麻醉准入红头文件

PAGE西安市第四医院关于印发麻醉医师资格分级授权管理制度麻醉科、手术管理中心：根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》及《医疗技术临床应用管理办法》中“麻醉分级操作规定”和“麻醉病情评估分级”的要求，现将我院制订的《西安市第四医院麻醉医师资格分级授权管理制度》印发给你们，请认真组织学习并遵照执行。二O一三年十一月十一日

西安市第四医院麻醉医师资格分级授权管理制度为贯侧落实卫生部及省卫生厅有关麻醉与镇痛治疗管理及质量控制标准，确保麻醉工作程序规范，麻醉前、麻醉中、麻醉后管理措施到位，根据《三级综合医院评审标准实施细则》中“麻醉分级操作规定”和“麻醉病情评估分级”的要求，结合我院工作实际，特制订本制度。一、麻醉与镇痛病人的分类（一）参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准：I—V级1、一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；2、二级：有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段；3、三级：有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段；4、四级：有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段；5、五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。（二）特殊手术麻醉及操作技术1、心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，2、支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。3、新开展项目、科研手术。（三）手术分级标准（参考卫生部2011版《手术分级目录》）。二、麻醉分级项目根据病情及麻醉操作的难易程度，将麻醉操作分为四级。（一）一级麻醉低平面蛛网膜下腔脊神经阻滞，腰部硬膜外脊神经阻滞，下胸段硬膜外脊神经阻滞，小儿氯胺酮肌肉或静脉麻醉，小儿基础麻醉，病情较轻四肢手法复位病人的静脉麻醉，眼科手术的麻醉，常见耳鼻喉科小儿手术的麻醉，静吸复合麻醉术。（二）二级麻醉常用的神经阻滞术，上胸段硬膜外脊神经阻滞，普通颅脑外科手术病人麻醉，胸科病人麻醉，支气管麻醉术。小儿颌面部较大手术的麻醉，经鼻气管内插管麻醉，心导管检查病人的麻醉，危重及病情复杂（失血性休克、严重肠梗阻）的急诊病人麻醉，小儿硬膜外麻醉，气管内麻醉，唇裂手术的麻醉。小儿扁桃体、腺样体手术的麻醉。（三）三级麻醉心内直视手术的麻醉，心包切除术病人麻醉，内分泌疾患病人的麻醉，病情严重病人的麻醉（心功能不全、冠心病、高血压及肝，肾功能低下等），控制性低血压麻醉、严重呼吸道梗阻病人的麻醉，肾脏移植手术的麻醉，复杂颅脑外科手术的麻醉，湿肺病人的麻醉，口腔颌面部疾病致气管插管困难以及需行肌皮瓣移植术的麻醉。小儿气管内异物取出术麻醉，控制性低温手术麻醉。（四）四级麻醉复杂心内直视手术的麻醉，严重内分泌疾患病人的麻醉，既往有心肌梗塞病人的麻醉，严重休克，严重脏器功能低下病人的麻醉。各种复杂手术及病情危重、诊断未明病人的麻醉，新开展手术项目病人的麻醉。三、麻醉与镇痛医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定麻醉医师的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。（一）住院医师：1、低年资麻醉一线医师：取得执业医师以上资格，从事麻醉医师岗位工作2年以内。2、高年资麻醉一线医师：取得执业医师以上资格，从事麻醉医师岗位工作3（含3年）年以上。（二）主治医师1、低年资麻醉主治医师：从事主治医师岗位工作2年以内。2、高年资麻醉主治医师：从事主治医师岗位工作3（含3年）年以上。（三）副主任医师：1、低年资麻醉副主任医师：从事副主任医师岗位工作2年以内。2、高年资麻醉副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年（含3年）以上者。（四）麻醉主任医师：受聘主任医师岗位工作者。四、各级医师麻醉与镇痛权限（一）低年资住院医师在上级医师指导下可开展ASA分级1—2级手术病人及一级麻醉类相应项目：如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，一、二级手术麻醉，气管插管术等。（二）高年住院医师在上级医师指导下可开展ASA分级2—3级手术病人的麻醉、二、三级手术麻醉、初步熟悉心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。