彩色经颅多普勒TCD的临床应用及常见疾病的诊断

彩色经颅多普勒TCD的临床应用及常见疾病的诊断一、脑组织的血液供应简述：1、大脑皮质大脑半球的表面所覆盖的一层灰质即为大脑皮质。每个大脑皮质又可分为５叶：额叶、顶叶、枕叶、颞叶、岛叶。每叶又可分为３个面，即外侧面、内侧面和底面。大脑皮质的血液供应主要来自大脑中动脉，大脑皮质的机能区大部分均由该动脉供血，也有部分血液来自大脑前动脉及大脑后动脉。各叶的血液供应如下：额叶：外侧面由大脑中动脉供血。内侧面由大脑前动脉供血，底面由大脑中动脉和大脑前动脉供血。顶叶：外侧面由大脑中动脉供血。内侧面由大脑前动脉供血。枕叶：外侧面由大脑中动脉供血。内侧面及底面由大脑后动脉供血。颞叶：外侧面由大脑中动脉供血。内侧面及底面由大脑后动脉供血。2、基底节和内囊基底节为大脑半球深面的一群灰质团块，由尾状核和豆状核所组成，豆状核又分为壳核和苍白球。内囊把纹状体分隔为两个核团，内侧为尾状核，外侧为豆状核。因此内囊位于豆状核，尾状核和丘脑之间，为一白质纤维结构分为前股（在豆状核和尾状核之间），后股（豆状核与丘脑之间）及膝部（前股与后股相遇处）。基底节和内囊的血液供应均来自颈内动脉系统，与椎─基底动脉系统基本无关。基底节与内囊的前部由大脑前动脉供血。中部由大脑中动脉供血。后部则由脉络膜前动脉供血。基底节和内囊为脑出血最常见的出血部位，目前认为基底节和内囊出血，实际上大部分是在壳核出血，壳核为豆状核的外侧部。这部分的血液供应主要来源于大脑中动脉的中央支。供应基底节和内囊的动脉也是血管被栓子阻塞的好发部位。各个血管包括大脑前动脉的返动脉及大脑中动脉的中央支均可受到阻塞，而产生不同的脑梗塞的临床症状。3、脑干脑干由中脑、脑桥和延髓所组成，脑干的动脉主要由椎─基底动脉供应。中脑的动脉主要来自大脑后动脉、脉络膜后内动脉、四叠体动脉、小脑上动脉、基底动脉、丘脑穿动脉和脉络从膜前动脉。脑桥的动脉主要来自基底动脉的脑桥动脉、小脑上动脉、小脑前下动脉。延髓的动脉主要来自脊髓前动脉、脊髓后动脉、椎动脉、基底动脉、小脑前下动脉和小脑后下动脉。4、小脑小脑位于后颅窝，其上面平面盖以小脑幕。小脑的中间部叫蚓部，两侧膨大部称小脑半球。小脑借3对小脑脚和延髓、脑桥相连。小脑的血液供应主要来自基底动脉和椎动脉。每个小脑一般有6支小脑动脉，即左右各一对小脑上动脉、小脑前下动脉及小脑后下动脉。但小脑供应动脉的变异很大，一般6支小脑动脉最多，占46.60±4.92％，最少的只有三支，最多的可达8～9支。小脑上动脉分布于小脑上面的水平、水平裂以前的部分，小脑前下动脉分布于小脑下面的前外侧部，小脑后下动脉分布于小脑下面的后内侧部。脑血栓的临床表现：常发生于中年以后，多有前驱症状，如头痛、头晕、肢体麻木和无力等，约1/4的患者有TIA史，可有高血压和糖尿病史。起病较缓慢，常在休息或睡眠中、睡眠后发病，表现为偏瘫、失语等。亦可急骤发病，数日内达到高峰。血栓形成可发生于脑动脉的任何一分支，不同的脑动脉血栓可有不同临床表现和体征：１、颈内动脉血栓形成的临床表现：若Willis环血流正常，颈内动脉闭塞时可不出现任何症状。若突然发生闭塞，则可出现一侧视力丧失，同侧霍纳（Horner）综合征和对侧肢体瘫痪，对侧感觉障碍及对侧同向偏盲等。２、大脑中动脉血栓形成的临床表现：大脑中动脉及其分支是最易发生闭塞的血管，主干闭塞时可引起对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲（三偏征）。３、大脑前动脉血栓形成的临床表现：出现对侧下肢的感觉及运动障碍、尿潴留和运动性失语等。４、大脑后动脉血栓形成的临床表现：对侧同向偏盲、一过性偏瘫和对侧肢体舞蹈样徐动症。５、基底动脉血栓形成的临床表现：症状复杂，但较少见。主干闭塞可引起广泛桥脑梗死，四肢瘫痪、瞳孔缩小、眼肌瘫痪、多数颅神经麻痹及小脑症状等。６、小脑后下动脉血栓形成的临床表现：小脑后下动脉的变异较大，故闭塞后引起的症状复杂多变，但必须具备２种基本症状：一侧舌咽、迷走神经障碍，对侧痛温觉消失或减退二、临床诊断（一）脑血管狭窄和闭塞TCD对各种原因，包括脑动脉粥样硬化、脑动脉炎、脑栓塞、烟雾病、脑膜炎、镰状细胞病、无脉病等造成的脑底动脉狭窄和闭塞可确定程度和范围，了解颅内侧枝循环状况，观察治疗效果和判断预后。脑血管狭窄TCD表现：１、发病年龄较大，一般有头晕、手脚无力、麻木。２、可有高血压史或动脉硬化的病理基础。３、单支或多支血管血流速度增高，多在追踪中发现为节段性增高，有一部分也可表现为全段性增高（血管硬化而变窄）。狭窄段血流速度增快；狭窄远端的血流速度降低；KJ—2型彩色经颅多普勒狭窄血管频谱图4、频谱图像紊乱，出现弥散波形，中重度狭窄还会出现湍流、涡流信号以及血管杂音。5、侧枝循环的血流变化：ICA和MCA起始段的重度狭窄时常伴有侧枝循环的形成，TCD可见对侧ACA和／同侧ACA，PCA血流速度增加，有时可出现病侧ACA和／或同侧OA的血流方向逆转；大脑中动脉诊断标准：平均血流速度＞120cm/s。最高血流速度＞180cm/s。常见的疾病：高血压中晚期、头痛、头晕、偏头痛、短暂性脑缺血发作、脑动脉硬化。脑血管闭塞TCD表现：１、有脑动脉硬化或脑血管狭窄的病理基础及临床症状和体征。（偏瘫、失语、视力障碍、昏迷）。２、检测发现完全栓塞者，受累血管信号缺如（注意：与血管信号较差者血管检不出的鉴别）。３、不完全栓塞者受累血管明显收缩期低流速，不对称指数增大。４、检测到侧枝血管的频谱（与本身原方向相反）或相邻血管代偿性增加血流速度（幅度较低）。５、S/D、PI、RI值可随病理基础的存在而升高，但要注意药物的影响。常见的疾病：缺血性中风、短暂性脑缺血发作。（二）脑血管痉挛(CVS)１、CVS病人痉挛血管血流速度的增加较临床症状早出现数小时至数天，因而TCD检测有助于早期发现CVS，使临床有可能进行预防性治疗；KJ—2型彩色经颅多普勒痉挛血管频谱图２、TCD能对SAH后是否出现迟发性脑缺血障碍进行较正确的预测，即TCD可以鉴别哪些病人不易发生迟发性脑缺血障碍，因而无须进行重症监护，哪些病人可能发生迟发性脑缺血障碍并及时给予早期诊断，这是TCD对CVS最重要的价值。脑血管痉挛TCD表现：１、年龄多较轻，多在40岁以下。常出现头痛、头晕、眩晕等。２、发现多支血管全段的收缩期和舒张末期的血流速度增高，单支血管痉挛较少见。３、不伴有其他生理参数的改变。４、频谱图像无异常，血流方向无改变。常见的疾病：高血压早期、血管性头痛、偏头痛、短暂性脑缺血发作、癫痫。