医疗和护理文件书写

第二十三章

医疗和护理文件记录

1医疗和护理文件书写5/8/2024学习目标

?掌握医疗和护理文件的记录原则、管理、及病例排列。

?掌握体温单、医嘱单、护理观察记录单、病室报告、护理病历的书写。

?了解医疗文件记录的意义。

2医疗和护理文件书写5/8/2024医疗与护理文件记录的重要意义

?沟通信息

?提供教学与科研资料

?提供评价依据

?提供法律依据

3医疗和护理文件书写5/8/2024

护理病历

是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和

。

主要内容

包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单、一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录等。

4医疗和护理文件书写5/8/2024

1.书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2.使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。

5医疗和护理文件书写5/8/20243.内容简明扼要,重点突出,表述准确，避免主观臆断，文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点符号正确。书写过程中出现错字，用原色以双横线划在错字上，需修改的在双横线上方书写，不得采用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹。

神志清楚,发育正常，

营养良好,自主体位，

平车入院。

步行

6医疗和护理文件书写5/8/20244.应按照规定的格式和内容书写,尽量避免重复,并由相应的护理人员签名。

5.实习生或试用期护理人员书写的护理病历,须经过本医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅修改,并用红墨水笔以分子形式签名,注明日期。

7医疗和护理文件书写5/8/2024

6.具有执业资格的进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可书写护理病历。

7.对实习生或试用期护理人员、下级护理人员书写的护理病历进行修改应在书写后的72小时内完成。

8医疗和护理文件书写5/8/20248.上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录的责任。用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方,并在下级护士签名处用红墨水笔以分子形式签

名并注明修改日期,修改时须保持原记录清晰、可辨。

9医疗和护理文件书写5/8/2024

1.体温单为表格式,以护士填写为主。

2.体温单一般以七天为一页,用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线,记录入院、出院、死亡等时间,并记录患者的其它情况,如大便次数、出入液量、药物皮试结果、血压等。

3.体温单上的相应项目用蓝(黑)、红墨水笔或红蓝铅笔填写,禁用圆珠笔。

(一)基本要求

10医疗和护理文件书写5/8/2024

用于填写患者姓名、科别、床位号、入院日期(年、月、日)住院病历号(或病案号)及日期、住院日数、手术后日数等。

【爱绝不退缩】如果把爱爱比作一场慢跑，有的男人发令枪还没响却要退赛了；有的男人在即将到达终点的时候骤然倒下；吃了马氏丹方的男人，却相当于体验了一次马拉松长跑，酣畅持久。马老中医威

亻言

msdf003(二)眉栏记录

11医疗和护理文件书写5/8/2024福建中医学院模拟教学医院体温单

姓名

科别

病床

3入院日期2006年6月10日

住院号1365李娟

内

→普外

日

期

2006.6.29307.12356住院日数

1234567手术日数

手术（1）

12345在六日当中

遇到新的月份或年度开始时,则应填月、日或年、月、日

12医疗和护理文件书写5/8/2024日

期

7.789┅

住院日数

8910┅

手术日数

6手术（2）

1/8┅

7/14

8从第二页开始,每页

的第一日均要写月、日

13医疗和护理文件书写5/8/2024

内容：死亡、转入、分娩、出

院、入院

方法：在相应时间栏内,用蓝(黑)墨水笔纵向填写,其中入院、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟,使用24小时制。转入时间由转入科室填写。每字占一格。

(三

)40℃-42℃之间的记录

14医疗和护理文件书写5/8/2024分

五

分

分

时

三

十

时

二

十

五

八

十

时

时

十

二

九

一

院

娩

亡

入

院

出

分

死

转

入

体温

42

41

40

脉搏

180

160

140呼吸

70

60

50106210621062106210621062时间间隔

15医疗和护理文件书写5/8/2024(四)体温、脉搏、呼吸曲线的绘制

(1)使用蓝墨水笔或蓝铅笔将所测体温绘于体温单上。

口腔温度为

“

”

腋下温度为

“

”

