《呼衰病例讨论》

呼吸衰竭病例讨论

5/9/20241《呼衰病例讨论》病例15/9/20242《呼衰病例讨论》常×，男，29岁。溺水、误吸2006年9月23日饮酒后游泳时溺水，经心肺复苏抢救成功。9月26日入院时伴发热和咳嗽，少量咳痰，伴呼吸困难。抗感染治疗效果不理想。既往体健5/9/20243《呼衰病例讨论》查体：T：37.8℃，R：32次/分，三凹征阳性，口唇发绀，双肺呼吸音粗，可及细小湿鸣及痰鸣，HR:108次／分，余查体正常5/9/20244《呼衰病例讨论》下一步检查化验？5/9/20245《呼衰病例讨论》血气分析生化、血常规、尿常规影像学细菌培养5/9/20246《呼衰病例讨论》血气分析:pH:7.462,PCO2:33.3mmHg,PO2:43.3mmHg,HCO3:22.7mmol/L（吸氧浓度35%）血常规：WBC：10600/mm3，HB：136g/LN：90%生化：肝功异常，BUN升高5/9/20247《呼衰病例讨论》2006-9-275/9/20248《呼衰病例讨论》诊断？病史：淹溺，既往体健查体：紫绀、呼吸频数、三凹征，心率＞100血气分析生化及常规检查影像学检查5/9/20249《呼衰病例讨论》ARDS诊断依据：ALI/ARDS的诊断标准：

1.以往无心肺疾患史，有引起ARDS的基础疾病

2.急性进行性呼吸窘迫，呼吸加快>28次／分。

3.常规给氧不能缓解的低氧血症

ALl：PaO2/FiO2≤300mmHg；

ARDS：≤200mmHg4.X线胸片所见符合ARDS的改变，呈两肺浸润阴影

5.PCWP一般<18mmHg，或临床上能除外左心衰竭5/9/202410《呼衰病例讨论》2006-9-28——纤支镜及BAL纤支镜：可吸出少量白色分泌物BALF细胞分类：巨噬细胞49％淋巴细胞43％毛刷涂片：G-杆菌5/9/202411《呼衰病例讨论》10.1CT

5/9/202412《呼衰病例讨论》治疗以淋巴细胞升高为主，肺损伤中的免疫病理过程，加用抗炎药物：甲强龙40mgQDiv抗感染抗氧化控制液体入量、减轻肺水肿营养支持治疗机械通气5/9/202413《呼衰病例讨论》2006-10-75/9/202414《呼衰病例讨论》病例25/9/202415《呼衰病例讨论》患者女性，60岁，因间断咳嗽、咯痰、喘息10余年，加重伴神志异常3天于2007-10-7入院。入院前3天受凉后咳嗽加重、咯黄色粘痰，伴精神萎靡、嗜睡。既往平素稍活动即感气短，近1年余先后5次于我科住院，诊断为肺心病、冠心病，糖尿病，平素不能从事家务，常年间断服用抗菌药物1年前肺功能FEV1%32%，FEV1/FVC53%吸烟30年，1包/日。查体：T：37.4℃，嗜睡，端坐位，球结膜水肿，口唇紫绀，桶胸，双肺呼吸音低，可及广泛干湿鸣，HR:86次／分，肝肋下2指，双下肢轻度水肿5/9/202416《呼衰病例讨论》5/9/202417《呼衰病例讨论》入院后诊治经过血常规：WBC：14700/mm3，N：79.3%，HB181g/LCRP:15.6ng/dL生化:BUN:10.44，Cr：132.0，,Cl:84，GOT：367.5，GPT：256.9，GLU：9.59痰培养4次:屎肠球菌D群，3次：大肠埃希菌(ESBLs+)5/9/202418《呼衰病例讨论》血气分析（FiO2:29%）pH:7.172,PCO2:123mmHg,PO2:53mmHg,HCO3:31mmHg酸碱失衡？(Cl:84,Na:138)诊断：？