（三）脑供血不足：KJ—2型彩色经颅多普勒供血不足血管频谱图1、一般病史较长，多见于年龄较大者，有眩晕、头昏等。高血压者随年龄的增高，其发病率明显增加。2、发现单支或多支血管出现低流速（主要是收缩期血流速度低）。3、供血不足多伴有脑动脉硬化的表现。4、频谱图像和各生理参数可因存在的病理基础有改变。5、供血不足最多见于椎动脉（基底动脉），其次为大脑后动脉；大脑中动脉供血不足也相当多见；大脑前动脉较少见。常见的疾病：高血压中期、血管性头痛、偏头痛、头晕、脑动脉硬化症、老年性痴呆、佝偻病、脑血管发育不良。（四）、脑动脉硬化：１、一般见于40岁以上的患者。２、检测中收缩峰圆钝，S2>S1、S2=S1、S1S2融合，舒张末期血流速度降低，呈现高阻波形。３、S/D、PI、RI值增高，但部分患者因药物影响可在正常范围需要询问证实。KJ—2型彩色经颅多普勒脑动脉硬化频谱图常见的疾病；高血压中晚期、头痛、头昏、脑动脉硬化症、老年性痴呆。（五）、脑血管出血：１、典型的临床表现，多伴有脑动脉硬化、严重狭窄等病理基础。出血后24～72h内出现明显血管痉挛。２、检测中（急性期）能得到颅内各血管良好的信号并发现单支血管收缩期高流速与对侧相比明显不对称，并与临床有良好的相关性，陈旧性的出血可检测到多支血管应急性的痉挛。健侧可出现脑动脉硬化、狭窄、脑供血不足的图像。常见的疾病：脑溢血、蛛网膜下腔出血。（六）、蛛网膜下腔出血：１、临床症状可有对侧肢体偏瘫、失语、昏迷等，穿刺可有血性脑脊液。２、一般均能检测出某支或多支血管的收缩期高流速的经颅多普勒图像,而PI、S/D、RI指数均在正常范围内，显示脑血管痉挛的征象。（七）、脑动脉瘤１、检测中发现血管在跟踪过程中出现节段性的收缩期低流速、舒张期高流速并且S/D、PI、RI值降低的频谱。２、如是动脉硬化的动脉瘤，可显示出脑动脉硬化的特征。常见的疾病：头痛。KJ-2型彩色经颅多普勒脑动脉瘤频谱图（八）、椎─基底动脉供血障碍：１、检测中发现椎动脉或基底动脉收缩期高流速。２、如血速增高为双椎－基底动脉同时增高，且无其他改变。也可下椎─基底动脉痉挛的诊断。３、如同时发现有脑动脉硬化的特征，血流速度升高表现为节段性，也可下椎动脉或基底动脉硬化并狭窄的诊断。４、如一侧椎动脉血速增高，对侧椎动脉缺如且基底动脉反向，应考虑为椎动脉的血栓形成或锁骨下动脉盗血。常见的疾病：头痛。（九）、椎─基底动脉供血不足：１、检测中发现椎动脉或基底动脉收缩期流速降低，血流方向正常。２、由于脑动脉硬化引起，同时有高阻波形和S/D、PI、RI值的升高。常见的疾病：头痛，头晕。KJ-2型彩色经颅多普勒基底动脉供血不足频谱图（十）、脑血管扩张：１、多见于年龄较大者。２、检测中发现单支或多支血管血流速度降低（主要表现为收缩期血流速度的降低），并伴有S/D、PI、RI值的降低。３、频谱图像无异常，应注意与脑血管供血不足的鉴别。常见的疾病：剧烈头痛发作期。KJ-2型彩色经颅多普勒脑血管扩张频谱图（十一）、两侧血流速度不对称：两侧血流速度不对称指数AI＝（高－低）/（高＋低）÷2＞21%（或两侧血流速度差BVD＞20cm/s）可下此诊断、因手法因素，常用于大脑中动脉。KJ-2型彩色经颅多普勒血流速度不对称频谱图（十二）、血液粘稠度增高：检测中发现频谱图像异常颜色加深的情况及音频异常粗钝。