妊娠合并糖尿病诊疗规范

妊娠合并糖尿病诊疗规范妊娠合并糖尿病包括两种情况，指在原有糖尿病的基础上合并妊娠；妊娠后新发生或发现的糖尿病称妊娠期糖尿病（GDM）。两者对母儿都有很大危害，必须加以重视。【诊断标准】一、PGDM（孕前糖尿病）1．妊娠前已确认为糖尿病的患者。2．妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM：（1）空腹血糖FPG≥7.0mmol/L。（2）口服75g葡萄糖耐量试验：服糖后2h血糖≥11.1mmol/L。（3）伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1mmol/L。（4）糖化血红蛋白≥6.5%。GDM高危因素包括肥胖（尤其是重度肥胖）、一级亲属患2型糖尿病、GDM史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。二、GDM（妊娠期糖尿病）1．于妊娠24～28周间，空腹血糖值≥5.1mmol/L。2．葡萄糖耐量试验（OGTT）：试验前晚10∶00后禁食，试验日晨将75g葡萄糖溶于200ml～300ml温开水中，5分钟内服完，抽取空腹及服糖后1、2小时静脉血，测定血葡萄糖值；空腹血糖值，上限为5．1mmol/L，1小时为10．0mmol/L；2小时为8.5mmol/L，任一项等于或超过正常值，可作出妊娠期糖尿病的诊断。【治疗原则】（一）孕期母体监护1．有糖尿病史者早孕检查血压﹥20/13.3kPa（150/100mmHg），心电图示冠状动脉粥样硬化，肾功能减退或眼底检查有增生视网膜病变者，不宜妊娠，应作人工流产。2．饮食管理：一旦诊断为糖尿病，即要饮食控制，以少量多餐为原则。按标准体重[孕妇标准体重（kg）为身高（cm）－100]计算，热量为每日125．5～146.4kJ/kg（30～35kcal/kg）。饮食中蛋白质为每日1.5～2g/kg，脂肪为每日1g/kg，其余为碳化合物，按1/7、2/7、2/7及加餐3次分配。3日后空腹或三餐前血糖﹥5.8mmol/L（100mg/d1）餐后2小时血糖仍﹥6.1mmol/L，可加用胰岛素治疗。3．胰岛素治疗（1）维持孕期血糖在正常范围，即空腹、餐前30分钟血糖3.3～5.3mmol/L，餐后2小时及夜间血糖4.4～6.7mmol/L。（2）由于孕期内分泌改变，显性糖尿病患者孕期胰岛素需要量较非孕期增加，并且随孕周变化，需要量不断增多，血糖调整到正常后，仍应每周监测血糖变化，以便及时调整胰岛素用量。（3）胰岛素：常用制剂有可溶性人胰岛素（短效胰岛素）、鱼精蛋白锌人胰岛素（中效胰岛素）及预混型三种制剂，可根据血糖轮廓结果加用胰岛素。应用剂量应个体化。夜间及空腹或餐前血糖水平高需加用中效或预混胰岛素，餐后血糖高加用餐前短效胰岛素。（4）酮症治疗：妊娠合并糖尿病患者，由于糖代谢紊乱，脂肪分解增加易并发酮症，严重时出现酸中毒，孕期一旦发现酮症应积极纠正。尿酮体阳性时，应同时检查血糖，以鉴别是饥饿性酮症或血糖高、胰岛素不足所并发的高血糖酮症。妊娠合并糖尿病并发酮症最常见的原因为胰岛素用量不足，治疗原则如下：小剂量胰岛素持续静脉点滴，如果血糖大于13.9mmol/L（240mg/dl），应将普通胰岛素加入生理盐水，以每小时4～6U的速度持续静脉点滴，每l～2小时检查一次血糖及酮体；血糖低于13.9mmol/L，应用5%的葡萄糖或糖盐，加入胰岛素（按2～3g葡萄糖加入IU胰岛素）持续静滴，直至酮体阴性。然后改用皮下注射胰岛素，调整血糖。积极补液并纠正电解质紊乱：补液和胰岛素治疗后，血钾常急剧下降，应注意监测血钾并及时补充钾。由于经过控制高血糖和纠正低血容量后，酮体可重新转化为碳酸氢盐，酸中毒得以纠正，所以，一般不需要补充碳酸氢钠。4．治疗中需注意事项孕妇除常规产前检查外，还需作下列检查：（1）肾功能监护：必要时作尿培养、血尿素氮、肌酐、尿酸测定，必要时每l～2个月复查一次。（2）眼底和心电图检查：必要时每1～2个月复查一次。（二）胎儿监护1．早孕时孕妇糖化血红蛋白（HbAIC）测定：大于8%～10%者，则胎儿畸形率增加，经B超等检查确定为畸胎者，终止妊娠。2．B超检查：孕18～20周常规检查，核对胎龄并排除致命性胎儿畸形以后密切随访胎儿生长发育，及时发现异常情况。3．胎儿情况监护：①胎动计数；②胎心监护；③生物物理评分。孕36周前发现有胎儿窘迫时测羊水L/S（卵磷脂/鞘磷脂）比值，以计划适时分娩。（三）分娩的处理1．住院及分娩时间（1）无并发症的WhiteA级孕妇38周入院，可等待自然分娩。（2）胰岛素控制良好的孕妇，可于38周以后入院，不超过40周分娩。（3）并发妊高征，羊水过多，胎盘功能不全，过去有死胎、死产者根据病情终止妊娠。（4）White分类D级以上伴FGR者，于孕32～34周入院，根据病情终止妊娠。妊娠36周前或血糖控制不满意者应考虑终止妊娠者，宜作羊膜腔穿刺，测定羊水中L/S比值或泡沫振荡试验，以了解胎肺成熟度，并可于羊膜腔内注射地塞米松10mg促胎肺成熟，减少胎儿呼吸窘迫综合征。2．分娩方式（1）阴道分娩注意：①减少产妇体力消耗，缩短产程；②避免创伤性难产手术；③注意无菌操作，防感染；④防止产后出血。（2）选择性剖宫产指征：①糖尿病史10年以上，伴有血管病变；②并发FGR或妊高征等，病情较严重者；③巨大儿；④胎位不正；⑤过去有剖宫产史，死胎、死产史；⑥胎盘功能减退、羊水过少、胎儿窘迫；⑦引产失败。（3）产程中及产后胰岛素的应用：临产后停用中效及长效胰岛素，密切监测产程中血糖、尿酮体的变化，必要时静脉给予胰岛素，维持血糖在6.2～6.7mmol/L。产后胰岛素应用：显性糖尿病产后胰岛素用量减半，并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量。妊娠期糖尿病产后一般不需要胰岛素。产后输液可按每4g