能失调心理动力学观点：防御焦虑行为学和社会文化学的观点：病人角色认知的观点：身体感觉的曲解31六、躯体形式障碍的治疗药物治疗：阿米替林、氟西汀心理治疗心理动力学治疗认知行为治疗暗示治疗家庭治疗32癔症[F44解离（转换）障碍癔症指一种以解离症状（部分或完全丧失对自我身份识别和对过去的记忆，CCMD-3称为癔症性精神症状）和转换症状（在遭遇无法解决的问题和冲突时产生的不快心情，以转化成躯体症状的方式出现，CCMD-3称为癔症性躯体症状）为主的精神障碍，这些症状没有可证实的器质性病变基础。33本障碍有癔症性人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响，除癔症性精神病或癔症性意识障碍有自知力障碍外，自知力基本完整，病程多反复迁延。常见于青春期和更年期，女性较多。34[症状标准]1有心理社会因素作为诱因，并至少下列1项综合征：①癔症性遗忘；②癔症性漫游；③癔症性多重人格；④癔症性精神病；⑤癔症性运动和感觉障碍；⑥其他癔症形式；352没有可解释上述症状的躯体疾病。[严重标准]社会功能受损。[病程标准]起病与应激事件之间有明确联系，病程多反复迁延。[排除标准]排除器质性精神障碍（如癫痫所致精神障碍）、诈病。[说明]1癫痫可并有癔症表现，此时应并列诊断；

2癔症性症状可见于分裂症和情感性精神障碍，假如有分裂症状或情感症状存在，应分别作出后两者的相应诊断。36第三节：分离性障碍

（DissociativeDisorder）分离性障碍，又称癔症性精神障碍，指本来属于一个整体的心理活动现在相互分开了；一个心理活动的共同体解散了；脱离整体生活，并不再有完整的自我意识能力。临床表现类别：人格解体障碍分离性遗忘分离性漫游分离性身份障碍37一、人格解体障碍(depersonalizaiondisorder)表现为突然丧失了对自己的感觉，主要特征就是感觉到自己很奇特或不真实重大创伤性事件之后出现3839二、分离性遗忘(dissociativeamnesia)没有任何明显的器质性原因,忘记有关自己的信息却保持读、写、听、说、推理能力及以前获得的知识外显记忆缺失，内隐记忆仍存在40局限性遗忘（localizedamnesia）选择性遗忘（selectiveamnesia）普遍性遗忘（generalizedamnesia）延续性遗忘（continuousamnesia）系统性遗忘（systematizedamnesia）41当这位妇女在佛罗里达的一个公园里被找到时，她憔悴、语无伦次，已濒临死亡。她患有严重的遗忘症，她忘掉了她的名字，她的过去，但是她尚有能力读和写。什么样的创伤可能导致遗忘？42癔症性遗忘[F44.0解离性遗忘]

[诊断标准]1符合癔症诊断标准；

2对曾经是或仍然是创伤性或应激性事件有部分或完全遗忘；

排除器质性遗忘，如头部外伤后的遗忘和意识障碍（中毒、癫痫发作，或其他急性器质性障碍）恢复后的遗忘。43三、分离性漫游(dissociativefugue)在觉醒状态做无计划无目的的漫游，有自我身份识别障碍，事后有遗忘开始和结束都是突然的44癔症性漫游[F44.1解离性漫游][诊断标准]1符合癔症诊断标准；2在觉醒状态，作无计划和无目的漫游；漫游中能保持基本的自我照顾，以及与陌生人简单交往（如搭车，问路），与其不深入的短暂接触看不出有精神异常；3