老年人围术期心肺综合管理与ERAS

老年人围术期心肺功能

综合管理与ERAS

1老年人围术期心肺综合管理与ERAS5/9/2024提纲背景术前评估术中管理术后管理2老年人围术期心肺综合管理与ERAS5/9/2024提纲背景术前评估术中管理术后管理3老年人围术期心肺综合管理与ERAS5/9/2024背景加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）

指为使患者快速康复，在围术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。ERAS是一种理念：①鄙弃送出手术室即完成任务的思想；②只要能有利于患者康复的任何细节都应重视不必过分强调整体环节都要做到。[中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）]：4老年人围术期心肺综合管理与ERAS5/9/2024心肺功能抑制背景术前评估与处理低体温、疼痛麻醉药及其它用药术中出血、液体管理在ERAS理念下，制定以围术期心肺功能保护为导向的综合管理策略，对于老年手术患者的康复意义非凡。人口老龄化形势严峻，在这些人群中很多需要手术，而老年患者常合并多种慢性疾病，更容易罹患心血管疾病和呼吸系统疾病。5老年人围术期心肺综合管理与ERAS5/9/2024提纲背景术前评估术中管理术后管理以围术期心肺功能保护为导向的综合管理策略贯穿术前评估、术中管理、术后管理三个阶段。6老年人围术期心肺综合管理与ERAS5/9/2024

术前评估肺功能及呼吸系统疾病评估

首先从症状体征来判断，但偶有失误如喉梗阻出现紧急气道，有必要时应行以下检查（1）影像学检查：胸片：判断有无呼吸系统合并症（肺纤维化、支气管扩张、胸膜疾病等）及心血管合并症（肺心病等）CT：对疑问病例进行鉴别[慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手术麻醉及围手术期管理专家共识]7老年人围术期心肺综合管理与ERAS5/9/2024（2）肺功能检查

FEV1≤600ml，FEV1%≤50%

一秒率≤27%正常值、VC≤1700ml

FEV1/VC≤32%-58%

Pa02≤60mmHg、PEFR≤82L/min术后通气功能不足、咳痰困难坠积性肺炎、肺不张呼吸衰竭判断有无通气及换气功能障碍8老年人围术期心肺综合管理与ERAS5/9/20246分钟步行试验（6MWT）广泛用于中、重度心肺疾病患者的功能状态评价。方法：在30米平直走廊里尽可能快的行走，测定6分钟的步行距离。如图所示：据报告健康成年人步行距离中位数男性为576米、女性494米。分级：1级<300米，2级为300-374.9米，3级为375-449.5米，4级>450米。级别越低心肺功能越差。达到3级与4级者，可说心肺功能接近或已达到正常。（3）活动耐量检查[2002ATSStatement：GuidelinesfortheSix-MinuteWalkTest]心肺交互效应9老年人围术期心肺综合管理与ERAS5/9/2024（3）活动耐量检查

心肺运动试验（CET）：可检测：

1.氧摄取量（VO2max）：

健康人的摄氧量一般为2-3L/min。

2.无氧阈值（AT）：

正常值应大于VO2max40%以上。

3.代谢当量（MET）：

MET<4提示心肺功能储存不足。[慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手术麻醉及围术期管理的专家共识]10老年人围术期心肺综合管理与ERAS5/9/2024

术前评估2.心功能及心血管系统疾病评估不稳定冠状动脉综合征心力衰竭失代偿期

严重心律失常严重瓣膜疾病高危手术：血管手术、胸科手术、腹部手术、矫形外科手术[2014ACC/AHAGuidelineonPerioperativeCardiovascularEvaluationandManagementofPatientsUndergoingNoncardiacSurgery][2007ACC/AHAguidelinesonperioperativecardiovascularevaluationandcarefornoncardiacsurgery]明显影响心脏事件发生率11老年人围术期心肺综合管理与ERAS5/9/2024MET活动当量评价代谢当量活动程度1MET2MET3MET4MET5MET6MET7MET8MET9MET10MET11MET12MET吃饭，穿衣服，在电脑前工作下楼梯，吃饭以每小时2英里~3英里速度走1~2个街区能在家中干活（清洁工作或洗衣服），园艺劳动能上1层楼梯，跳舞，骑自行车打高尔夫球，保龄球单打网球，打棒球快速上楼梯，慢跑慢速跳神，中速骑自行车快速游泳，快跑打篮球、踢足球，滑雪中长距离快跑MET＜4是老年患者围术期心血管事件的重要危险因素12老年人围术期心肺综合管理与ERAS5/9/2024

