医院管理PDCA培训

活用工具科学管理------PDCA实践应用培训2021/5/91内容提要一、PDCA的内涵及实质二、PDCA在实际工作中的应用三、PDCA实践案例分析2021/5/92一、PDCA的内涵及实质2021/5/93一、PDCA的内涵及实质2021/5/94一、PDCA的内涵及实质2、PDCA的特征是追求改变、追求完善、追求卓越1、PDCA是一种不断进步、持续改进的管理科学3、PDCA是针对质量过程，以期达到量化和精细化管理5、PDCA要求建立具体目标，并确定完成的期限及时效4、PDCA要求数字化，根本原因分析，有评估、追踪和考核2021/5/95一、PDCA的内涵及实质PDCA蕴含的最重要、最本质的内涵------80%的不足归诸于20%的原因，但我们常常花费过多的精力处理表象的不足，而忽略背后的根本原因及找出解决根本原因的方案PDCA要做的就是----找到原因、找到最佳改进方案并验证其效果2021/5/96二、PDCA在实际工作中的应用2021/5/97二、PDCA在实际工作中的应用医院开展PDCA的意义PDCA的四个阶段和八个步骤可以从哪些方面着手做PDCA各类型问题及事件的PDCA比较㈠㈡㈢㈣2021/5/98（一）医院开展PDCA的意义1、PDCA适用于全院、全员

不仅适用于医院整体质量管理，也同样适用于医院各处、科室、个人等各项工作的持续改进；

通过PDCA把医院各项工作有机联系起来，彼此协同，互相促进。2021/5/992、PDCA能够促进问题的解决PDCA的循环就是发现问题、解决问题的过程；

问题已解决可以暂时不循环，待新问题出现后再开始新的循环。（一）医院开展PDCA的意义2021/5/910（一）医院开展PDCA的意义3、PDCA能够促进工作阶梯式上升周而复始大环带小环大阶梯式上升科学统计2021/5/911（一）医院开展PDCA的意义3、PDCA能够促进工作阶梯式上升2021/5/912（二）PDCA的四个阶段和八个步骤PDCA循环的八个步骤PDCA循环的四个阶段2021/5/913（二）PDCA的四个阶段和八个步骤

找出存在的问题，通过分析制定改进的目标，确定达到这些目标的具体措施和方法。第1步：分析现状，找出存在的问题尽可能用数据说明，并确定需要改进的主要问题。第2步：分析产生问题的各种原因或影响因素尽可能将各种影响因素罗列出来，逐个详加分析。第3步：找出主要的影响因素影响质量的因素往往是多方面的，可能涉及人、方法、仪器设备、材料、环境等。每项大的影响因素中又包含小的因素。应在诸多因素中，找出影响质量的最主要、最直接的因素。第4步：制定措施，提出行动计划措施和活动计划要详尽具体，明确“5W+1H”的内容：为何制定这一措施，预计达到什么目标，在哪里执行这一措施，由哪个单位或哪个人来执行，何时开始、何时完成，如何执行。一、P（Plan）计划阶段2021/5/914（二）PDCA的四个阶段和八个步骤PLAN是整个循环中最重要的一步，计划阶段需要投入相对较多的时间和精力，是为了在下一个阶段之前能够全面把握形势，深入了解当前问题的背景和情况，准确地发现问题产生的根本原因。

最容易看到的原因往往不是根本原因，问题解决要将调查工作进行到底，直到发现根本原因，即消除了这个隐患后，将来不会发生同样的问题。2021/5/915（二）PDCA的四个阶段和八个步骤PLAN阶段如何制定实施计划(5W1H)2021/5/916（二）PDCA的四个阶段和八个步骤按照制定的计划要求去做，以实现质量持续改进的目标。第5步：实施行动计划按照既定的计划进行实施。执行过程中没有特殊情况不得改变计划，遇有极特殊情况可考虑审慎、及时修改计划。二、D（Do）执行阶段2021/5/917（二）PDCA的四个阶段和八个步骤对照计划要求，检查、验证执行的效果，及时发现改进过程中的问题及经验。第6步：评估结果（分析数据）根据措施计划的要求，检查、验证实际执行的结果，看是否达到了预期的效果。