健康体检记录表

健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生体检时间要求填写8位具体时间年检时要求与随访表上一致，内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□询问的是居民近2周以来的症状体征，如高血压的头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠。糖尿病三多一少等。慢病年检应与随访表出现症状一致。一般状况体温℃脉率次/分钟1.温度正常腋温36-372、脉率正常60-100，脉搏与心率一致，高血压年检时还应与随访表一致。呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg1、呼吸频率正常成人16-20次/分，R:P=1:42、血压据实填写，水银血压计不要出现单数。在高血压年检时血压值应与同日期随访血压值一致；血压超过正常值，在健康评价中要填写：血压偏高，左则血压156/88mmHg右侧血压偏高156/88mmHg，如为原发性高血压患者应填写：原发性高血压，本次体检血压偏高，左则血压156/88mmHg右侧血压偏高156/88mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数（BMI）Kg/m21、腰围：男性≥90cm女性≥85cm，在健康评价中要填写腹型肥胖或中心型肥胖，危险因素控制-其他中填写减腰围2、体质指数低于18.5为消瘦，超过24为超重，超过28为肥胖，在健康评价中要填写消瘦超重或肥胖，例举：超重，体质指数25.6Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□准确询问老年人生活自理能力自我评估*1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）□准确询问，2、3、4项应在健康评价中填写：生活自理能力评估：轻度依赖老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□必须做粗筛，初筛阳性进行评估，在健康评价中要填写：老年痴呆老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□必须做粗筛，初筛阳性进行评估，在健康评价中要填写：轻度抑郁生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□据实填写，凡是不能每天锻炼者（时间应大于30分钟）体检表危险因素控制里选择锻炼。体质指数超标的建议选择锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□1、2、3选择1种填写（必填），4、5、6选填。选择1或3视为正常饮食习惯，2、4、5、6出现任意一项需在危险因素控制里选择饮食。原发性高血压、2型糖尿病患者建议选择饮食。吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□ 询问是否吸烟，吸烟年龄，吸烟量。如果回答不吸烟还应进一步询问是已戒烟还是从未吸烟，进一步完善戒烟年龄等，吸烟者在危险因素控制中选择戒烟。日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两询问是否饮酒，饮酒量，如回答不饮酒应询问是否一直不饮酒还是已戒酒。其他酒换算：白酒1两=葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。日饮酒量≥1两危险因素控制中选择健康饮酒，日在饮酒量≤1两视为健康饮酒（高糖患者建议选择），是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有□□□□□准确询问脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□□□根据实际填写牙齿选择相应情况填写，同一颗牙齿如果有义齿选择义齿不要再选择缺齿，有缺齿、龋齿、义齿的应在健康评价里填写：口腔异常：缺齿（龋齿、义齿），危险因素控制中-其他-建议安装义齿或建议治疗龋齿视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）据实填写4.0-5.2，视力值不要太低，建议低于4.9应做健康评价，例：视力低下：左眼4.4右眼4.5，危险因素控制中-其他-建议到专科进一步检查视力听力1听见2听不清或无法听见□据实填写，眼底检查不需要填写运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□查体眼底*1正常2异常□1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染6色素沉着7其他□1正常2黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2异常□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有□□心率与脉率一致腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有□□□□□据实填写下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□据实填写，糖尿病患者者必须做此项检查，1、3、4应做健康异常评价肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□不需填写乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□妇科*外阴1未见异常2异常□阴道1未见异常2异常□宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常□附件1未见异常2异常□其他*辅助检查血常规*血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________老年人查体填写此项，如果做的血液分析，出现中性粒细胞数目、淋巴细胞数目等具有临床诊断意义的指标应填写在其他处。尿常规有异常填写+++++不能填写2+3+等尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL老年人查体和糖尿病年检需填写，糖尿病年检无此项直接为零分，血糖值与随访表一致心电图*1正常2异常□老年人查体填写尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL不需填写大便潜血*1阴性2阳性□不需填写糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L老年人查体填写肾功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L老年人查体填写血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L老年人查体填写胸部X线片*1正常2异常□B超*1正常2异常□老年人查体填写宫颈涂片*1正常2异常□不需填写其他*现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作据实填写6其他□/□/□/□/□据实填写肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎据实填写6其他□/□/□/□/□据实填写心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭据实填写6心前区疼痛7其他□/□/□/□/□据实填写血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□高血压患者必须填写此项，在4后横线里填写高血压眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他□/□/□据实填写神经系统疾病1未发现2有□据实填写其他系统疾病1未发现2有□原发性高血压、2型糖尿病患者必须填写此项，在2后横线里填写原发性高血压、2型糖尿病住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号据实填写//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药1高血压与糖尿病年检时必需填写，为患者最近一年来用药情况，药物名称填化学名或通用名，用药情况与随访表上一致格式一般用法为：口服，用量每日三次，每次5mg，用药时间具体到年、月或天服药依从性要与随访表上一致23456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常□2有异常异常1异常2异常3异常4只要体检结果有异常的都要写出高血压，糖尿病、心脏不好的选最严重的填写肝肾功血脂胆固醇等辅查异常直接填写哪项异常如尿潜血++体质指数异常者要填写，大于24小于28者填写超重，大于28的填写肥胖健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗7