消化系统神经内分泌肿瘤

消化系统神经内分泌肿瘤2011-55/9/20241消化系统神经内分泌肿瘤神经内分泌肿瘤(Neuroendocrineneoplasm-NEN)是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤/具有神经内分泌分化(产生肽类激素或具有神经内分泌标志物)的肿瘤消化系统所有NEN都有恶性潜能定义5/9/20242消化系统神经内分泌肿瘤(美国SEER数据库)消化系统肺其它/未知分布情况百分比(%)17.2直肠13.4空肠/回肠6.40胰腺6.00胃4.00结肠3.80十二指肠3.20盲肠3.00阑尾0.80肝脏人体内神经内分泌细胞的分布极为广泛——胃肠道、胰腺、胆管和肝、支气管和肺、肾上腺髓质、副神经节、甲状腺、甲状旁腺以及其他部位的神经内分泌细胞——

NEN最常见于消化系统(55-70%)分布5/9/20243消化系统神经内分泌肿瘤2.0001.003.004.005.006.0001002003004005006005.25年74767880828486889092949698000204所有恶性肿瘤的发病人数神经内分泌治疗的发病人数每十万人中的发病人数过去30年间，NEN的发病率急剧上升(5倍)，这其中部分可能归因于诊断水平的提高来源:美国SEER数据库.AdaptedwithpermissionfromYaoJC,etal.JClinOncol.2008:26:3063-3072.流行病学5/9/20244消化系统神经内分泌肿瘤现状关于NEN的自然病程，目前所知甚少超过60%的NEN诊断时已是晚期晚期NEN患者预后差（中位生存时间是33个月，65%的晚期NET患者，总生存期不超过5年）化疗和其它治疗方式的临床数据有限，尤其晚期患者认识有限5/9/20245消化系统神经内分泌肿瘤1907年，Oberndorfer报导胃肠道一种特殊上皮性肿瘤，结构较单一、侵袭性小的——类似于癌的良性肿瘤———类癌(Carcinoidtumor)1929年——恶性、可发生转移——类癌类癌——具有神经内分泌特性弥散性神经内分泌系统APUD(amineperecursoruptakeanddecarboxylation)系统

神经内分泌肿瘤=类癌名称的演变5/9/20246消化系统神经内分泌肿瘤前肠•胸腺•食道•肺•胃•胰腺•十二指肠中肠•阑尾•回肠•盲肠•升结肠后肠•远端大肠•直肠1963年，Williams和Saudler按胚胎发生将类癌分为前肠、中肠和后肠三类1980年，第1版WHO分类将类癌应用于除胰腺和甲状腺内分泌肿瘤、副神经节瘤、小细胞肺癌和皮肤Merkel细胞癌以外的大多数NEN(神经内分泌肿瘤=类癌)NEN：缓慢生长低度恶性——高转移的高度恶性

神经内分泌肿瘤=?类癌5/9/20247消化系统神经内分泌肿瘤19802000I类癌1.高分化神经内分泌瘤（WDET）2.高分化神经内分泌癌（WDEC）3.低分化神经内分泌癌/小细胞癌（PDEC）Ⅱ

粘液类癌Ⅲ

混合性类癌-腺癌4.混合性外分泌-内分泌癌（MEEC）Ⅳ

假瘤性病变5.瘤样病变（TLL）消化系统神经内分泌肿瘤WHO分类5/9/20248消化系统神经内分泌肿瘤

ConsensusConferenceontheENETSGuidelinesfortheDiagnosisandTreatmentofNeuroendocrineGastrointestinalTumors

Frascati,Italy

November,2005，20个国家62名专家——ForegutTumorsNovember,2006，18个国家57名专家——MidgutandHindgutTumors(1)pathologyandgenetics(11participants)(2)surgery(10participants)(3)imagingandradiology(10participants)(4)medicineandclinicalpathology(31participants)