检查效果要对照措施计划中规定的目标进行，必须实事求是，不得夸大，也不得缩小，未完全达到目标也没有关系。三、C（Check）检查阶段2021/5/918（二）PDCA的四个阶段和八个步骤总结成功的经验和失败的教训，纳入相应的标准、程序、制度，巩固成绩，克服缺点。第7步：将有效措施标准化并在科室推广实施根据检查的结果进行总结，把成功的经验和失败的教训都纳入有关标准、规程、制度之中，巩固已经取得的成绩。在涉及更改标准、程序、制度时应慎重，必要时还需要进行多次PDCA循环加以验证。第8步：将上一循环未解决的问题带入下一循环根据检查结果提出这一循环尚未解决的问题，把它们转到下一次PDCA循环的第一步去。对遗留问题进行分析，一方面要充分看到成绩，不要因为遗留问题而打击了对质量改进的积极性；另一方面也不能盲目乐观，对遗留的问题视而不见。质量改进之所以是持续的、不间断的，就在于任何质量改进都可能有遗留问题，进一步改进质量的可能性总是存在的。四、A（Action）行动或处理阶段2021/5/919（三）开展PDCA的着手点1.硬件和软件2.组织和个人3.系统和细节硬件：如科室某类医疗设备的报修率软件：如科室某项制度的依从性系统：宏观政策、管理机制、工作方法等细节：输液挂钩的高度、病房地面湿滑等组织：如科室诊疗组中的某一个组的共性问题个人：如具体某一个人的问题，如诊疗死亡率，手术并发症等2021/5/920（四）各类型问题及事件的PDCA比较不同类型、不同问题、不同性质事件PDCA侧重点比较2021/5/921（四）各类型问题及事件的PDCA比较发生型问题及事件的PDCA（解决已发生的问题）2021/5/922（四）各类型问题及事件的PDCA比较探索型问题及事件的PDCA（想要做得更好的问题）2021/5/923（四）各类型问题及事件的PDCA比较持续改进型问题及事件的PDCA（想获得工作进展情况或工作结果的问题）2021/5/924三、PDCA实践案例分析2021/5/925三、PDCA实践案例分析案例一：XX医院肝胆外科运用PDCA循环缩短平均住院日项目平均住院日是指一定时期内每一个出院患者平均住院时间的长短，它是评价医院效益和效率、医疗质量和技术水平，衡量医院服务质量和管理水平的一项重要指标，其值等于“出院者占用总床日数”与“出院人数”之比。2021/5/926三、PDCA实践案例分析背景XX医院肝胆外科2008-2012年的平均住院日如下图所示，2013年医院实行住院日管理，对肝胆外科平均住院日提出考核要求为12天。年度平均住院日（天）200814.45200914.10201014.52201114.49201214.38案例一：XX医院肝胆外科运用PDCA循环缩短平均住院日项目2021/5/927三、PDCA实践案例分析肝胆外科针对既往的情况和医院的要求，将缩短平均住院日确定为2013年科室持续质量改进项目，遵循“PDCA”循环原理进行工作改进，取得良好效果，过程如下：1.分析现状、发现问题，制定PDCA工作流程P-plan案例一：XX医院肝胆外科运用PDCA循环缩短平均住院日项目2021/5/928步骤一月二月三月四月五月六月参加者计划拟定----------小组成员资料收集--------------------小组成员原因分析--------------------全科医护对策拟定--------------------小组成员对策实施------------------------------全科医护效果确认--------------------小组成员执行结果--------------------小组成员标准化----------小组成员下一循环----------小组成员三、PDCA实践案例分析PDCA工作流程案例一：XX医院肝胆外科运用PDCA循环缩短平均住院日项目2021/5/929（1）从医院层面讨论影响患者平均住院日的因素三、PDCA实践案例分析P-plan2.