-胰岛素的规范化治疗

胰岛素标准化治疗

甘肃省人民医院刘静教授内容提要概述1胰岛素的分类2胰岛素的生理性分泌3胰岛素治疗的利弊5胰岛素的治疗方法4临床病例讨论6概述胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗患者需加强教育：1.坚持生活方式干预2.自我血糖监测3.低血糖危险因素、病症和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌模式

胰岛素种类—按来源和化学结构分类动物胰岛素：猪胰岛素、牛胰岛素人胰岛素：具有免疫原性低、长期使用平安可靠、效价比高等优点，在临床中应用最广泛，在血糖管理中作用突出。包括半生物合成人胰岛素、基因重组人胰岛素、预混人胰岛素胰岛素类似物：通过改变人胰岛素结构从而改变其药代动力学特性，与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面优于人胰岛素。可分为速效胰岛素类似物、长效胰岛素类似物、预混胰岛素类似物按作用特点分类超短效胰岛素类似物常规〔短效〕胰岛素中效胰岛素长效胰岛素〔包括长效胰岛素类似物〕预混胰岛素〔包括预混胰岛素类似物〕胰岛素作用特点胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）15～60min2～4h5～8h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10～15min1～2h4～6h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10～15min1.0～1.5h4～5h中效胰岛素（NPH）2.5～3h5～7h13～16h长效胰岛素（PZI）3～4h8～10h长达20h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)2～3h无峰长达30h长效胰岛素类似物（地特胰岛素）3～4h3～14h长达24h6预混胰岛素作用特点胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间预混胰岛素（HI30R,HI70/30）0.5h2～12h14～24h预混胰岛素（50R）0.5h2～3h10～24h预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素30)10～20min1～4h14～24h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素25)15min30～70min16～24h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素50)15min30～70min16～24h7胰岛素的生理性分泌正常血糖水平的维持是依靠：根底胰岛素分泌：它通过持续性、小剂量分泌胰岛素,使非进餐状态下的血糖维持正常。餐时胰岛素分泌：它通过迅速地、大剂量地脉冲式分泌,使人体在进餐后1ｈ血糖不超过8.9mmol/L,并在餐后2ｈ回落到接近于空腹状态的血糖水平。胰岛素治疗—适应症1型糖尿病2型糖尿病口服药无效或失效者急性并发症或严重慢性并发症应激情况〔感染、外伤、手术等〕伴慢性消耗性疾病〔结核病、肝硬化、癌症等〕肝肾功能衰竭新诊断的糖尿病〔FPG>13.9mmol/L〕病程中出现无明显诱因的体重下降妊娠糖尿病各种继发性糖尿病〔胰腺切除、肾上腺皮质增多症、慢性胰腺炎等〕明显消瘦难以分型者10胰岛素起始治疗起始治疗—根底胰岛素基础胰岛素：包括中效或长效胰岛素仅用基础胰岛素治疗时，不必停用促泌剂继续OHA治疗，联合基础Ins睡前注射，起始量0.2U/kg.d据患者FPG水平，每3-5天调整Ins用量至血糖达标3月后FPG控制理想，但HbA1c不达标，考虑调整方案起始治疗—预混胰岛素预混胰岛素：包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物据患者血糖水平，选择每日1-2次注射方案当使用每日2次注射方案时，停用Ins促泌剂T1DM在蜜月期治疗，可短期使用预混Ins每日2-3次注射13全面改善B细胞分泌功能缺陷尤其是餐时胰岛素分泌缺陷改善胰岛素分泌缺陷β细胞PPG重视降低餐后血糖预混胰岛素同时改善餐时和根底胰岛素分泌缺乏预混胰岛素含有速效成分良好降低餐后血糖预混胰岛素——简单、方便地解决两个主要问题起始治疗—预混胰岛素12任一种胰岛素类型均可做为每日一次的起始治疗，但必须根据患者血糖谱波动特点选用适宜的胰岛素类型根底胰岛素联合或不联合口服降糖药物起始治疗—每日1次胰岛素起始治疗—每日2次预混胰岛素起始的胰岛素剂量一般为0.2～0.4U/(kg·d)按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前剂量调整根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量每3～5天调整1次每次调整1～4U直至血糖达标优点：操作简单,可以减少午餐前注射的不便,病人容易依从;可以控制早餐及晚餐后血糖,晚餐前中、长效胰岛素也可控制空腹血糖。起始治疗—每日2次预混胰岛素本卷须知:①如果早餐前使用日用量的2/3,一般不用50Ｒ,否那么早餐前的普通胰岛素的量太大，此时常用30Ｒ。②晚餐前那么不同,如果患者是餐后血糖增高为主,同时空腹血糖不太高时,可用50Ｒ,如果根底量需要大,即空腹血糖比较高,可用30Ｒ。总之，30Ｒ和50Ｒ巧妙搭配会把血糖控制得更满意且防止低血糖。