、

肛门温度为

“⊙

”,

相邻两次间的体温用同色笔划线相连。

1.体温曲线的绘制

16医疗和护理文件书写5/8/2024┊

V=MR(1)(2)拒

测

不

在

17医疗和护理文件书写5/8/2024

常规时间测体温后,患者突然发热,在相应格子的右边线上,以蓝圆圈表示,并划蓝虚线与上次体温相连,不必连接下次体温。

患者体温突然上升,应再予复试,核实后在体温符号的上方用蓝色笔以

“v”

示之(verifled核实)；如复试的体温与初试的体温有出入,记录复试的体温,并以“v”

示之。

18医疗和护理文件书写5/8/2024

发热患者经物理降温处理后所测得的体温,不论降低或升高均绘制在降温处理前体温的同一纵格内,以红圈“О”示之,并以红虚线与物理降温前体温相连,下一次所测得体温与降

温前体温相连；若降温处理后所测体温不变者,则在降温前所绘制的体温上方以红色“=”号示之。

体温不升者,在相应时间的35℃横线处用蓝色笔划一“

”,并向下划“↓”号,长度占两小格,并将“

”与相邻温度相连(需低温测试者除外)。

19医疗和护理文件书写5/8/2024

新入院3天内及发热患者常规测温时间

不在,直接在相应时间栏内写“不在”

患者拒测体温

应在35℃横线以下纵向注明“拒测”。

?一般护理患者住院期间离院未按常规时间测体温的,应做好交班予以补测,?

整日离院(不论请假与否)统一于晚10时的35℃横线以下纵向注明“不在”；

?

离院前后体温不相连；患者离院多日(特殊情况),仍应按日期续填体温单。

20医疗和护理文件书写5/8/20242.脉搏、心率曲线的绘制

体温和脉搏在同一点上,先画上体温的符号,再于其外画上红圆圈；

脉搏与心率在同一点上,先画上红点,再于其外画上红圆圈；

脉搏短绌者,脉搏与心率分别用红线相连,并在脉搏和心率之间,用红线相连。

脉搏以红“●”符号表示,心率以红“О”符号表示；

相邻的脉搏、心率

以红线相连,

21医疗和护理文件书写5/8/20243.呼吸曲线的绘制

(1)使用黑色水笔,以“О”表示,相邻的呼吸符号用同色线相连；

(2)绘画呼吸与脉搏重叠时,呼吸圈在脉搏外；

(3)一般患者新入院三天按常规测量呼吸频率；

住院期间根据病情或按医嘱测量呼吸频率并绘制呼吸曲线。

22医疗和护理文件书写5/8/2024

当日在35℃横线以下用蓝(黑)墨水笔横向注明“MR(1)”,

第二日起在上午10时的格内填写日数,如:(2)、(3)、(4)……；

跨页第一日仍要注明“MR”并填写日数,以此类推；

停用几天再使用呼吸机的,日数重新编写；

(4)使用呼吸机

23医疗和护理文件书写5/8/2024(五)底栏记录

1.大便次数:每隔24小时填写一次。

记录时间为昨日14:00至今日14:00(特殊情况另定),记录用蓝(黑)色笔。

?患者无大便,以“0”表示；

?灌肠后大便以“E”

表示,分子记录大便次数,?大便失禁

①1/E:表示灌肠后大便一次；

②0/E:表示灌肠后无排便；

③13/2E:表示灌肠前已排便

一次,经二次灌肠后又排便三次；

24医疗和护理文件书写5/8/20242.尿量

?根据医嘱记录尿量；

?导尿(持续导尿)后的尿量以“C”

表示,

如持续导尿的尿量是3200毫升,记录为

“3200/C”。

25医疗和护理文件书写5/8/20243.出入量

根据护理记录单上统计的出入量分别将24小时入水量、排出量记录在体温单上前一日相应格子内。

?

如患者凌晨入院即需要统计出入量的,将至晨7时的出入量以分子形式记录在入院当日的相应格子内,后24小时以分母形式记录。

?