分析问题形成的原因医院层面因素医院综合技术水平医技科室功能医院制度和管理规章制度、工作流程和服务流程基础医疗设施、医务人员综合素质、技术水平运转效率和质量控制、临床医技沟通配合案例一：XX医院肝胆外科运用PDCA循环缩短平均住院日项目2021/5/930三、PDCA实践案例分析P-plan（2）从科室层面讨论影响平均住院日的因素科室因素护理因素医技因素医疗因素术后感染及其他并发症住院时间延长缺乏关注医生专业技术水平医生责任心医生配比不足护士责任心护理技术水平不足管理落后护患比不足科室主动与医技沟通不足检查预约时间过长检查结果回报不及时2.分析问题形成的原因案例一：XX医院肝胆外科运用PDCA循环缩短平均住院日项目2021/5/931三、PDCA实践案例分析P-plan（3）从医院外部因素讨论影响平均住院日的因素医院外部因素经济因素社会伦理患者病情病情复杂伴复杂合并症患者年龄、性别医保政策限制不住院不报销家属干扰医疗家属不签字或延误2.分析问题形成的原因案例一：XX医院肝胆外科运用PDCA循环缩短平均住院日项目2021/5/932三、PDCA实践案例分析P-plan3.分析问题的主要影响因素案例一：XX医院肝胆外科运用PDCA循环缩短平均住院日项目2021/5/933三、PDCA实践案例分析P-plan4.针对主要原因按照5W1H方法制订解决的措施WHYWHATHOWWHOWHENWHERE原因措施方法人员时间地点医技检查影响术前住院日主动与医技科室沟通1.联系放射科召开专题会议；2.设立检查预约对接联系人病区住院总2013年2月肝胆外科放射科医务人员对住院日关注不足引导医护人员关注患者住院日1.综合协调手术安排；2.对住院时间长的患者全科早交班、大查房讨论；3.病区考核科主任2013年3月-6月肝胆外科缺乏主要病种的临床路径制定主要病种的临床路径门脉高压症、胆总管结石实施路径管理病区主任2013年3月-6月肝胆外科案例一：XX医院肝胆外科运用PDCA循环缩短平均住院日项目2021/5/934三、PDCA实践案例分析D-do执行，实施过程如下：1.2013年1月，科务会讨论分析平均住院日长的原因。2.优化服务流程，缩短术前住院日。3.引导医护人员关注患者平均住院日。4.制定可实施的临床路径。5.加强围手术期管理、减少手术并发症的发生，预防手术部位感染。案例一：XX医院肝胆外科运用PDCA循环缩短平均住院日项目2021/5/935三、PDCA实践案例分析C-check检查，把执行结果与要求达到的目标进行对比。分析肝胆外科2013年上半年平均住院日，并将2008-2013年上半年平均住院日进行对比，如下图。案例一：XX医院肝胆外科运用PDCA循环缩短平均住院日项目2021/5/936三、PDCA实践案例分析案例一：XX医院肝胆外科运用PDCA循环缩短平均住院日项目2021/5/937三、PDCA实践案例分析A-action1.总结成功经验，完善相应的制度和标准。2.提出未解决的问题，进入下一个PDCA循环。项目组决定在2013年下半年进一步深入开展缩短平均住院日工作，将上述问题纳入下一个PDCA循环进行持续改进。案例一：XX医院肝胆外科运用PDCA循环缩短平均住院日项目2021/5/938三、PDCA实践案例分析案例二：XX医院运用PDCA循环持续改进特殊管理药品管理背景麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的规范管理师医院用药安全中的重要环节。尤其是麻醉药品和第一类精神药品，从医师正确处方、药师审核处方（或医嘱），到安全应用到患者，其间涉及到环节和人员多，是管理中的难点。应针对麻醉药品管理中存在的问题，进行现状分析，运用PDCA等质量管理工具，采取有效措施解决问题，提高用药安全，实现质量持续改进。2021/5/939三、PDCA实践案例分析根据三级综合医院评审标准实施细则相关内容，对医院的麻醉药品、精神药品管理进行自我评价，如图：3．5．1．1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。