尿路感染分类及抗感染治疗

尿路感染1尿路感染分类及抗感染治疗5/8/2024内容概述临床病原学发病机制临床表现诊断治疗治疗原则抗菌药物的合理应用病例分析2尿路感染分类及抗感染治疗5/8/2024一、概述尿路感染(urinarytractinfection，UTI)好发人群分类

3尿路感染分类及抗感染治疗5/8/2024一、概述发病率女：男=8：1未婚女性：1％～3％已婚女性：5％>60岁女性：高达10%-12%成年男性：极少>50岁男性：7％4尿路感染分类及抗感染治疗5/8/2024二、临床（一）病原学E.Coli：无症状细菌尿、单纯UTI、首发UTI粪肠球菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌：医院内感染、尿路器械检查后UTI、复杂性/反复性UTI

变形杆菌：尿路结石铜绿假单胞菌：尿路器械检查后金黄色葡萄球菌：血源性UTI5尿路感染分类及抗感染治疗5/8/2024二、临床（二）发病机制机体防御功能细菌数量、毒力6尿路感染分类及抗感染治疗5/8/2024二、临床（二）发病机制机体防御功能：①排尿的冲刷作用；②尿道和膀胱黏膜的抗菌能力；③尿液中高浓度尿素、高渗透压和低pH值等；④白细胞清除细菌的作用；⑤输尿管膀胱连接处的活瓣；⑥前列腺分泌物中含有的抗菌成分7尿路感染分类及抗感染治疗5/8/2024二、临床（二）发病机制2.易感因素(1)尿路梗阻：及时解除梗阻(2)膀胱输尿管反流(3)机体免疫力低下(4)神经源性膀胱：尿液潴留／应用导尿管(5)妊娠：2％～8％(6)性别、性活动：女性尿道特点、性生活；男性前列腺增生、包茎、包皮过长(7)泌尿系统结构异常(8)遗传因素：尿路上皮细胞P菌毛受体↑(9)医源性因素：导尿/留置导尿管、膀胱镜/输尿管镜检查、逆行性尿路造影等8尿路感染分类及抗感染治疗5/8/2024二、临床（二）发病机制

3.感染途径

(1)上行感染：95％，条件致病菌，通常尿感是上行感染引起的，即细菌沿尿道上行至膀胱、输尿管乃至肾引起感染。女性多见，因其尿道很短，尿道周围及阴道的黏膜有细菌存在，如果不注意外阴卫生，尿道附近的细菌很容易进入尿道和膀胱，引起下尿路感染，此时细菌可以随尿液反流进入肾盂，引起上尿路感染。

(2)血行感染：<3％，细菌从体内的感染灶侵入血流，到达肾脏及尿路引起感染。慢性疾病或免疫抑制剂，金黄色葡萄球菌、沙门菌属、假单胞菌属、白色念珠菌属等9尿路感染分类及抗感染治疗5/8/2024

（二）发病机制

3.感染途径(3)直接感染：罕见，外伤或邻近脏器感染致细菌直接侵入尿路引起炎症

(4)淋巴道感染：罕见，下腹部和盆腔器官，特别是升结肠与右肾的淋巴管相通，因此，盆腔器官炎症时，细菌可能进入肾脏。10尿路感染分类及抗感染治疗5/8/2024二、临床（三）临床表现1.急性单纯性膀胱炎：健康年轻女性尿路刺激症状：尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛；可排尿困难尿液：浑浊，异味，约30％血尿。一般无全身感染症状：少数出现腰痛、发热<38℃11尿路感染分类及抗感染治疗5/8/2024二、临床（三）临床表现2.急性肾盂肾炎：各年龄段，育龄女性最多见。临床表现与感染程度有关，通常起病较急。全身症状：发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等，体温>38.0℃，伴或不伴腰痛、尿路刺激症状。体格检查:一侧/两侧肋脊角叩击痛或输尿管点压痛12尿路感染分类及抗感染治疗5/8/2024二、临床（三）临床表现3.慢性肾盂肾炎：临床表现复杂，全身及泌尿系统表现均可不典型急性肾盂肾炎病史：一半以上患者全身及泌尿系统表现：程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现（夜尿增多、低比重尿等）慢性肾衰竭诊断：肾盂肾盏瘢痕形成、变形、积水、肾脏外形不光滑或双肾大小不等13尿路感染分类及抗感染治疗5/8/2024二、临床（三）临床表现4.无症状细菌尿：真性细菌尿，而无尿路感染的症状，尿常规可正常，E.coli5.复杂性UTI：表现为无症状菌尿、膀胱炎、肾盂肾炎。结构/功能改变基础：结构异常、基础肾脏病变、机体抵抗力降低病原体谱：更广、耐药菌14尿路感染分类及抗感染治疗5/8/2024二、临床（四）诊断：尿路感染

