心脏外科病历分析

心脏外科临床护理病案一般资料：张某某，男，55岁，主诉：突发胸背部疼痛5小时余现病史：患者于5小时前无明显诱因突发胸背部撕裂样疼痛，并出现意识模糊，嗜睡，呼之不应，遂至当地医院就诊，约一小时后患者意识逐渐恢复，烦躁，诉腹部及右下肢疼痛，无头痛，恶心及呕吐，当地医院行彩超检查后给予止痛药物治疗后稍缓解，建议转上级医院治疗，遂收治我科，病程中患者精神差，未进食水，未解大小便。既往史：平素体健，无过敏、传染病、、外伤及手术病史，无精神疾病、放射线及化学制品接触史，既往高血压3年，口服药物控制，家属代诉血压控制可。既往有吸烟史，每日吸烟10支左右，吸烟约40年。阳性体征：主动脉瓣听诊区可闻及舒张期杂音；双侧桡动脉搏动减弱；双下肢疼痛，左侧足背动脉未触及；周围血管征阳性；腹痛、腹胀明显，呈板状腹，腹部有压痛，肠鸣音消失，辅助检查：腹部B超、CTA、心电图护理查体:T:36.7℃，脉搏;42次/分，呼吸：21次/分，血压：右上肢65/39mmHg,左上肢74/45mmHg,右下肢:85/65mmHg,患者神志清楚，精神差，自主体位，营养中等，瞳孔等大等圆，对光反射存在，皮肤及巩膜无黄染，无破损，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动无弥散，未扪及震颤，心界不大，心音有力，律齐，主动脉可闻及舒张期杂音。腹部膨隆，板状腹，腹部压痛无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。右下肢皮色皮温正常，右足背动脉搏动正常，左下肢皮温降低，左足背动脉未触及。诊断：1.主动脉夹层（DeBakeyⅠ型）2.高血压处理措施（治疗原则）：1.制动（绝对卧床休息）2.镇静镇痛（给予枸橼酸舒芬太尼200ug+0.9%氯化钠48ml以3ml/h泵入，疼痛时给予吗啡肌肉注射）3.控制血压（收缩压控制在100~120mmHg）4.控制心率（心率控制在60~90次/分）护理诊断：1.疼痛：与夹层分离有关2.有皮肤受损的危险:与长期卧床有关3.有便秘的危险：与长期卧床有关4.潜在并发症:急性肾衰，夹层破裂导致心包填塞猝死5.焦虑/恐惧：与疼痛、担心疾病预后有关6.知识缺乏：缺乏与本疾病有关的知识护理措施：1、疼痛：与夹层分离有关休息：嘱患者绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视。吸氧：鼻导管吸氧，氧流量为2~5L/min。心电监护，密切观察心率及血压变化；止疼治疗的护理：遵医嘱给予枸橼酸舒芬太尼持续泵入，以保持镇静镇痛，必要时遵医嘱给予吗啡注射液止疼。（5）一般护理：给予留置导尿，密切观察尿量、尿色，发现异常及时报告医生，必要时进行CRRT。建立外周静脉通路保障液体顺利输入，准确记录出入量。2、有皮肤受损的危险：由于夹层病人禁止活动，绝对卧床休息，故给予气垫床。3、有便秘的危险：给予清淡易消化的半流质饮食或软食，给予开塞露纳肛，保持大便通畅，避免用力排便。4、心理护理：由于患者对住院环境、仪器较为陌生，并且令其绝对卧床，使其更加忧虑，这对心率、血压的控制极为不利，护士应及时关心安慰患者，解释病情，以消除恐惧、焦虑心情，积极配合治疗。5、潜在并发症：患者突然剧烈痛、腹部撕裂样疼痛，可促使夹层血肿伸延故患者疼痛时及时给予吗啡肌肉注射。指导患者勿用力咳嗽、避免夹层破裂的各种诱因。指导患者避免情绪的波动。6、知识缺乏：向患者讲解疾病相关的知识，进行饮食、活动及危险因素的宣教专科宣教：1.急性期绝对卧床休息，不可翻身活动，保持情绪稳定；2.避免高脂肪高热量及辛辣刺激的食物，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物，长期低盐低脂