讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档

双相障碍规范化治疗及不良反应处理中国疾病控制中心精神卫生中心《精神障碍防治指南》编写组1讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024课件内容

概述病因与发病机制临床表现与分型诊断与鉴别诊断治疗与预防2讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024概述定义以显著而持久的情感或心境改变为主要特征临床上表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变可有精神病性症状有反复发作的倾向，间歇期完全缓解3讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024遗传易感性早期负性生活事件易损性表型抑郁焦虑内分泌系统免疫系统FromC.B.Nemeroff,2000生活事件生命早期成年中枢神经系统神经递质改变CRH系统功能过高5-HT和NE系统功能不足遗传携带的海马神经损害对海马的神经毒性作用病因和发病机理4讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024分类

1.躁狂症（单次、反复发作）

2.抑郁症（单次、反复发作）

3.双相障碍（躁狂、抑郁、混合、快速循环）

4.环性心境障碍

5.其它和为特定的情感性精神障碍5讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024双相障碍：交替出现躁狂和抑郁发作

分型:Ⅰ型：有躁狂、抑郁发作，躁狂发作严重

Ⅱ型：抑郁发作严重，躁狂发作轻

混合发作：指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中同时出现，通常在M和D的快速转相时发生，较少见

快速循环发作：过去12月中，至少有4次心境障碍发作临床表现6讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024BipolarDisorderIsMultidimensionalSubsyndromalmania(hypomania)ManiaDepressionRecurrence(mania)Subsyndromal

depressionRemissionVieta&Goikolea2005.7讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)抑郁发作正常心境躁狂发作

轻躁狂发作

混合发作BipolarDisorderIsMultidimensional8讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024诊断和鉴别诊断诊断要点临床诊断特征：躁狂或抑郁发作表现病程特点：发作-缓解病程，抑郁与躁狂交替发作则更有利于诊断严重度排除标准9讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024鉴别诊断与继发性心境障碍的鉴别要点器质性疾病或精神活性物质应用史，体检和实验室检查有阳性发现常有意识障碍、遗忘综合征及智能障碍心境障碍症状与原发躯体疾病呈平行消长关系既往无心境障碍发作史10讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024鉴别诊断与精神分裂症的鉴别要点精神运动性兴奋与抑制并非原发症状精神功能以不协调、瓦解为特征病程为持续性病程，缓解期功能相对缺损11讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024规范化治疗

药物治疗心理治疗电抽搐治疗12讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024治疗前准备

－体格检查和实验室检查

体格检查常规检查血常规肝肾功能\电解质\乙肝全套大小便常规心电图\胸片头部的脑电图、CT或者MRI

躯体疾病的相应检查13讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024药物治疗

药物治疗的原则

根据病情需要，及时联合用药

一种药物足量总疗程后若是疗效不好，可换用或加用另一种药物

加强监测不良反应14讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024联合用药原则

心境稳定剂＋抗精神病药两种或两种以上心境稳定剂联用心境稳定剂＋苯二氮卓类心境稳定剂＋抗抑郁药15讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024急性期（一）

尽快控制症状，缩短病程药物足量、足疗程时间为6－8周16讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024急性期（二）

药物双相障碍（躁狂发作期）：心境稳定剂+抗精神病药（口服或肌注），必要时电抽搐治疗双相障碍（抑郁发作期）：心境稳定剂为主，睡眠不好时可使用苯二氮卓类药物，必要时用抗抑郁剂或电抽搐治疗注意事项要逐渐滴定加量，同时观察药物反应17讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024巩固治疗期

从急性期症状完全缓解后即进入此期主要治疗药物（如心境稳定剂）剂量应维持急性期水平不变巩固治疗的时间：抑郁发作4-6个月躁狂或混合性发作2-3个月辅助心理治疗，防止患者减药或停药18讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024维持治疗期（一）

巩固治疗期间之后，如无复发，可进入维持治疗期药物调整在密切观察下进行适当调整减去联合治疗中的非心境稳定剂，或减少剂量

使用接近治疗剂量者比低于治疗剂量者预防复发效果好

以锂盐为例，一般保持血锂浓度在0.6-0.8mmol／L为宜19讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024维持治疗（二）

维持治疗的时间没有定论对于多次复发者，在病情稳定达到既往发作2-3个循环的间歇期或2-3年后，边观察边减少药物剂量，逐渐停药，以避免复发在停药期间如有任何复发迹象应及时恢复原治疗方案，缓解后应给予更长维持治疗期应去除可能存在的社会心理不良因素及施以心理治疗（包括家庭治疗），更有效的提高抗复发效果20讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024抗抑郁剂使用的问题

适用症抑郁发作症状十分严重抑郁持续时间长，超过4周以上既往发作以抑郁为主要临床相，本次发作仍以抑郁为主要症状有抑郁的家族史药物选择丁胺苯丙酮（布普品）

5-羟色胺重摄取抑制剂不选诱发躁狂作用强的三环抗抑郁药对双相快速循环发作者，不宜使用抗抑郁剂21讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024电抽搐治疗