（三）低年资主治医师可独立开展ASA分级2—3级手术病人的麻醉、二、三级手术麻醉、初步掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新铁儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊（四）高年主治医师可独立开展ASA分级3—4级手术病人的麻醉、三、四级手术麻醉、熟练掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新铁儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊（五）低年资副主任医师可独立开展ASA分级4—5级手术病人的麻醉、四级手术的麻醉，开展疼痛门诊。（六）高年资副主任医师指导下级医师操作比较疑难病人的麻醉，处理下级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治等。（七）麻醉主任医师指导下级医师操作比较疑难病人的麻醉，处理各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治，开展新项目、极高风险手术麻醉等。四、麻醉与镇痛审批程序（一）麻醉科带组组长必须由高年主治医师或副主任医师担任，带组组长按医师级别确定组内每例手术的麻醉医师名单。需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。（二）科主任审批全科各医疗组每例手术的麻醉名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级麻醉手术。特殊情况下可以批准，但必须保证有上级医师在场指导。五、麻醉与镇痛审批权限麻醉手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。科主任及麻醉组长的书面签字应落实在手术通知单的审批经过栏目中。1、择期手术由科主任审批。2、急诊手术由住院总审批。3、夜班及节假日手术由麻醉组长审批。六、特殊麻醉与镇痛审批权限（一）资格准入麻醉与疼痛诊治资格准入麻醉与镇痛是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项资格认证或授权的麻醉与镇痛。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及医师颁发专项麻醉与镇痛资格准入证书或授权证明。已取得相应类别麻醉与镇痛资格准入的麻醉医师才具有主持资格准入麻醉与镇痛的权限。（二）高风险麻醉高风险麻醉按照《西安市第四医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度》要求，科室需经科内讨论，列出科室高风险麻醉目录，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，麻醉科主任负责审批。（三）急诊手术麻醉预期手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时，可施行麻醉。若属高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限级别时，应紧急报告麻醉组长或住院总审批，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术麻醉期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救，不得延误抢救时机。（四）新技术、新项目1、一般的新技术、新项目须经科内讨论，填写《西安市第四医院新技术新业务申请表》，上报医务科，由医务科备案并审批。2、高风险的新技术、新项目由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。七、麻醉医师资格分级授权程序1、麻醉医师可独立承担麻醉时，或麻醉医师根据前述有关条款需晋级承担上一级麻醉时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，书写述职报告，填写《西安市第四医院麻醉医师资格准入申请表》(见附件)，交本科室主任；2、科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科。3、医务科组织临床医疗技术专家组成员，对其进行理论及技能考核评估。4、临床医疗技术管理委员会主任签批。5、手术医师资格分级授权结果院内公示。6、医务科备案。八、监督管理1、医务科履行管理、监督、检查职责。2、医务科按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行准入和动态管理，不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目中。3、在本制度下发前已具备开展相应麻醉的医师，可按本制度要求进行一次简易审核程序，由医务科组织专家对其相应资质进行一次考评，并授予其相应权限。4、对违反制度，超权限实施麻醉操作科室和责任人一经查实，将追究科室负责人的责任，由此引发的医疗纠纷，相关责任人及科室程度相应责任。