质子泵抑制剂的正确认识

质子泵抑制剂的正确认识1质子泵抑制剂的正确认识5/9/2024前言胃壁细胞通过膜上的H+,K+-ATP酶，以H+对K+交换的方式，将细胞内H+泵出从而分泌胃酸。质子泵抑制剂（PPI），即H+,K+-ATP酶抑制剂，进入人体后可与胃壁细胞H+,K+-ATP酶共价结合，不可逆地使泵分子失活，达到抑制胃酸分泌的作用。PPI抑酸作用强，特异性高，持续时间长，该类药物作用于胃酸分泌的最后一个环节，因此无论是否存在其他刺激胃酸分泌的因素如组胺、乙酰胆碱、胃泌素和食物刺激等，PPI均可以有效抑制胃酸的分泌。2质子泵抑制剂的正确认识5/9/2024目录不同PPI间作用特点的比较PPI的不良反应及机制研究PPI与其他药物间的相互作用PPI临床用药中存在的问题3质子泵抑制剂的正确认识5/9/2024不同PPI间作用特点的比较4质子泵抑制剂的正确认识5/9/2024抑酸强度：埃索美拉唑抑酸强度明显高于其他种类PPI，其次为雷贝拉唑，而泮托拉唑、兰索拉唑与奥美拉唑的抑酸强度相似，即埃索美拉唑＞雷贝拉唑＞泮托拉唑≈兰索拉唑≈奥美拉唑。起效时间：雷贝拉唑与酶的结合位点最多，因此雷贝拉唑为起效最快的PPI，可在5分钟内起到最大抑酸效果，兰索拉唑次之，奥美拉唑与泮托拉唑再次之，即雷贝拉唑＞兰索拉唑＞奥美拉唑≈泮托拉唑。作用特点比较5质子泵抑制剂的正确认识5/9/2024抑酸持续时间：监测服药后24小时内PH>4的时间百分比，结果显示口服埃索美拉唑40mg抑酸持续时间长于奥美拉唑40mg、兰索拉唑30mg、及雷贝拉唑20mg。不同疾病治疗效果：有临床数据显示，在胃食管反流病、NSAIDs引起的消化性溃疡的治疗方面，埃索美拉唑优于其他PPI；在根除幽门螺杆菌方面，埃索美拉唑优于奥美拉唑。作用特点比较6质子泵抑制剂的正确认识5/9/2024PPI与其他药物间的相互作用7质子泵抑制剂的正确认识5/9/2024氯吡格雷：PPI制剂多为CYP2C19酶抑制剂，而氯吡格雷在肝脏需经此酶进行生物转化后才发挥抗血小板作用，两药合用会降低氯吡格雷的疗效，增加心血管不良事件风险。上述风险以奥美拉唑最为突出；雷贝拉唑有85%经非酶代谢途径代谢，故雷贝拉唑对氯吡格雷的影响最小；其次为泮托拉唑，因其与细胞色素P450酶的结合力较弱。药物相互作用8质子泵抑制剂的正确认识5/9/2024他汀类药物：PPI与他汀类药物合用会增加他汀的血药浓度，增加不良反应发生风险。铁剂：铁剂的Fe3+须在胃酸作用下还原为Fe2+才可以被人体吸收，PPI制剂具有比较强的抑酸作用，会在一定程度上影响铁剂的吸收。地高辛：地高辛若长期处在低酸环境中会逐渐分解成活性低、药效低、作用时间短的代谢产物，进而降低地高辛的临床疗效。药物相互作用9质子泵抑制剂的正确认识5/9/2024其他依赖肝药酶代谢的药物：每天使用40mg的奥美拉唑，可使伏立康唑的血药达峰浓度增加15%；PPI与华法林、地西泮、西酞普兰等依赖肝药酶代谢的药物台用，会延长这些药物的血浆消除半衰期，使其药效增强，因此联合应用时要适当减量。药物相互作用10质子泵抑制剂的正确认识5/9/2024PPI的不良反应及机制研究11质子泵抑制剂的正确认识5/9/2024骨折：长期应用PPI、增加PPI剂量可增加骨折风险。骨折发生机制：PPI抑制胃酸分泌，使得胃内PH升高，钙的吸收减少；奥美拉唑对破骨细胞上的空泡型质子泵也有抑制作用，并增加成骨细胞活性，干扰骨组织的吸收-重建平衡，使得骨骼脆性增加，更易发生骨折；胃内PH升高可反射性地引起胃泌素分泌增多，而胃泌素与奥美拉唑均可引起甲状旁腺增生及功能亢进，引起低钙高磷，直接引起骨质疏松。不良反应及机制12质子泵抑制剂的正确认识5/9/2024感染：PPI可增加感染风险，主要包括呼吸系统感染、自发性腹膜炎及艰难梭状芽孢杆菌感染。