适应症双相障碍的严重抑郁、难治性抑郁或躁狂无法阻断的快速循环发作拒食、木僵严重自伤或自杀危险极度兴奋躁动、药物治疗无效或不能耐受者躯体疾病不能接受药物治疗者22讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024如何预防复发

维持治疗并不能完全防止双相障碍病情复发应教育患者和家属了解复发的早期表现（睡眠障碍或情绪波动），以便自行监控，及时复诊复发的诱因躯体情况明显的社会心理因素

服药依从性不良或药物剂量不足门诊定期随访23讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024双相抑郁治疗概念进展双相障碍是一个终身疾病，不只是仅治疗急性期双相抑郁与单项抑郁治疗不同，心境稳定药物在急性期治疗中占突出位置：单一的抗抑郁药物治疗不是第一线治疗，要在躁狂出现之前使用心境稳定剂要注意抗抑郁药物对双相抑郁患者潜在的情感不稳定作用（处方抗抑郁药物对双相抑郁I和II型患者的危险效益也不同）多数临床指南、专家共识和治疗规则都推荐心境稳定剂，尤其是拉莫三嗪或锂盐作为双相I型抑郁一线治疗药物（对于严重抑郁患者，要考虑再联合一种抗抑郁药物，抗抑郁药物与心境稳定剂合用要比单独使用心境稳定剂起效快）对双相II型抑郁患者，推荐拉莫三嗪或锂盐作为一线治疗药物24讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024心境稳定剂的概念

对躁狂和抑郁均有效的药物至少需符合以下条件之一对急性躁狂（或抑郁）有效对躁狂（或抑郁）的预防治疗有效不加重原发病情或引起快速循环25讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024常用药物

心境稳定剂

最常用的是碳酸锂1）碳酸锂:单、双相情感障碍治疗及预防2）抗癫痫类:卡巴西平、丙戊酸盐等3）第二代抗精神病药4）增效剂：钙通道拮抗剂：异搏定、尼莫地平苯二氮卓类26讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024心境稳定剂的选择急性躁狂或轻躁狂发作时，首选锂盐治疗，如对锂盐缺乏疗效，则选用丙戊酸盐或卡马西平，或在锂盐的基础上加用丙戊酸盐。对锂盐有禁忌者，则选用丙戊酸盐对快速循环发作或混合性发作，首选丙戊酸盐，或与抗精神病药联合用药治疗对于难治性病例，可联合应用锂盐和丙戊酸盐或卡马西平。若仍无效，可在原治疗基础上加用可用于治疗躁狂的抗精神病药或加用增效剂27讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024碳酸锂（一）适应证躁狂症双相情感障碍抑郁症分裂-情感性精神病禁忌证肾功能不全者、严重心脏疾病患者禁用

12岁以下儿童、孕妇前3个月禁用脑器质性疾病应慎用严重躯体疾病和低钠血症患者应慎用

28讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024碳酸锂（二）

不良反应常见有口干、烦渴、多饮、多尿、便秘、腹泻、恶心、呕吐、上腹痛神经系统不良反应：双手细震颤、萎糜、无力、嗜睡、视物模糊、腱反射亢进甲状腺疾病和肾脏疾病的患者慎用或禁用用法

1000-1500mg/天，分2~3次服用29讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024碳酸锂（三）锂中毒当血锂浓度＞1.5mmol/L，会出现不同程度的中毒症状；早期表现为不良反应的加重，如频发的呕吐和腹泻、无力、淡漠、肢体震颤由细小变得粗大、反射亢进当血锂浓度2.0mmol/l以上可出现严重中毒，表现意识模糊、共济失调、吐字不清、癫痫发作乃至昏迷、休克、肾功能损害。血锂浓度在3.0mmol/L以上危及生命30讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024卡马西平（一）Strengths:

使用时间很长，精神科医生中知晓度高一些证据表明对于维持期治疗有效31讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024卡马西平（二）Weaknesses:在任何一个国家中都没有被批准用于双相的治疗药物相互作用影响很大

致畸性—不推荐在妊娠妇女中使用粒细胞减少

皮疹的风险

没有锂盐有效32讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024丙戊酸盐（一）

适应证双相情感障碍的躁狂发作快速循环发作混合性发作对锂盐有禁忌者禁忌证有药源性黄疸个人史或家族史者、有肝病或明显肝功能损害者禁用有血液病，肝病史，肾功能损害，器质性脑病时慎用。孕妇禁用

6岁以下禁用33讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024丙戊酸盐（二）不良反应：不良反应发生率较低常见有恶心、呕吐、厌食、腹泻等；少数可出现嗜睡、震颤、共济失调、脱发、异常兴奋与烦躁不安等偶见过敏性皮疹、血小板减少症或血小板凝聚抑制引起异常出血或淤斑、白细胞减少或中毒性肝损害极少数发生急性胰腺炎药物过量的早期表现为恶心、呕吐、腹泻、厌食等消化道症状，继而出现肌无力、四肢震颤、共济失调、嗜睡、意识模糊或昏迷34讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024丙戊酸盐（三）