危险因素分数年龄与病史

体格检查

心电图

实验室指标

手术类型

年龄＞70岁6个月内心肌梗死病史第三心音奔马律或颈外静脉怒张明显主动脉狭窄术前心电图显示非窦性心律有房性期前收缩术前任何时刻出现超过每分钟5个的室性期前收缩PaO2＜60mmHg或PaCO2＞50mmHg，K+＜3.0mmol/L或HCO3-＜20mmol/L,BUN＞18mmol/L或Cr＞265.2umol/L,GOT异常，慢性肝病，卧床腹腔，胸腔，或主动脉手术急诊手术510113773

34Goldman心脏风险指数包括9项指标，是预测老年患者围术期心脏事件的经典评估指标。13老年人围术期心肺综合管理与ERAS5/9/2024Goldman心脏风险指数临床评估：各项加和总分与心功能分级对应关系：0~5分-----1级6~12分-----2级13~25分-----3级

＞25分-----4级各项加和总分与心脏风险率对应关系：5分-----1%12分-----5%25分-----11%

＞25分-----22%14老年人围术期心肺综合管理与ERAS5/9/2024改良心脏风险指数（RCRI）次序危险因素123456缺血性心脏病史充血性心力衰竭史脑血管病史（脑卒中或短暂性脑缺血发作）需要胰岛素治疗的糖尿病慢性肾脏病史（血肌酐＞176.8umol/L）腹股沟以上血管、腹腔、胸腔手术*心因性死亡、非致死性心律失常、非致死性心搏骤停发生风险：0个危险因素=0.4%，1个危险因素=0.9%，2个危险因素=6.6%，≥3个危险因素=11%。该评估方法简单明了，在老年患者重大心血管事件的预测中具有重要作用。[Derivationandprospectivevalidationofasimpleindexforpredictionofcardiacriskofmajornoncardiacsurgery]15老年人围术期心肺综合管理与ERAS5/9/2024提纲背景术前评估术中管理术后管理重点关注脆弱脏器的早期预警和干预、以心肺功能保护为导向的液体管理、术中循环及呼吸管理。16老年人围术期心肺综合管理与ERAS5/9/2024

术中管理1.麻醉方式及麻醉药物的选择2.脆弱肺功能早期预警和干预3.脆弱心功能早期预警和干预4.术中输液管理5.术中循环管理6.术中呼吸管理及肺保护性通气策略17老年人围术期心肺综合管理与ERAS5/9/20241.麻醉方式及麻醉药物的选择选择麻醉方式时，在满足外科要求的前提下，应尽量选择对心肺功能影响小的麻醉方式，优选使用神经阻滞技术，以减少对呼吸循环功能的干扰。老年患者循环脆弱，全麻诱导时可选择对循环抑制小的药物，如依托咪酯。强调区域麻醉时需考虑适当的镇静来避免高应激。18老年人围术期心肺综合管理与ERAS5/9/20242.脆弱肺功能早期预警和干预

----几项监测指标要重视（1）气道压力：

在潮气量恒定的状态下，外科操作、体位、气道痉挛或肺水肿等因素会导致气道压力的增加，应分析原因并处理。

气道压力控制在20cmH2O，COPD患者可控制在30cmH2O，单肺通气时气道压力不超过40cmH2O。[中国老年患者围术期麻醉管理指导意见]19老年人围术期心肺综合管理与ERAS5/9/20242.脆弱肺功能早期预警和干预（2）PetCO2：