感染发生机制：呼吸系统感染：PPI抑制胃酸分泌，胃内PH上升，上消化道细菌过度生长并移位进入呼吸系统；呼吸道中也有H+,K+-ATP酶存在，PPI抑制质子泵后改变了呼吸道内腺体分泌液的PH值，促使呼吸道内原位细菌过度生长；PPI可能削弱中性粒细胞和自然杀伤细胞的活性，导致机体免疫力下降。不良反应及机制13质子泵抑制剂的正确认识5/9/2024感染发生机制：自发性腹膜炎：肝硬化患者肠壁水肿，肠道通透性增高，对细菌的屏蔽作用减弱，而PPI进一步减弱胃肠道屏障功能，使细菌从肠道侵入腹腔引起自发性腹膜炎。艰难梭状芽孢杆菌感染：PPI可能降低胃粘膜屏障，导致机会致病菌繁殖、移位、产生毒素，从而引起腹泻。不良反应及机制14质子泵抑制剂的正确认识5/9/2024低镁血症：有研究显示，PPI的剂量不论高低，均可引起低镁血症。长期应用PPI可能影响瞬时受体电位通道的功能，导致小肠中镁的吸收障碍及机体总的镁储备进行性减少，最终耗竭。缺铁性贫血和维生素B12缺乏：长期应用PPI可能导致缺铁性贫血和维生素B12缺乏，其机制为胃内酸性环境是铁和维生素B12吸收的重要条件，长期抑酸可能导致铁和维生素B12的吸收障碍。不良反应及机制15质子泵抑制剂的正确认识5/9/2024胃底腺息肉：有研究显示，应用PPI达1年以上的患者，胃底腺息肉的发生风险是不用PPI患者的4倍，停用PPI后可退化、消失。急性间质性肾炎：PPI所致的急性间质性肾炎是一种罕见而严重的药物不良事件，PPI其致病机制尚不清楚，可能与免疫有关。骨骼肌与心肌不良反应：PPI与多发性肌炎等多种肌病有明确的因果关系；有研究显示，泮托拉唑可抑制心肌细胞内钙信号和肌丝活性，抑制心肌收缩。不良反应及机制16质子泵抑制剂的正确认识5/9/2024PPI临床用药中存在的问题17质子泵抑制剂的正确认识5/9/2024用药指征不明确：应用PPI预防应激性溃疡的用药指征太广，如外伤、头皮血肿及非大面积脑梗死、未禁食的情况下应用PPI制剂。应激性溃疡高危人群：高龄(年龄≥65岁)；严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸腹部复杂或困难大手术等）；合并休克或持续低血压；严重全身感染；并发多器官功能障碍综合征、机械通气>3天；重度黄疸；合并凝血机制障碍；脏器移植术后；长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养；患者1年内有溃疡病史。用药存在的问题王树平.认识PPI的特性，避免不合理用药[J].医师在线,2017:16.18质子泵抑制剂的正确认识5/9/2024用药疗程偏长：PPI冶疗十二指肠溃疡、胃溃疡每日1-2次；十二指肠溃疡一般2-4周为1疗程；而胃溃疡愈合一般为4-6周，病情严重时，4-8周为1疗程。应激性溃疡一般以患者可耐受肠道营养、临床症状好转或转入普通病房时为停药指征。用药存在的问题19质子泵抑制剂的正确认识5/9/2024给药频次不合理：预防使用PPI的给药频率为每天1次，老年患者肝功能异常或大量失血造成PPI丢失时可补充给药1次。若患者存在严重创伤、重大手术等高危因素，在将胃内pH值维持在4-6以上的前提下，给药频次可以由每天1次改为每天2次。用药存在的问题20质子泵抑制剂的正确认识5/9/2024药物剂型选择不合理：患者若能口服PPI应尽量口服，在口服治疗效果不佳或是危重症患者不宜口服时才采用静脉途径给药。用药存在的问题溶媒选择不当：如奥美拉唑须选用专用溶媒，而埃索美拉唑、兰索拉唑和泮托拉唑均选用0.9％生理盐水100ml为溶媒。21质子泵抑制剂的正确认识5/9/2024结语

不同种类的PPI抑酸强弱、作用时间长短及药物间的相互作用都有所差异，临床应用要个体化，根据不同PPI的作