例如入院至晨7时的入量是500毫升,后24小时的入量是3000毫升,在入量栏内记录为“

500/3000”

26医疗和护理文件书写5/8/20244.血压

按医嘱测量血压并做好记录；

每日测量血压1-2次的,记录于血压栏内。

每日需多次测量血压的,应在危重患者护理记录单上记录。

单位统一使用毫米汞柱(mmHg)。

27医疗和护理文件书写5/8/20245.体重

?计量单位为公斤(kg)。

?新入院患者应测量体重,住院期间根据医嘱需要测量体重,并记录于相应栏内。

?如因病情重或特殊原因不能测量者,在体重栏内可填上“

平车”,并将具体入院方式记录在护理记录单上。

28医疗和护理文件书写5/8/20246.皮试

?

根据需要将所做皮试及结果记录于相应时间的皮试栏内,?括号及阴性符号用蓝(黑)墨水笔填写,?阳性符号用红墨水笔填写。

29医疗和护理文件书写5/8/2024青霉素（—）

110/60115/6519001870

青霉素（+）

药物过敏

平车

身高（cm）

体重（kg）

120/80血压（mmHg）

500/3000入水量（ml）

60腹腔引流

其他排出物（ml）

2100/C420/1880小便（ml)13/2E1大便（次）

排出量

第1页

30医疗和护理文件书写5/8/2024二、护理记录

护理记录是患者住院期间,护士运用护理程序及遵照医嘱对患者实施整体护理全过程的真实记录。

31医疗和护理文件书写5/8/20241.护理记录应当具有动态和连续反映病情的特点。根据不同专科确定观察病情的重点内容；语言精练、概括、避免重复书写。

2.患者入院当天应在全面收集资料，对患者的身心整体情况做出评估后及时记录；根据病情需要记录于一般患者或危重患者护理记录单中。

32医疗和护理文件书写5/8/20243.记录使用蓝(黑)墨水(特殊规定除外)；所有括号均用圆括号；各种护理记录首行空两格；护士签全名

。

4.护理记录中的时间使用24小时制,如上午九时二十分记为:九时二十分或09:30；下午四时三十五分记为:十六时三十五分或16:35。

33医疗和护理文件书写5/8/20245.一般患者的护理记录与危重患者护理记录转换使用时,应在最后一行记录下用红墨水笔划二条横线,在二条红线正中注明“以下转一般(或危重)患者护理记录”,并在空白处由左下至右上划一条斜线；页码按时间顺序连续编写。继续使用危重患者护理记录单作为一般患者记录的,在二条红线下继续记录。

34医疗和护理文件书写5/8/2024一般患者护理记录单

姓名：夏秋冬

科室：内

床号：56住院号：0126823

日期

时间

签名

2006.6.509:25

患者··················

····························

张

阳

以下见危重患者护理记录

李春晖

（3）页

35医疗和护理文件书写5/8/20246.呼吸、脉搏均以每分钟的次数计算,记录时不必写出“次/分”。

7.患者转科应注明转科时间及转往何科室；转入科室续写时不必间断。

8.患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真实记录。

36医疗和护理文件书写5/8/20249.护理记录单在病历中的排列:一般、危重患者护理记录单均排在器械(特殊)检查报告单前面住院期间按页数倒排,出院病案按页数顺排手术护理记录统一排列在麻醉记录单后面。

10.中医院的护理记录应体现辨证施护特点。

37医疗和护理文件书写5/8/2024(一)一般患者护理记录

由护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程进行客观记录。内容包括患者姓名、

科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

38医疗和护理文件书写5/8/20241.一般患者入院、转入、转出、分娩当日应有记录。

2.择期大手术前一日及其它手术当日应有记录。

3.病情稳定的慢性病一级护理患者每周至少记录2次

。

4.二、三级护理患者每周至少记录一次。

5.病情变化及护理措施和效果应随时记录。

39医疗和护理文件书写5/8/2024(二)危重患者护理记录

?对象

凡特护、病危、病重、特殊治疗、需严密观察病情及大手术后三天内的患者。

?内容

?

包括患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等及病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟。

?