VirchowsArch(2006)449:395–401VirchowsArch(2007)451:757–762

Rindi,Klöppel,Ahlman,Wiedenmann.TNMstagingofforegut,midgutandhindgut(neuro)endocrinetumours:Aconsensusproposalincludingagradingsystem.5/9/20249消化系统神经内分泌肿瘤198020002010I类癌1.高分化神经内分泌瘤（WDET）1.NETG1（类癌）2.高分化神经内分泌癌（WDEC）2.NETG2*3.低分化神经内分泌癌/小细胞癌（PDEC）3.NEC(大细胞或小细胞型)Ⅱ

粘液类癌Ⅲ

混合性类癌-腺癌4.混合性外分泌-内分泌癌（MEEC）4.混合性腺神经内分泌癌（MANEC）Ⅳ

假瘤性病变5.瘤样病变（TLL）5.增生性和肿瘤前病变

*G2-NET不完全等于WHO2000分类的WDEC消化系统神经内分泌肿瘤WHO分类5/9/202410消化系统神经内分泌肿瘤Neuroendocrineneoplasm=？NeuroendocrinetumorNEN(Neuroendocrineneoplasm)——神经内分泌肿瘤

NET(Neuroendocrinetumor)————神经内分泌瘤

高分化神经内分泌肿瘤

NEC(Neuroendocrinecaicinoma)——神经内分泌癌低分化神经内分泌肿瘤

MANEC(Mixedadenoneuroendocrinecarcinoma)

——混合性腺神经内分泌癌other(功能性或部位特异性NEN)

类癌——指类癌综合症（临床术语）5/9/202411消化系统神经内分泌肿瘤病理报告的内容

标本类型

手术切除标本(局部切除、根治切除)，内窥镜活检标本，穿刺(粗针、细针)标本

肿瘤的部位：原发部位不同，疾病预后也不同肿瘤大小(三维)、数目(多发性肿瘤)肿瘤的类型：NET、NEC、MANEC

异常的组织学特征(嗜酸性细胞、透明细胞等)肿瘤分级：核分裂像数(10HPF)和/或Ki67标记指数神经内分泌标志物：Syn、CgA、其它浸润深度/范围切缘情况：阳性、阴性或邻近(<5mm时测量具体数值)

淋巴结转移、脉管侵犯、外周神经受累其它：特殊要求的细胞类型和功能活性其它肿瘤成份(非神经内分泌成份)5/9/202412消化系统神经内分泌肿瘤NET镜下特点肿瘤分化好，排列呈实性巢状(岛,结节)、小梁状(缎带)、腺管状等瘤细胞类似于正常内分泌细胞，呈多边形、卵圆形，胞浆量中等，细胞核圆，轻至中度异型性，染色质分布较均匀，无明显核仁核分裂像少见，Ki67标记指数低5/9/202413消化系统神经内分泌肿瘤5/9/202414消化系统神经内分泌肿瘤5/9/202415消化系统神经内分泌肿瘤小细胞NEC肿瘤分化差，没有规则的生长模式(弥漫性或巢状)，常见大片坏死癌细胞较小(约是淋巴细胞的2(<3)倍)，胞浆稀少，核异型性明显、可见镶嵌排列(molding)核分裂像常见，Ki67标记指数较高1/4-1/2的病例混杂少量（<30%）腺癌或鳞癌成分5/9/202416消化系统神经内分泌肿瘤大细胞NEC肿瘤分化差，呈巢状、小梁状，可有器官样、菊形团或栅栏状结构癌细胞较大、胞质丰富(相较于小细胞癌)，核常空泡化，核仁明显，并常见局部坏死核分裂像常见，Ki67标记指数较高5/9/202417消化系统神经内分泌肿瘤5/9/202418消化系统神经内分泌肿瘤混合性腺神经内分泌癌（MANEC）肿瘤由腺上皮和内分泌两种成分组成，每种成分至少占30%神经内分泌成分的分化程度差异比较大，可以高分化，也有可能是分化差的神经内分泌成分除了腺癌成分外，也可以是鳞癌成分，但是比较罕见腺癌中可存在少量散在内分泌细胞，不归入此型MANEC预后较单一成分的要差5/9/202419消化系统神经内分泌肿瘤5/9/202420消化系统神经内分泌肿瘤病理报告的内容