尿路感染部位病原体潜在致病因素临床表现；尿常规：WBC≥5/HPF尿细菌学：菌落计数为≥105cfu/ml

临床表现、查体、实验室检查：上尿路感染下尿路感染

尿细菌学+药敏试验结构功能异常抵抗力降低15尿路感染分类及抗感染治疗5/8/2024三、治疗（一）治疗原则给予药物前取清洁中段尿（病原菌培养+药敏试验）→经验治疗（常见病原菌）→病原治疗（经验治疗效果+药敏试验结果）急性单纯性LUTI初发：毒性小、口服吸收好的抗菌药物，疗程3～5天。急性肾盂肾炎伴发热：注射疗程2～4周，热退后2-3d→口服（序贯疗法）。反复发作肾盂肾炎：疗程4～6周+预防措施复杂性UTI：疗程2～4周+矫正或处理复杂因素16尿路感染分类及抗感染治疗5/8/2024三、治疗（一）治疗原则6.抗菌药物治疗无效→全面尿路系统检查（结石、畸形、功能异常等复杂因素）→矫正或处理。7.尿管相关UTI：尽早拔除或更换导尿管。8.绝经后妇女反复UTI：？与阴道疾患相关，酌情请妇科协助治疗。17尿路感染分类及抗感染治疗5/8/2024三、治疗（二）抗菌药物的合理应用抗菌药物的选择及疗程：感染部位发病情况病原菌及其对抗菌药物敏感性18尿路感染分类及抗感染治疗5/8/2024三、治疗（二）抗菌药物的合理应用急性单纯性LUTI：初发E.coli，毒性低、口服药物，3-5天。男性14天，孕妇10～14天，儿童5～10天可能的病原菌宜选药物可选药物非孕妇E.