（十三）、血管顺应性降低：图像正常，而S/D，PI，RI值异常增高或降低。（十四）、脑死亡：１、病人意识丧失，昏迷原因明确。２、检测中各血管血流速度显著降低，舒张末血流速近乎于零，甚至某些血管无信息。可出现摆动血流及收缩期钉尖状血流。３、S/D、PI、RI值升高。４、频谱图像呈三角形。常见的疾病：大脑皮质状态（植物人）临近死亡期。（十五）脑动静脉畸形（AVM）TCD所见包括：血流速度增加、脉动指数降低、频谱异常和血管杂音。TCD可识别AVM的供血动脉，提供定位诊断依据，了解脑溢血的范围和程度。TCD除应用于AVM的诊断外，对大脑大静脉畸形及脑－面血管瘤病的诊断亦有帮助。脑动静脉畸形TCD表现：１、畸形血管出现收缩期舒张期高流速的频谱，并且S/D、PI、RI值明显降低。２、畸形血管团的频谱图像紊乱、频窗消失、边缘模糊、频宽加大、CO2反应性降低。３、检测到颅内其他血管流速的降低，甚至大脑前或后动脉的反向即颅内盗血的发现。４、诊断标准：完全供血动脉VP>180cm/s、VD>140cm/s、RI＜0.27。注意：当流速＞150cm/s时手术会产生灌注突破。（十六）偏头痛发作期记录TCD，并与发作间期记录的TCD参数比较则显示了两种截然不同的血流改变方式，为区分两型偏头痛和了解各自的血流动力学改变提供了客观资料。普通偏头痛者Vm下降，血管杂音减弱或消失。典型偏头痛者Vm增高，血管杂音的强度和出现率增高。附：一般情况下颅内血管血流速度排列顺序：MCA＞ICA＞ACA＞CS＞BA＞PCA＞VA＞OA（十七）、TCD在盗血上的应用：本文主要简单介绍TCD在锁骨下动脉盗血综合征上的应用：当锁骨下动脉或无名动脉的启始部发生部分或完全阻塞时，由于上肢用力或运动时，会发生血流的转移或再分配，即患侧椎动脉的血流减少或产生反向流动，而进入患侧锁骨下动脉的远离阻塞部，从而产生了椎-基底动脉供血不足和患侧上肢的缺血，称之为锁骨下动脉盗血综合征。主要临床表现：椎-基底动脉供血不足的症状以眩晕及视觉障碍最常见，次为晕厥，这些症状大多为一过性，少数表现为持续性。患肢缺血症状表现为该肢无力、疼痛、沉重和凉冷感。TCD表现为：患侧椎动脉血流速度明显降低，如盗血现象发生，则患侧椎动脉血流方向可出现正向血流。健侧椎动脉血流方向和血流速度均在正常范围，部分患者有时可出现血流速度呈代偿性增高。基底动脉血流速度正常或稍降低，如果盗血明显时，可出现方向逆转。颅外血管检测有时可探及锁骨下动脉的高流速。提示锁骨下动脉的狭窄。如锁骨下动脉完全阻塞时，则探测不到其信号。锁骨下动脉盗血综合征根据狭窄或阻塞的部位不同而有三种类型（见图）三、重症及手术病人的监护（一）监测SAH后CVS的发生，发展和缓解以及评价治疗效果。（二）重症病人的脑血管监护。（三）颅内压监护（无创伤性颅内压监护）。１、ICP（颅内压）轻度增高，TCD正常或血流速度增高。ICP继续增高（血流阻力增高），Vd逐渐降低，收缩峰变尖，PI显著增加，构成高阻力图形。２、ICP接近体动脉舒张压水平，血流频谱的舒张部分开始消失，ICP达到体动脉收缩压水平，TCD舒张期血流速度为零。３、ICP进一步增高，脑灌注压继续下降，TCD舒张期血流信号再次出现，但血流方向逆转，这种图形揭示颅内循环严重障碍。（四）心脑外科手术的脑血管监护心脑外科手术期间，采用TCD对脑循环的监