标本类型

手术切除标本(局部切除、根治切除)，内窥镜活检标本，穿刺(粗针、细针)标本

肿瘤的部位：原发部位不同，疾病预后也不同肿瘤大小(三维)、数目(多发性肿瘤)肿瘤的类型：NET、NEC、MANEC异常的组织学特征(嗜酸性细胞、透明细胞等)

肿瘤分级：核分裂像数(10HPF)和/或Ki67标记指数神经内分泌标志物：Syn、CgA、其它浸润深度/范围切缘情况：阳性、阴性或邻近(<5mm时测量具体数值)

淋巴结转移、脉管侵犯、外周神经受累其它：特殊要求的细胞类型和功能活性其它肿瘤成份(非神经内分泌成份)5/9/202421消化系统神经内分泌肿瘤

消化系统NEN组织学分级标准Grade

G1G2

G3

Mitoticcount(10HPF)a

<2

2–20 >20Ki67labelingindex(%)b

≤2

3–20 >20具体计算方法10HPF(highpowerfield)=2mm2(假设40×物镜的视野直径0.5mm,否则需做相应调整),atleast50fieldsevaluatedinareasofhighestmitoticdensity

MIB1antibody，%of500—2,000tumorcellsinareasofhighestnuclearlabeling5/9/202422消化系统神经内分泌肿瘤20304050607080901000010102030405060708090100Ki-67R2=0.813核分裂像/10HPFStrosbergJ,etal.HumanPathology.2009;40:1262-1268.

NEN组织学分级注意事项

a.核分裂数与Ki-67标记指数之间正相关，

两者可以相互替代，不一致时用分级较高者

5/9/202423消化系统神经内分泌肿瘤

NEN组织学分级注意事项

a.核分裂数与Ki-67标记指数之间正相关，

两者可以相互替代，不一致时用分级较高者

b.标本类型：

手术切除标本用第1条

内镜活检标本用Ki-67指数

细针穿刺标本不进行组织学分级G1G2G35/9/202424消化系统神经内分泌肿瘤NENde分级与生存率(%)No.ofdeaths/totalno.(%)

2Years5Years10YearsGrade31/158(19.6)12/44(4.5)10095.783.7215/85(17.6)88.773.469.4314/29(48.3)41.627.7NDPapeUFetal.Cancer.2008;113:256-265.5/9/202425消化系统神经内分泌肿瘤050100150200250Time(months)0.00.20.40.60.81.0CumulativeSurvivalG1G2G3G1vs.G2

G1vs.G3

G2vs.G3P=0.040

P0.001

P0.001NEN的分级PapeUFetal.Cancer.2008;113:256-265.5/9/202426消化系统神经内分泌肿瘤病理报告的内容

标本类型

手术切除标本(局部切除、根治切除)，内窥镜活检标本，穿刺(粗针、细针)标本

肿瘤的部位：原发部位不同，疾病预后也不同肿瘤大小(三维)、数目(多发性肿瘤)肿瘤的类型：NET、NEC、MANEC异常的组织学特征(嗜酸性细胞、透明细胞等)肿瘤分级：核分裂像数(10HPF)和/或Ki67标记指数

神经内分泌标志物：Syn、CgA、其它浸润深度/范围切缘情况：阳性、阴性或邻近(<5mm时测量具体数值)

淋巴结转移、脉管侵犯、外周神经受累其它：特殊要求的细胞类型和功能活性其它肿瘤成份(非神经内分泌成份)5/9/202427消化系统神经内分泌肿瘤神经内分泌标志物——必须检测项目突触素(Synaptophysin，Syn)