coli腐生葡萄球菌肠球菌属口服、广谱：SMZ-TMP或呋喃妥因或磷霉素或阿莫西林/克拉维酸一代口服头孢：头孢氨苄或头孢拉定孕妇口服、广谱、活性强、FDA妊娠分级B：口服三代头孢：头孢克肟磷霉素或阿莫西林/克拉维酸经验治疗19尿路感染分类及抗感染治疗5/8/2024三、治疗（二）抗菌药物的合理应用急性单纯性LUTI：病原治疗病原菌宜选药物可选药物E.coli（-ESBL）呋喃妥因或磷霉素或SMZ-TMP头孢氨苄或头孢拉定E.coli（+ESBL）阿莫西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦呋喃妥因或磷霉素腐生葡萄球菌活性强、耐青霉素酶青霉素：苯唑西林或氯唑西林或SMZ-TMP第一、二代头孢菌素或磷霉素肠球菌属活性强：氨苄西林或阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸呋喃妥因、或磷霉素糖肽类20尿路感染分类及抗感染治疗5/8/2024三、治疗（二）抗菌药物的合理应2.急性单纯性UUTI：疗程2～4周，序贯给药经验治疗可能的病原菌宜选药物可选药物E.coli等肠杆菌科细菌腐生葡萄球菌肠球菌属广谱、活性强：氨苄西林或阿莫西林或第一、二、三代头孢菌素哌拉西林/他唑巴坦或氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸或碳青霉烯类21尿路感染分类及抗感染治疗5/8/2024三、治疗（二）抗菌药物的合理应2.急性单纯性UUTI：病原治疗可能的病原菌宜选药物可选药物E.coli等肠杆菌科细菌（-ESBL）第二代或第三代头孢菌素氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸E.coli等肠杆菌科细菌（+ESBL）哌拉西林/他唑巴坦或氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸或碳青霉烯类腐生葡萄球菌（非MRS）苯唑西林或氯唑西林第一、二代头孢菌素或氟喹诺酮类腐生葡萄球菌（MRS）糖肽类肠球菌属氨苄西林，阿莫西林阿莫西林/克拉维酸糖肽类铜绿假单胞菌头孢他啶或头孢吡肟±氨基糖苷类环丙沙星或哌拉西林/他唑巴坦±氨基糖苷类或亚胺培南/美罗培南22尿路感染分类及抗感染治疗5/8/2024三、治疗（二）抗菌药物的合理应用3.复杂性UTI：反复发作→慢性，疗程2～4周，矫正或处理复杂因素病原治疗：参考肾盂肾炎经验治疗可能的病原菌宜选药物可选药物E.coli等肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌腐生葡萄球菌肠球菌属广谱、活性强、耐ESBLs酶：哌拉西林/他唑巴坦或氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸呋喃妥因或磷霉素或碳青霉烯类23尿路感染分类及抗感染治疗5/8/2024三、治疗（三）病例分析病例1：女性，20岁，已婚，未生育，无泌尿感染病史。主诉：尿痛，小便频数，膀胱疼痛。查体：无发热，肋脊角扣击痛阴性。辅助检查：尿涂片：革兰阴性菌+。尿培养加药敏实验已做，等待结果。尿常规：尿外观黄色；白细胞10／HPF；红细胞0-1／HPF；细菌多量；上皮细胞3-5／HPF诊断：下尿路感染药物治疗方案：SMZ-TMP0.4g：0.08gbid治疗3天24尿路感染分类及抗感染治疗5/8/2024三、治疗（三）病例分析用药分析：25尿路感染分类及抗感染治疗5/8/2024三、治疗（三）病例分析问题1：选择SMZ-TMP是否合理？抗菌药选择依据：安全：禁忌症有效：病原体谱=抗菌谱，抗菌活性，特定地区耐药率，临床疗效经济26尿路感染分类及抗感染治疗5/8/2024三、治疗（三）病例分析问题2：用法用量是否合理？疗程传统疗程：7-14d目前：3-5d用量SMZ-TMP0.4g：0.08gbid27尿路感染分类及抗感染治疗5/8/2024三、治疗（三）病例分析问题3：治疗过程中，如何判断治疗是否有效？药敏试验：耐药菌，35％-61％对治疗敏感；敏感菌，86％-92％对治疗敏感；耐药菌失败率：敏感菌失败率=17倍。临床疗效：有效：48h后，尿常规无菌；症状减轻无效：48h后，尿常规有菌抗菌药不适当或UUTI/复杂UTI28尿路感染分类及抗感染治疗5/8/2024三、治疗（三）病例分析病例2：患者，男，83岁，因“进行性排尿困难2年，加重3周”入院。患者2年前无明显诱因开始出现排尿不畅，尿线细、无力、射程短，夜尿每晚3-4次，不伴尿急、尿痛，无肉眼血尿，尿中无结石颗粒及腐肉样物，无发热及腰腹疼痛，曾间断服用前列康等药物治疗，效果不明显。2年来，排尿困难进行性加重，明显时排尿踌躇，呈滴沥状或间断性排尿。近3周，排尿困难明显加重，夜尿每晚8-10次，伴尿痛，尿液稍浑浊，于门诊行B超检查示前列腺增生，收入院。29尿路感染分类及抗感染治疗5/8/2024三、治疗（三）病例分析查体：T36.8℃，R25次/分，P76次/分，BP140/85mmHg。一般情况可，心肺未见异常，腹软，无压痛，双肾区无叩痛，沿双侧输尿管走行无压痛点，膀胱区无膨隆、无触痛，未扪及包块，叩诊呈鼓音。肛诊：前列腺Ⅱ度增大，中央沟消失，表面光滑，质韧。既往史：糖尿病10余年，使用甘精胰岛素、阿卡波糖治疗，血糖控制可。辅助检查：血常规：白细胞7.56×109/L，中性粒细胞百分率76.4%；尿常规：白细胞（2+），镜检白细胞24/HPF，尿隐血（2+），尿蛋白（+），尿葡萄糖（+）30尿路感染分类及抗感染治疗5/8/2024三、治疗（三）病例分析诊断：1.前列腺增生2.尿路感染3.2型糖尿病药物治疗方案：药物名称溶媒用法用量给药途径用药时间头孢他啶NS100ml2gbid静脉滴注1-2d头孢他啶NS100ml1gbid静脉滴注3-8d托特罗定片2mgbid口服1-10d阿卡波糖0.1gtid口服1-10d甘精胰岛素注射液16U每晚皮下注射1-10d31尿路感染分类及抗感染治疗5/8/2024三、治疗（三）病例分析用药分析问题1：选择抗菌药是否合理？抗菌药选择依据：安全：无禁忌症有效病原体谱：前列腺增生，尿路引流不畅→复杂UTI 大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、肠球菌广谱、活性强、耐ESBLs酶：哌拉西林/他唑巴坦或氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸

32尿路感染分类及抗感染治疗5/8/2024三、治疗（三）病例分析问题2:细菌培养结