5/9/202419《呼衰病例讨论》呼吸衰竭的治疗原则：治疗原发病，去除诱因通畅气道纠正缺02和CO2潴留纠正和预防缺02和CO2潴留引起的症状

5/9/202420《呼衰病例讨论》抗菌素选择AECOPD诱因病情严重程度病原微生物评估耐药菌感染的危险因素需达到快速控制感染、减少细菌负荷，延长缓解期的目的5/9/202421《呼衰病例讨论》抗菌素的应用10.07-10.13：他格适、泰能、希舒美(3天)10.14-10.18：他格适、舒普深10.18-10.21:他格适痰培养10.15：屎肠球菌D群10.18：(-)胸CT10.09:双肺炎症，胸腔积液10.21:双肺炎症吸收，胸腔积液消失5/9/202422《呼衰病例讨论》实验室检查记录表血常规(10.11)血常规(11.19)WBC(×109/L)HGB(×109/L)PLT(×109/L)Neutrophils(×109/L)WBC(×109/L)HGB(×109/L)PLT(×109/L)Neutrophils(×109/L)8.314.32576.07.514.22265.0血气分析(10.11)血气分析(10.19)pHPO2PCO2HCO3pHPO2PCO2HCO37.46657.272.545.67.43984.664.938.9CRPCRP5.20.95/9/202423《呼衰病例讨论》实验室检查记录表GOTGPTTBILBUNCr10.1129.665.517.311.5670.7010.1915.211.513.82.21106.85/9/202424《呼衰病例讨论》病例35/9/202425《呼衰病例讨论》患者男性，78岁，因头晕、吞咽困难1月余于2008-1-14入院，入院前1月余无明显诱因出现吞咽困难，偶有饮水呛咳。既往慢支13年，吸烟40余年，20支/日查体：T：36.5℃，口唇不绀，咽反射减弱，桶胸，双肺呼吸音低，肺底可及细小湿鸣，HR:76次／分，余查体正常5/9/202426《呼衰病例讨论》入院后诊治经过血常规：WBC：9900/mm3，HB：118g/LN：68.7%，6800/mm3

生化:正常EKG：肢导低电压、心肌缺血5/9/202427《呼衰病例讨论》入院后诊治经过诊断：脑梗塞慢性支气管炎治疗：

头孢替安（1.14-1.18，5天）5/9/202428《呼衰病例讨论》入院后治疗经过入院后第5天（1.18）喘息加重、咯黄痰，T：37.9℃入院后第6天（1.19）血常规：WBC：9900/mm3，N：75.8%，7600/mm3

HB：103g/L左氧氟+头孢他啶入院后第9天（1.21）

T：39.2℃，严重喘息，强迫端坐位，双肺散在湿鸣及哮鸣

5/9/202429《呼衰病例讨论》入院后治疗经过1.21血气分析:pH:7.462,PCO2:63.3mmHg,PO2:43.3mmHg,HCO3:32.7mmol/L血常规：WBC：13900/mm3，HB：106g/L

N：90%，12500/mm3

，痰培养：4次均阴性涂片4次：G-杆菌为主1.22-28:泰能+左氧氟，iv,7天5/9/202430《呼衰病例讨论》实验室检查记录表用药后3天血常规(1.25)用药后6天血常规（28）WBC(×109/L)HGB(×109/L)PLT(×109/L)Neutrophils(×109/L)WBC(×109/L)HGB(×109/L)PLT(×109/L)Neutrophils(×109/L)13.311922310.29.412.22266.8血气分析血气分析pHPO2PCO2HCO3pHPO2PCO2HCO37.3867.543.926.15/9/202431《呼衰病例讨论》抗菌素选择宿主因素：高龄基础疾病：COPD、脑梗塞吞咽异常诊断：晚发HAP病情：重症，呼吸衰竭用药史：Ⅱ、Ⅲ代CS无效5/9/202432《呼衰病例讨论》选择初始适当治疗应考虑的因素宿主因素基础疾病病情严重程度HAP或VAP发生时间（住院时间）既往抗生素使用流行病学、当地耐药特征药物因素抗菌谱、感染部位组织浓度正确的抗生素给药剂量、间隔和疗程诱导耐药菌发生的机率安全性、依从性联合治疗的必要性*Karam,GeorgeH,etal.CritCareMed2003;31（2）:648–650**

SchentagJJ,etal.ClinInfectDis1998,26:1204-1214.YoungRJ,etal.JAntimicrobChemother1997,40:269-2735/9/202433《呼衰病例讨论》医院内肺炎病原早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数5/9/202434《呼衰病例讨论》

本次住院前90天内用过抗生素治疗

本次住院时间≥5天

所在社区或病房中抗生素耐药的发生率高

具有医疗相关性肺炎(HCAP)的危险因素：本次住院前90天内住院时间≥2天居住在护理院或延伸护理机构中接受家庭输液治疗(包括抗生素)

本次住院前30天内接受过慢性透析家庭伤口护理家庭成员携带有MDR细菌

患有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治疗

AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.MDR感染危险因素5/9/202435《呼衰病例讨论》与HAP病原学相关的危险因素金葡菌：昏迷、头颅创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭铜绿假单胞菌：长住ICU、皮质激素、既往抗生素治疗、结构性肺病、粒缺、晚期AIDS军团菌：激素、地方性或流行性因素厌氧菌：腹部手术、可见的吸入5/9/202436《呼衰病例讨论》重症感染的治疗策略快，强，正确在1小时之内？TillouAetal.AmSurg2004;70:841-4需要及时、正确的抗菌治疗5/9/202437《呼衰病例讨论》经验治疗的必要性延迟治疗的危害呼吸道标本培养结果滞后结果的准确性、阳性率5/9/202438《呼衰病例讨论》治疗不当，VAP死亡率可高达75%75%不适当(N:16)58