广泛表达于NEN的瘤细胞，弥漫阳性，敏感性好——高、低分化的NEN均表达特异性差——不仅仅在神经内分泌细胞(分化)中表达

(肾上腺皮质肿瘤，胰腺实性假乳头状肿瘤)嗜铬粒蛋白A(ChromograninA，CgA)特异性好敏感性差——低分化的NEN中可能为阴性部分大肠和阑尾NEN主要分泌CgB，而大多数市售商品为CgA抗体，无法检测出CgB

Ki67：用MIB-1抗体，标记率最高区，500-2000个细胞5/9/202428消化系统神经内分泌肿瘤低分化NEN高分化NENSynCgA注意事项

a.不推荐使用其它神经内分泌标记物(CD56、PgP9.5、NSE——特异性较差)，也不推荐使用PCNAb.阳性只要定位准确即可判断，无需评价阳性强度或半定量阳性细胞数c.高分化NEN——Syn与CgA弥漫、强阳性低分化NEN——Syn弥漫阳性，CgA弱或局灶阳性，甚至阴性CgACgA5/9/202429消化系统神经内分泌肿瘤神经内分泌标志物——可选检测项目

多肽激素和生物活性胺胃泌素、生长抑素、高血糖素、血管活性肠肽、5-羟色胺和组胺等注意：诊断非功能性NEN时不用…瘤，“免疫组化证实有…产物”

其它标记物生长抑素受体（SSTR2-奥曲肽、SSTR5等）广谱角蛋白（AE1/AE3）、CK7-CK20(前肠-中后肠)CDX2——中后肠CD34、D2-40——脉管癌栓5/9/202430消化系统神经内分泌肿瘤病理报告的内容

标本类型

手术切除标本(局部切除、根治切除)，内窥镜活检标本，穿刺(粗针、细针)标本

肿瘤的部位：原发部位不同，疾病预后也不同肿瘤大小(三维)、数目(多发性肿瘤)肿瘤的类型：NET、NEC、MANEC异常的组织学特征(嗜酸性细胞、透明细胞等)肿瘤分级：核分裂像数(10HPF)和/或Ki67标记指数神经内分泌标志物：Syn、CgA、其它浸润深度/范围切缘情况：阳性、阴性或邻近(<5mm时测量具体数值)

淋巴结转移、脉管侵犯、外周神经受累其它：特殊要求的细胞类型和功能活性其它肿瘤成份(非神经内分泌成份)5/9/202431消化系统神经内分泌肿瘤消化系统NEN的TNM分期TNMstagingforNENofthegastric,duodenum/ampulla/proximal

jejunum,pancreas;lowerjejunumandileum,appendix,colonandrectum

StageTNMIT1N0M0IIAT2N0M0IIBT3N0M0IIIAT4N0M0IIIBAnyTN1M0IVAnyTAnyNM1

thecolonandrectumIA，IBtheappendix5/9/202432消化系统神经内分泌肿瘤TNMstagingforNENoftheappendixStageTNMIT1N0M0IIT2,T3N0M0IIIT4N0M0AnyTN1M0IVAnyTAnyNM1

5/9/202433消化系统神经内分泌肿瘤T分期基本相同的有胃 十二指肠、壶腹、近端空肠远端空肠/回肠 结肠/直肠

T分期特殊的有阑尾 胰腺5/9/202434消化系统神经内分泌肿瘤GastricTXPrimarytumorcannotbeassessedT0NoevidenceofprimarytumorTisInsitutumor/dysplasia(<0.5mm)T1Tumorinvadeslaminapropriaorsubmucosaand≤1cmT2Tumorinvadesmuscularispropriaor>1cmT3TumorinvadessubserosaT4Tumorinvadesperitoneumoradjacentstructures

ForanyT,add(m)formultipletumors(for