有一些需频繁记录的项目及择期大手术前一日的记录可采用危重患者护理记录,以使记录具有连贯性。

40医疗和护理文件书写5/8/2024具体要求

1.术后首次护理记录:重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒的时间与状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行情况等。

41医疗和护理文件书写5/8/20242.出入液量的记录

(1)特别护理以及医嘱要求记录出入液量的,应做好记录,内容应顶格书写。

(2)入量包括患者饮食、输液、输血及饮水量等；

出量包括尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、穿刺液、引流液等。并将颜色、性质记录于病情栏内。

(3)出入量统计均截至每日晨间7时,由下夜班护士负责统计并记录。

42医疗和护理文件书写5/8/2024(4)在护理记录单上划一条红色线,在红线下方记录出入量。

记录方式为:24小时总入量XXXX,尿量

XXXX;若还有其它排出量的,记录为:24小时总入量XXXX,出量XXXX(其中:尿量

XXXX、胆汁

xxx……)。

(5)患者有多种引流液的,体温单上可以合并记录,护理记录单上应分别记录；统计时间不足24小时的,按实际时间数记录,如“10小时总入量……”

。

43医疗和护理文件书写5/8/2024(6)患者同时有两路及两路以上输液的,在输入液名称前用蓝(黑)墨水笔分别注明,第一路为“

①

”

、第二路为

“②

”……。

(7)患者晨间7时输液仍在进行的,计算入量时应减去未输入的部分。记录方法是于划红色线的上方将余液量在输入量栏内以负数形式记录,如

“-350”；如患者有两路以上输液,可记录为“

①-XXX”、“

②-XXX”

等；同时于24小时统计量下方的输入量栏内写上“余液”,在输入量栏内记录“350”,记录者签名。

44医疗和护理文件书写5/8/2024危重患者护理记录单

姓名：夏秋冬

科室：内

床号：56住院号：0126823

·····

·

·

·

·

·

·······················

·

·

·····

·

·

·

·

·

······················

①

-350张

阳

·····

·

·

·

·

·

②

·····

24小时总入量····，尿量····

王

军

余液

350王

军

10小时总入量……

45医疗和护理文件书写5/8/20243.停止危重患者的护理记录时应有病情说明。

4.因抢救急危患者未能及时书写护理病历的,护士应当在抢救结束后6小时内据实补记,于护理记录单的病情与措施栏内第一行顶格书写,例如“抢救补记:……”记录时间写补记的实际时间(具体到分钟)。

46医疗和护理文件书写5/8/20245.危重患者护理记录单可根据各专科特点将需频繁观察的项目设计为表格填写,使病情变化的描述更精练,各种量化指标更具连贯性,做到一目了然。

47医疗和护理文件书写5/8/2024(三)手术护理记录

由巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料进行记录,应当在手术结束后即时完成。

48医疗和护理文件书写5/8/2024三、执行医嘱的书写要求

医嘱

是指医师在医疗活动中下达的医学指令,包括根据病情需要拟订的治疗计划和护理措施的书面嘱咐,直接开在医嘱单上,由护士按医嘱种类分别转抄在执行单上。

49医疗和护理文件书写5/8/20241.医嘱的种类及有效期

(1)长期医嘱:有效期在24小时以上,医师注明停止时间后即失效。

(2)临时医嘱:有效期在24小时以内,应在短时间内执行有的需立即执行，一般只执行一次。

50医疗和护理文件书写5/8/2024(3)备用医嘱

长期备用医嘱

有效时间24小时以上,须由医师注明停止时间后方为失效。

临时备用医嘱

仅在医生开写时起12小时内有效，必要时用，只执行一次，过期尚未执行则失效；每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。

长期备用医嘱(p.r.n)临时备用医嘱(s.o.s)例如：

呱替啶imq6hprn地西泮5mgsos51医疗和护理文件书写5/8/20242.医嘱单记录内容

(1)长期医嘱单:包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

52医疗和护理文件书写5/8/2024(2)临时医嘱单:包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、医嘱开具时间(具体到分钟)、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