【Ｃ】1．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。2．有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。3．相关员工知晓管理要求，并遵循。【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。案例二：XX医院运用PDCA循环持续改进特殊管理药品管理2021/5/940三、PDCA实践案例分析第一次自我评价：【D】【C】【B】【A】√存在问题：1.医师未接受麻醉药品、精神药品使用管理规定及三阶梯止痛治疗原则规范培训，麻醉药品及一类精神药品处方存在用法用量及书写错误、无适应证用药。2.药师发放麻醉、精神药品时，未按照《处方管理办法》规范审核麻醉药品及一类精神药品处方；未将不合格处方情况反馈至临床医师。3.医务处对授予医师麻醉药品及一类精神药品处方权时未建立完善动态管理机制，培训考核结果未与授权结合，医师实际合理用药水平未得到动态监管。案例二：XX医院运用PDCA循环持续改进特殊管理药品管理2021/5/941三、PDCA实践案例分析P-plan1.根据存在的问题，分析原因。2.找出主要原因，针对性提出解决问题的方案。存在问题频次累计频次累计百分率（%）处方书写不规范20120126.7药师未审核处方（医嘱）19039151.9医师未经授权开具麻精处方14263370.7用量错误5558878.0给药途径错误5264084.9适应证不适宜3767789.8用法错误3371094.2护士领药未签名2573597.5药师未经授权调剂麻精药品19754100.0案例二：XX医院运用PDCA循环持续改进特殊管理药品管理2021/5/942三、PDCA实践案例分析案例二：XX医院运用PDCA循环持续改进特殊管理药品管理2021/5/943三、PDCA实践案例分析D-do1.对全体医师、药师培训目标：熟悉国家法律法规，掌握有关麻醉药品、精神药品使用规定，知晓、掌握麻醉药品、精神药品应用指导原则，正确开具、调剂麻醉药品及一类精神药品处方措施及方案：医务处组织全员执业医师、药师参加培训。培训结束后，参加培训人员完成考试卷答卷，医务处做好培训、签到、答卷、成绩等记录管理，尤其关注使用麻醉药品量较大的科室的培训质量。医务处掌握培训率、考试合格率等相关信息。根据培训考核结果，考核合格后医师取得麻醉药品和一类精神药品的处方权，药师取得麻醉药品和一类精神药品的调剂权。案例二：XX医院运用PDCA循环持续改进特殊管理药品管理2021/5/944三、PDCA实践案例分析D-do2.药学部门提高制度执行力目标：依据《处方管理办法》，保证处方（医嘱）审核率100%，所有调剂的麻醉药品及一类精神药品处方规范、适宜，合格率100%。措施及方案：药学部组织全体取得麻醉药品和一类精神药品调剂资格的药师以上专业技术人员，学习、理解医院有关管理制度。调剂、发放麻醉药品、精神药品的药房对每张处方（医嘱）进行审核。药剂科（药学部）科室质量与安全管理小组对调剂、发放麻醉药品、精神药品的药房组织专项检查，并提出整改意见。保证药师的良好执行力，对存在的问题及时通报。案例二：XX医院运用PDCA循环持续改进特殊管理药品管理2021/5/945三、PDCA实践案例分析D-do3.职能部门加强监管、督导、检查目标：对特殊管理药品管理PDCA的持续质量改进，保证用药安全。措施及方案：药事管理与药物治疗管理委员会下设特殊药品管理小组，定期召开会议，听取各部门工作汇报，根据存在问题，协调解决方案。医务处、门诊部将药学部门提供的不合格、不适宜处方情况以简报形式予以公示，通知问题处方医师，并提供整改指导，避免同样问题再次出现。医院将特殊管理药品管理列入医疗质量考核体系；医务处对医师处方权和药师调剂资格实施动态管理，定期组织相关知识培训、考核，建立完善的动态管理机制，使培训、考核结果与授权紧密结合。