发生支气管痉挛时，气道压增高，PetCO2波形呈阶梯状改变，给予5ug-50ug肾上腺素以及糖皮质激素进行处理。

沉默肺时，PetCO2波形消失，气道压急剧增加，需迅速给与肾上腺素与糖皮质激素进行处理。[中国老年患者围术期麻醉管理指导意见]20老年人围术期心肺综合管理与ERAS5/9/20242.脆弱肺功能早期预警和干预（3）氧合指数（PaO2/FiO2）：

是术中对肺通气及心肺交互效应的综合评估，正常情况下应大于300mmHg，若小于300mmHg，应分别对患者的通气功能，肺血管阻力及肺动脉压，心脏功能状态进行评估和分析。（4）血气分析：

是综合评估指标，反应内环境情况，应积极分析原因，对症处理。[中国老年患者围术期麻醉管理指导意见]21老年人围术期心肺综合管理与ERAS5/9/20243.脆弱心功能早期预警和干预（1）心电图：诊断围术期心律失常、心肌缺血、房室传导阻滞。做出相应处理。（2）心率（HR）：HR维持在术前平静状态水平。对于HR过低（＜40次/min？）或过高（大于100次/min）均应做出处理。心动过速原因：缺氧、电解质异常、二氧化碳蓄积、麻醉镇痛深度过浅、低血容量、急性大量失血、心肌缺血。排除原因后，可给予艾司洛尔实验性治疗。[中国老年患者围术期麻醉管理指导意见]22老年人围术期心肺综合管理与ERAS5/9/20243.脆弱心功能早期预警和干预（3）心律：老年患者常见术中心律失常为心动过速、室性或房性早搏、房颤。室早多与心肌氧供需失衡致心肌缺血有关，优化心肌氧供后，可考虑利多卡因1.5mg/kg-2.0mg/kg静脉用药进行治疗，若无效，可以考虑静脉给予胺碘酮负荷剂量150mg，输注时间超过15min，随后持续输注胺碘酮1.0ml/kgh直至室早消失。急性房颤应排除缺氧、二氧化碳蓄积、麻醉过浅、电解质异常、输液过度导致左房压力过高等因素后，可给与艾司洛尔或胺碘酮治疗，若快速房颤已经导致严重低血压发生，可以考虑同步电复律治疗。[中国老年患者围术期麻醉管理指导意见]23老年人围术期心肺综合管理与ERAS5/9/20243.脆弱心功能早期预警和干预（4）血压（BP）：

维持在术前平静水平的±20%以内。老年人的血压快速下降多与静脉容量血管的张力快速丧失有关，可以给予连续输注去氧肾上腺素、甲氧明或去甲肾上腺素，推荐浓度：去氧肾上腺素0.5g/kgmin-5g/kgmin，甲氧明1.5g/kgmin-4.0g/kgmin，肾上腺素0.05g/kgmin-0.10g/kgmin。（5）心脏前负荷：

推荐SVV及PPV监测。

SVV或PPV＞13%均提示容量不足。应根据目标液体导向策略，进行补液处理。[中国老年患者围术期麻醉管理指导意见]24老年人围术期心肺综合管理与ERAS5/9/20243.脆弱心功能早期预警和干预（6）心输出量（CO）和每搏输出量（SV）：SV异常与前负荷不足、心脏收缩舒张功能异常有关。通过SVV、PPV等监测措施排除容量不足因素后，可对SV异常进行病因分析，做出个体处理。（7）混合静脉血氧饱和度以及上腔静脉血氧饱和度：反应全身氧供需平衡状态。混合静脉血氧饱和度正常值为60%-70%，降低预示全身氧供需失衡。上腔静脉血氧饱和度正常值应大于70%，降低预示全身氧供需失衡。当发生以上情况时，均应做病因学分析，以尽快逆转全身氧供需失衡。[中国老年患者围术期麻醉管理指导意见]25老年人围术期心肺综合管理与ERAS5/9/20244.术中输液管理目标导向液体管理策略：包括SVV、PPV液体冲击治疗+维持液体输入量1-2ml/kgh方案。SVV、PPV液体冲击试验+小容量液体持续输注机械通气非机械通气SVV或PPV变异大于13%3ml/kg晶体液或胶体液，＞5min静注输液至SVV或PPV小于13%SV的增加率超过10%为阳性，需进行第二次液体冲击试验直至SV增加率小于10%，维持输液

