城镇职工医疗保险政策学习课件

1目录层次参保对象缴费标准待遇城镇职工基本医保全市城镇所有用人单位包括企业（国有企业、集体企业、乡镇企业、农垦企业职工，外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位职工（含临时工），外商投资企业的中方职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员以职工上年度工资总额为缴费基数，按10%比例缴纳，其中单位缴8%，个人缴2%统帐结合，统筹基金最高支付限额为5万元大病统筹参加基本医疗保险的单位和个人同时参加大病统筹保险按当地上年度在岗职工社会平均工资0.5%标准缴纳，单位和参保人各缴纳50%，以个人身份参保的全额由自己承担不设个人帐户，大病统筹基金最高支付限额15万元。困难企业医保一个年度内连续四个月或累计六个月不能发放在职职工最低工资标准的企业基本医疗以全市上年度在岗职工平均工资为缴费基数，按3%比例缴纳，大病统筹按大病筹资标准缴纳不设个人帐户，基本医疗和大病统筹基金最高支付限额合计20万元置换身份人员医保按照基本医疗保险范围已参保的单位中因企业改制，置换身份而终止劳动关系的人员基本医疗以全市上年度在岗职工平均工资为缴费基数，按6%比例缴纳，大病统筹按大病筹资标准全额个人缴纳不设个人帐户，基本医疗和大病统筹基金最高支付限额合计20万元灵活就业人员医保劳动年龄以内非全日制、临时工、季节性、弹性工作等灵活多样形式实现就业的国有企业下岗企业人员；机关事企单位离岗人员；个体工商户及其雇工、自由职业者和其他城镇从业人员，不受户籍限制基本医疗以全市上年度在岗职工平均工资为缴费基数，按6%比例缴纳，大病统筹按大病筹资标准全额个人缴纳不设个人帐户，基本医疗和大病统筹基金最高支付限额合计20万元离休建老人员医保按照《XX市城镇职工基本医疗保险实施方案》规定的施行范围中各单位的离休人员、老红军、建老人员每人每年18000元每人每年3600元个人帐户，国家医保政策规定范围内全额记帐个人帐户划入标准根据本人年龄和上年度工资总额及退休人员费总额按以下比例划入：34岁以下在职职工3.2%35-44岁在职职工3.5%45岁以上在职职工4%退休人员5%个人帐户的使用

个人账户主要用于支付门诊医疗费用、定点药店购药费用和冲抵本人住院起付标准及个人比例负担的住院费用，超支自理，结余滚存使用和继承。住院支付标准

基本医疗保险住院起付标准起付标准以上住院医疗费用由统筹基金支付统筹基金支付比例（%）首次第二次二次以上每次三级医院二级及二级以下医院不分级别按困企政策参保人员其他人员层次人员类别基本医疗保险困难企业医保三级医院二级及二级以下医院三级医院二级及二级以下医院在职85908085300元200元100元100元0退休90958590大病统筹保险基本医疗统筹基金最高支付限额（5万元）以上部分医疗费用由大病统筹基金按90%比例支付，大病统筹基金最高支付限额为15万元。特殊慢性病病种范围及支付标准个人帐户不足支付时由统筹基金支付80%，个人负担20%的特殊慢性病病种范围个人帐户不足支付时由统筹基金支付70%，个人负担30%的特殊慢性病病种范围1、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）及肾移植术后抗排斥治疗2、恶性肿瘤3、精神病4、再生障碍性贫血5、肺结核病6、血友病7、系统性红斑狼疮8、帕金森氏综合症9、慢性肝炎10系统性硬皮症11、重症肌无力12、类风湿性关节炎13、高血压14、糖尿病15冠状动脉粥样硬化心脏病个人负担过重二次补偿机制补助标准补助对象个人负担医疗费（元）补助比例（%）年度内个人负担医疗费用（含个人先自付、起付标准、个人按比例负担费用）8000元以上人员8000-10000部分3010001-20000部分4020001以上部分50关于参保缴费时间及补缴的规定2、缴费年度为当年的元月1日至12月31日，每年元月1日调整缴费基数，置换身份人员或灵活就业人员首次续保时间为在原单位停保后的6个内，以后每年缴费时间为当年元月1日至6月30日，如未在规定时间内缴费视为中断缴费，漏保人员、停保人员及从其他统筹系统转入参保人员须在6个月内办理相关参保及续保手续，否则视为中断缴费，中断缴费人员再来接续缴费时要执行半年等待期，即参保或续保后六个月内不能享受医保待遇。3、漏保、停保、中断人员，须补缴停保期间的费用后方可办理参保及续保手续，中断缴费人员以单位参保的按当期缴费基数的3%补缴，以个人身份参保的按当期执行的上年度社平工资的3%补缴，所补缴费用只用于计算缴费年限。4、关于缴费年限的规定及补缴标准。参保人员达到法定退休年龄时，缴费年限必须符合相关规定，否则要一次性补足方可办理退休手续，以个人身份参保的补足缴费年限后基本医疗不再缴费。具体规定如下：类别缴费年限必须符合的条件说明单位参保人员累计缴费年限男满30年、女满25年（累计缴费年限=视同缴费年限+实际缴费年限）95年元月以前国家认定的工龄和从其他统筹系统转入的缴费年限均计为视同缴费年限置换身份人员累计缴费年限男满30年、女满25年（累计缴费年限=视同缴费年限+实际缴费年限）实际缴费年限不低于15年95年元月以前国家认定的工龄和从其他统筹系统转入的缴费年限均计为视同缴费年限灵活就业人员累计缴费年限男满30年、女满25年（累计缴费年限=视同缴费年限+实际缴费年限）实际缴费年限不低于15年从其他统筹系统转入的缴费年限计为视同缴费年限医疗费用申报程序

用人单位（或个人）填写《医疗费用申报表》，一式三联并签字盖章。个人身份参保的必须提供本人的开户银行帐号并签章申报资料不同类别费用报销需提供的其他资料门诊住院本市现金报销转外地费用探亲急诊费用异地安置费用门诊病历、处方、发票、慢性病卡出院小结、费用清单、发票提供医院医保办审批的外配处方和特检审批表提供本市定点医疗机构审批的转诊单提供单位或社区开出的探亲证明提供“异地安置卡”特殊慢性病申办程序

异地安置申办程序转诊转院有关规定关于特殊检查治疗的规定个人先自付10%的