胰岛素治疗—强化治疗屡次皮下注射胰岛素持续皮下胰岛素输注餐时+根底胰岛素：据睡前和三餐前血糖水平分别调整睡前和三餐前Ins用量，第3-5天调整1次，据血糖水平每次调整1-4U，直到血糖达标每日3次预混胰岛素类似物：据睡前和三餐前血糖水平进行Ins剂量调整，第3-5天调整1次，直到血糖达标1、需使用胰岛素泵2、只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物3、适用人群：1型糖尿病患者；方案受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治陪的妊娠糖尿病患者；需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者越来越多的临床研究证实,强化血糖控制可以显著减少任何与糖尿病相关并发症的危险性。胰岛素治疗—强化治疗1926.7%44.9%51.1%缓解率复发风险44%31%翁建平李延兵许雯时立新朱大龙周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇等Lancet2008翁式研究—胰岛素治疗组一年缓解率更高20翁式研究：1年时胰岛素组AIR保持更好翁建平李延兵许雯时立新朱大龙周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇等Lancet2008胰岛素治疗—强化治疗禁忌症:(1)严重低血糖危险增加的患者(2)幼年或高龄患者(3)有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植者除外)(4)有其他缩短预期寿命的疾病或医疗情况者(5)酒精中毒和有药物成瘾者(6)精神病或精神缓慢者胰岛素治疗的益处〔一〕降低血糖，良好的代谢控制，减轻糖毒性和脂毒性对β细胞功能的损伤；维持儿童及青少年正常生长发育；能即刻给患者带来增加能量和动力,改善体力的益处；急救，降低糖尿病急症病死率；改善内皮功能Ins增加内皮细胞NOS表达改善血脂谱Ins降低甘油三酯和载脂蛋白B胰岛素治疗的益处〔二〕改善纤溶活性〔降低PAI-1〕具有抗炎作用对IMT、血管钙化的影响对血压的作用—介导血管舒张：Ins通过增加内皮细胞产生、释放NOIns在生理情况下与Ach相似,刺激内源性NO的产生并引起血管舒张营养因子的作用和免疫调节作用胰岛素是一种潜在的抗动脉粥样硬化激素胰岛素治疗的不良反响低血糖体重增加胰岛素性水肿过敏反响胰岛素抗药性皮下脂肪萎缩或肥大屈光失常、视力模糊快速改善血糖的副作用注意病例讨论一张某，男，40岁，BMI24.7Kg/m2确诊为初发2型糖尿病，目前暂无糖尿病急、慢性并发症；监测三餐前、三餐后2小时、睡前血糖分别为：，HbA1c9.8%；C肽-胰岛素释放试验提示：各点C肽及胰岛素值均明显高于正常水平，且顶峰延迟。该患者的最佳治疗方案病例讨论二

王某，男，46岁，BMI25.9Kg/m2，2型糖尿病病史4年，长期皮下注射预混胰岛素30R、2次/日治疗，监测血糖提示：FPG控制不达标，波动于13.0mmol/L左右，2hPG波动于10.0mmol/L左右，现预混胰岛素使用剂量为早、晚各26U，下一步该如何调整治疗方案？空腹高血糖的胰岛素的应对策略病例讨论三

张某，女，42岁，BMI20.9Kg/m2，2型糖尿病病史4年，长期口服降糖药物治疗，血糖及糖化血红蛋白均控制达标，近日单位体检时发现血小板低51×109/L，再次复查为53×109/L，是否需要改为皮下注射胰岛素治疗？?血常规异常时需启动胰岛素治疗吗病例讨论四李某，女，29岁，因“妊娠早期发现血糖升高1日”就诊。患者1天前接受妊娠7周检查，发现FPG6.8mmol/L，无明显多饮、多尿及多食；既往无糖尿病等慢性病史，无糖尿病家族史；查体：身高160cm，体重63kg，BMI24.61kg/m2，血压120/80mmHg，余末见异常；75gOGTT：空腹血糖6.2mmol/L，服糖后1小时血糖11.1mmol/L，服糖后2小时血糖9.8mmol/L，服糖后3小时血糖8.3mmol/L，HbA1c6.4%；目前暂无糖尿病急、慢性并发症；血糖控制目标病例讨论五赵某，女，5岁，无糖尿病家族史，主诉：多饮、多尿