容量充足的条件下，若平均动脉压（MAP）低于术前平静状态的80%，可考虑给予缩血管药物直至MAP大于术前水平的80%。如果患者的SVI低于25ml/m2，可以考虑给予正性肌力药物。[中国老年患者围术期麻醉管理指导意见]&容量反应性26老年人围术期心肺综合管理与ERAS5/9/20245.术中循环管理鉴于老年患者心脏脆性的特点：术中的循环管理除维持全身氧供需平衡外，同时注重心肌的氧供需平衡因素，需要优化血流动力学指标，以确保心脏处于最佳工作状态，即维持较慢的HR以及适当心肌灌注压力。前述各项均涉及循环管理。27老年人围术期心肺综合管理与ERAS5/9/2024术中循环管理鉴于老年患者的血管脆弱特点：患有高血压病史使得老年患者的靶器官如心脏、肾脏、大脑都处在一个高灌注和高平衡状态。老年患者血管弹性较差，对麻醉药物耐受力也较差，少量麻醉药物、简单麻醉操作就可能造成老年患者剧烈的循环波动。老年患者的左心无法耐受过多的容量负荷，因此快速补液或大量补液极易使其发生急性左心衰竭和急性肺水肿。28老年人围术期心肺综合管理与ERAS5/9/2024术中循环管理专家共识推荐，在老年患者中联合α1激动剂＋容量治疗以实现更优GDFT。管理策略：①麻醉诱导期间：适量补液＋小剂量α1激动剂持续泵注②麻醉维持期间：液体零平衡＋小剂量α1激动剂持续泵注③α1激动剂如甲氧明在适当缩血管同时不增快心率，更利于老年患者的循环稳定29老年人围术期心肺综合管理与ERAS5/9/20246.术中呼吸管理及肺保护性通气策略措施包括：对于术前伴有哮喘病史、近期上呼吸道感染等高气道反应性患者，麻醉诱导前可经静脉滴注甲基泼尼松龙1mg～2mg或琥珀酸氢化可的松100mg～200mg，预防术中支气管痉挛发生；机械通气：低潮气量+中度PEEP(5-8cmH20)策略，低潮气量指标准体重6ml／kg～8ml／kg；每小时给予连续35次的手控膨肺，膨肺压力不超过30cmH2O，有助于防止术后肺不张的发生；FiO：不超过60％，防止吸收性肺不张；吸呼比例1：2．0～2．5；苏醒期防止镇静、镇痛以及肌松药物残余；术前合并严重心功能障碍(EF<50％)的患者，术中通过监测SV以及CO，维持其正常，以避免肺静脉淤血，甚至急性心源性肺水肿，损害肺通气／血流比值，导致肺氧合恶化。[中国老年患者围术期麻醉管理指导意见]30老年人围术期心肺综合管理与ERAS5/9/2024提纲背景术前评估术中管理术后管理31老年人围术期心肺综合管理与ERAS5/9/2024术后管理1.术后镇痛2.充分排痰3.苏醒期防止镇静、镇痛、肌松残余4.预防低体温发生5.氧疗6.早期下床活动32老年人围术期心肺综合管理与ERAS5/9/2024术后管理

1.术后镇痛有效的术后镇痛对于保护患者心肺功能以及术后快速康复具有积极意义，疼痛可增加增加了肺部感染的发生率。目前推荐多模式镇痛方案，能有效减少对循环呼吸有抑制作用的镇痛药物的使用。

2.充分排痰防止术后肺不