案例二：XX医院运用PDCA循环持续改进特殊管理药品管理2021/5/946三、PDCA实践案例分析C-check针对上述制订的计划及措施通过医院HIS，随即抽取2013年7月麻醉科、肿瘤科、心胸外科、急诊科等重点科室的麻醉药品及一类精神药品处方5000张进行统计分析。把执行结果与目标进行对比，分析改进方案在执行中的效果，以及是否发生偏离，纠偏是否有效。存在问题频次累计频次累计百分率（%）药师未审核处方（医嘱）787828.0适应证不适宜4812645.2用量错误4216860.2给药途径错误3720573.5处方书写不规范3023584.2医生未经授权开具麻精药品2325892.5用法错误1527397.8护士领药未签名6279100.0案例二：XX医院运用PDCA循环持续改进特殊管理药品管理2021/5/947三、PDCA实践案例分析C-check案例二：XX医院运用PDCA循环持续改进特殊管理药品管理2021/5/948三、PDCA实践案例分析A-action1.有效解决问题的措施项目处方书写不规范药师未审核处方（医嘱）医师未经授权开具麻精药品用量错误给药途径错误适应证不适宜用法错误护师领药未签名药师未经授权调剂麻精药品PDCA循环前201190142555237332519PDCA循环后3078234237481560案例二：XX医院运用PDCA循环持续改进特殊管理药品管理2021/5/949三、PDCA实践案例分析A-action2.下一个PDCA需解决的问题改进项目改进效果备注加强HIS管理与建设三阶梯止痛治疗培训持续改进记录表案例二：XX医院运用PDCA循环持续改进特殊管理药品管理2021/5/950三、PDCA实践案例分析案例三：XX医院运用PDCA循环法建立有效的绿色通道项目背景现代医院管理模式要求“一切以患者为中心”。医院在管理和运行过程中药科学制定医疗服务流程，方便患者就医。

某日，患者家属到医院值班室反应其家属是高龄初产妇，已临近预产期，今日一早前来医院产科门诊就诊。门诊医师诊断有先兆子痫，建议尽快住院治疗。但3小时后，患者因产科无床位仍在门诊等候，并感严重不适，无任何医护人员为其提供协助或指导，家属表示极为不满。医院决定以这一投诉为例，以PDCA循环理念为指导，选用适宜的质量管理工具，在医院内建立便捷可行的医疗服务流程和有效的绿色通道，确保患者安全。2021/5/951三、PDCA实践案例分析P-plan1.分析现状，找出问题（图表法，直方法）前5个月“六大病种”急诊绿色通道停留平均时间（单位：分钟）病种名称1月2月3月4月5月急性创伤145137162143159急性心肌梗死102123107115134急性心力衰竭87981059497急性脑卒中102115103125102急性颅脑损伤988897115103急性呼吸衰竭92879810599平均104108112116116案例三：XX医院运用PDCA循环法建立有效的绿色通道项目2021/5/952三、PDCA实践案例分析P-plan2.分析各种影响因素或原因（鱼骨图）环境设备人员急诊绿色通道停留时间长环境条件差辅助检查时间长工作量大硬件科室床位紧张分诊人员经验不足制度多科协调不好培训不够缺乏绿色通道相关制度和流程案例三：XX医院运用PDCA循环法建立有效的绿色通道项目2021/5/953三、PDCA实践案例分析P-plan3.找出主要影响因素接诊急诊患者接诊人员的经验和判断力急诊抢救判断病情接诊人员的经验和判断力进行相应检查检查消耗时间邀请专科会诊多科协作送往病房或手术室病房床位、手术室案例三：XX医院运用PDCA循环法建立有效的绿色通道项目2021/5/954三、PDCA实践案例分析P-plan3.找出主要影响因素急诊绿色通道停留时间长发生原因发生频次与占比急诊停留时间延长的原因频次累计发生率缺乏急诊绿色通道相关制度流程1040%多学科会诊过程耽误时间664%科室床位紧张、协调困难480%培训教育不够392%辅助检查时间延长2100%合计25100%