用法与注意事项：抗躁狂治疗应从小剂量开始，每次0.2g，每日2~3次；逐渐增加至每次0.3~0.4g，每日2~3次；高量不超过每日1.8g

治疗期间应定期检查肝功能与白细胞计数用药期间不宜饮酒因加重其镇静作用，不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业35讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024第一代抗精神病药适应证具有兴奋、激惹、攻击或精神病性症状的急性躁狂或混合性发作患者，伴有精神病性症状的抑郁发作患者药物氯丙嗪氟哌啶醇缺点影响认知功能，诱发抑郁，不宜长期维持用药。36讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024第二代抗精神病药药物喹硫平利培酮奥氮平阿立哌唑适应证双相障碍躁狂发作的急性期伴有精神病性的双相障碍37讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024喹硫平（一）

适应证精神分裂症双相躁狂双相抑郁禁忌症有肝脏损害心血管疾病脑血管疾病其它有低血压倾向的病人应慎用38讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024喹硫平（二）不良反应：困倦，头晕，便秘，体位性低血压，口干，以及肝酶异常推荐剂量：

治疗剂量为300-800mg/d，分次口服

39讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024阿立哌唑（一）Strengths：对于急性躁狂有确切疗效和其他非典型性抗精神病药相比，副作用较少（体重增加，激素改变，锥外反应等）40讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024Weaknesses：

双相维持期治疗的有效性数据很少没有证据表明双相抑郁维持治疗有效阿立哌唑（二）41讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/202442奥氮平（一）Strengths:

对于急性躁狂和维持期治疗有效

可能有潜在的抗抑郁作用

较低的锥体外系反应（与传统的抗精神分裂症药物相比，如氟哌丁醇）42讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/202443Weaknesses:体重增加与高血糖症和糖尿病相关（类别效应）与高泌乳素血症相关（类别效应）有嗜睡副作用价格贵，难使用耐受性差顺应性差，可能会导致过早地复发主要是对于躁狂效果好奥氮平（二）43讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024利培酮（一）Strengths:对于躁狂和混合相有效，无论是单药或者添加治疗

对于躁狂起效快

广谱—对于躁狂（有或没有精神症状的，或是混合发作）和相关的抑郁症状有效

不会导致体重增加和QT间期延长44讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024利培酮（二）Weaknesses:

没有抑郁相的相关研究与其他抗抑郁药相比EPS发生率较高45讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024增效剂（一）钙通道拮抗剂对躁狂症状有效和对抑郁发作也有一定的疗效主要与心境稳定剂联用治疗难治性双相障碍维拉帕米（异博定）治疗常用剂量80-240mg/d，分2次口服不良反应有血压下降、心动过速、头痛、恶心、呕吐、便秘等治疗期应注意血压和心电图的变化尼莫地平

每日用量40-90mg/d，分2-3次口服偶有一过性头晕头痛、面部潮红、胃肠不适等不良反应，临床上应避免与β受体阻断剂或其他钙离子拮抗剂合用46讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024增效剂（二）甲状腺素片—使用时应注意诱发毒性反应，可观察静息状态下的脉搏(<130次/分)不要长期使用，不论是否有效，均应在4-6周后停药（有甲状腺功能低下者除外）主要与心境稳定剂联用治疗难治性快速循环发作，也可作为抗抑郁药的增效剂治疗双相II型的难治性抑郁患者T3的剂量为每日25ug，1周后可加至每日37.5-50ug；T4的剂量为每日80-200ug不良反应主要有心动过速、血压升高、面红等47讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024苯二氮卓类药物（一）

氯羟西泮（罗拉）和氯硝西泮在躁狂发作的早期阶段，与心境稳定剂临时联合使用，可以控制兴奋、易激惹、攻击等急性症状不属于心境稳定剂，不能预防复发，且长期使用可能出现药物依赖48讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024苯二氮卓类药物（二）

氯羟西泮口服剂量为6-12mg/d，分2-3次口服不良反应主要有头晕、疲劳、不安等氯硝西泮口服剂量为6-12mg/d，分2次口服；若肌肉注射，可每次1-2mg，每日1-2次不良反应主要有嗜睡、头晕、疲劳、不安、心动过速及皮疹等49讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024

心理治疗

提高患者和家属的自尊心，促进患者康复，提高患者和家属的应对能力提高患者的依从性、自觉性、主动性，提高药物治疗的效果，降低复发率改善患者家庭关系，提高家庭监护的质量家庭治疗夫妻治疗小组治疗个别治疗50讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024不良反应的处理51讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档5/9/2024心境稳定剂常见的不良反应

－消化道反应

频繁的恶心，呕吐，腹泻等症状减少心境稳定剂（多数为碳酸锂）的剂量维持水电解质平衡，查电解质，输液促进锂盐的排泄，如出现电解质紊乱，尤其是钾低时要及时补钾，可通过静脉或口服途径。若减量仍不能改善患者的症状，则必须停用心境稳定剂患者的不良反应消失，恢复正常的饮食后适时将心境稳定剂加量或换用其他抗精神病药，但宜比前次的剂量低52讲座CDC双相障碍规范化治疗彭代辉学习文档