53医疗和护理文件书写5/8/2024临时医嘱执行单

病区

病人姓名

床号

住院号

今定于下午在局麻下行

备皮

尿常规

st血常规

st临时医嘱

6

6

··

67

7

··

710：00

11··

10：00执行时间

66··

6月

77··

7日

列贵兴

10：50

叶建辉

列贵兴

··

··

叶建辉

列贵兴

09：50时

执行护士签名

医生签名

日

期

09：50脓肿切除开创引流术

列贵兴

6711叶建辉

叶建辉

6710：50·

··

54医疗和护理文件书写5/8/2024?维生素C0.1gtid?地高新0.25mgqd?地西泮5mgqnpo?呱替啶50mgimst?庆大霉素80万单位

imq6h?血常规

?内科护理常规

?一级护理

?眼科会诊

?X线摄片

?动脉血气分析st?流质饮食

?B超

55医疗和护理文件书写5/8/20243.医嘱书写及执行要求

(1)医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写并签名方能生效。

(2)医嘱需要“取消”

由医师用红色笔注明并签名,以示已取消了该医嘱。

56医疗和护理文件书写5/8/2024(3)护士阅读医嘱后,应先处理临时医嘱,然后再处理其它医嘱,做到先急后缓。

(4)长期医嘱由处理医嘱护士分别将治疗、护理、服药等转抄到记录单(或卡片)上,并在医嘱单上注明执行时间,签全名。因特殊原因不能执行,应立即报告医师由医师停止医嘱。

57医疗和护理文件书写5/8/2024(5)各种皮试结果,应填写在皮试药物的右边,括号及阴性符号用蓝(黑)墨水笔,阳性符号用红墨水笔,同时在体温单上注明。

(6)处理迁床、转科医嘱,应更改使用中的体温单，各种记录单与执行单上的床位号，方法是在原来床位号后加“

→”号,再填写新的床位号；转科的还必须更改科别。

58医疗和护理文件书写5/8/2024(7)医嘱必须经医师签名后方有效。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,双方确认无误后执行。抢救结束后,提醒医师即刻据实补记在医嘱单,由执行护

士核对签名。

(8)在同一时间内有数条医嘱均由同一位护士处理的,签名者只需在第一条及最后一条采取封头、封尾签名。

59医疗和护理文件书写5/8/20244.医嘱执行单的记录及保存

(1)长期医嘱中各种医嘱(指输液及贵重药品的注射等)有具体时间要求的,每次执行情况可另页记录或将执行签字卡逐日粘贴的方法,保存在病历中或由病区保管1年(若1年内如有异议或发生医疗护理纠纷应延长保存时间)；

在危重患者护理记录单上有完整记录的可不必重复。

60医疗和护理文件书写5/8/2024(2)各医疗机构可根据情况自行设计长期医嘱执行单,记录内容应包括姓名、科别、床位号、住院病历号、日期等一般项目和医嘱内容(包括药名及浓度、剂量、用法或护理项目)、执行时间及执行者签名。

(3)临时医嘱中各种常规或辅助检查、迁床、转科、出院等由处理医嘱护士签名即可；各种治疗(注射、输液、口服药物、穿刺护理等)的执行时间和执行护士签名由具体操作者记录和签全名。

61医疗和护理文件书写5/8/2024四、病室报告

病室报告由值班护士对病区内病人在本班的动态（指病人流动情况、新病人、危重病人的病情变化等），所做的书面交班。通过阅读报告，能够使接班护士能简要地了解病人情况、需要注意和应该准备的事项，以便进行工作。病区值班报告保存1年。

62医疗和护理文件书写5/8/2024（一）书写要求

1、必须认真负责，深入病室，在全面了解病人身心情况，掌握重点病情动态和治疗效果的基础上，于交班前书写。

2、日班用蓝笔书写，晚、夜班用红笔书写。

3、床号、姓名；凡手术、分娩、危重以“*”注明；每个病人的报告之间空一行。

63医疗和护理文件书写5/8/2024（二）书写顺序及内容

病区、日期、

病人总数

，新入、转入、出院、转出、危

重、