九、附则附件：1、西安市第四医院麻醉医师能力评价与再授权制度及程序2、西安市第四医院麻醉医师资格授权流程3、西安市第四医院麻醉资格准入申请表4、西安市第四医院授麻醉资格受权考评表附件1：西安市第四医院麻醉医师能力评价与再授权制度及程序实施麻醉操作权限化管理，是确保麻醉安全的有效措施，是麻醉分级管理的最终目的。依据我院《西安市第四医院麻醉医师资格分级授权管理制度》的规定，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理。一、麻醉医师能力评价与资格准入：（一）麻醉医师能力评价时间为每两年度复评一次。（二）根据“西安市第四医院授麻醉资格受权考评表（附件4）”进行评价，合格线为80分，考核合格者方可继续从事本级别工作或有资格晋升上一权限级别，对于考核部通过者，满三个月方能再次申请。（三）资格准入：1、对于初次申请麻醉手术级别者，需在上级医师指导下开展ASA分级1～2级手术病人及一级麻醉类相应项目20例以上方可提出资格申请。2、对能够完成本级别麻醉类相应项目中2个项目，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限。3、预申请高一级别麻醉权限的医师，除达到本级别麻醉要求外，尚同时具备以下条件：（1）具有相应技术职称资格。（2）根据西安市第四医院授麻醉资格授权考评表考评合格。（3）在参与高一级别手术中，作为助手完成例数＞15例，在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例；（4）承担原级别麻醉手术期间无严重并发症及医疗纠纷发生；（5）承担原级别手术时间满三年度；（6）经科室评议通过者。（四）权限降级或取消当出现下列情况之一者，取消或降低其麻醉操作权限：1、考评不合格者。2、对于同一项操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷者。3、在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。4、达不到其他规定的操作许可必需条件者。（五）权限恢复对资格取消或降级操作者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例；该类操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷发生时，经评定合格者可再次获得准入资格。三、工作程序：（一）符合初次申请或高一级别麻醉权限的医师，书写麻醉操作体会，填写“西安市第四医院麻醉医师资格准入申请表”(见附件)，交本科室主任；（二）科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科；（三）医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估，提交医院临床医疗技术管理委员会讨论通过；（四）对取消或降低其麻醉操作权线的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后，报医务科，医务科提交医院临床医疗技术管理委员会讨论通过；（五）医疗技术管理委员会主任签批；（六）麻醉医师能力评价与再授权结果院内公示；（七）相关材料医务科备案。三、监督管理（一）医务科履行麻醉医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；（二）对违反本规定的相关人员调查处理，追究其责任。附件2西安市第四医院麻醉医师资格授权流程参照文件规定达到要求个人提出申请填写相关申请表参照文件规定达到要求个人提出申请填写相关申请表科室科室组织专家对申请进行初步审核并提出意见提供参加（开展）过麻醉手术病案号并提供参加（开展）过麻醉手术病案号并书写手术体会，按照表格具体要求找相关专家签署意见未通过重新准备未通过重新准备将材料上交医务科进行审核将材料上交医务科进行审核接到审核通过通知后准备考核病例接到审核通过通知后准备考核病例确定考核日抽取专家进行现场考核确定考核日抽取专家进行现场考核未通过考核三月后重新申未通过考核三月后重新申请名单进行公示名单进行公示考核通过授予其相应手术级别权限考核通过授予其相应手术级别权限资料存入个人技术档案资料存入个人技术档案附件3：西安市第四医院麻醉资格准入申请表姓名性别年龄学历职称现有职称年限申请医师资质低年资住院医师低年资主治医师低年资副主任医师高年资住院医师高年资主治医师高年资副主任医师主任医师现有麻醉级别拟申请开展麻醉级别(ASA分级)Ⅰ级麻醉（ASA1-2级）Ⅱ级麻醉(ASA2-3级)Ⅲ级麻醉(ASA2-3级)Ⅳ级麻醉(ASA2-3级)自我评价：科室意见：主任签名：年月日医务科审核意见：签章：年月日临床医疗技术管理委员会审核意见：主任委员签名：年月日

附件4、西安市第四医院授麻醉资格受权考评表医师姓名职称申请考核麻醉级别考评项目考评要点评分近二年工作量（10分）级以上麻醉例。其中责任麻醉例，助手例，未达标者扣2分。术前麻醉访视（10分）未做术前麻醉访视扣10分；术前访视不到位，未进行术前ASA分级评估的扣2分；术前访视与患者或家属沟通不到位扣2分；未在术前访视时签署沟通术的扣5分危重