支气管扩张伴咯血护理含内容课件两篇

患者查房204X年X月支气管扩张伴大咯血目录概述01病因病理02实验室检查03临床表现04治疗要点05护理措施06大咯血急救07病案分析0801第一章概述一般概述支气管树：正常支气管形态分布如树枝状，气管(0级)自隆突分为左、右主支气管(1级)，后分为叶支气管(2级)、段支气管(3-4级)逐级分支，管腔变细，最终至肺泡管、肺泡囊、肺泡（20-25级）。呼吸系统解剖呼吸系统由鼻、咽、喉、气管、支气管、肺泡、胸膜、胸廓及膈等组成。上呼吸道：鼻，咽，喉；下呼吸道：气管、支气管、终末细支气管、呼吸性细支气管、肺实质。支气管扩张：指由支气管及其周围组织的慢性炎症所导致的中等大小的支气管壁肌肉和弹性组织的破坏，管腔形成不可逆性扩张和变形。正常气道支气管扩张基本概念咯血：指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，经口排出者。咯血需与口腔鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血相鉴别。基本概念对比咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肿瘤、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续出血后痰性状常有血痰数日无痰流行病学流行病学：十分常见的呼吸系统疾病，发病率在平均为9-10/10万人，多在儿童或青年时期起病。多数患者在婴幼儿时期曾患过麻疹、百日咳、支气管肺炎等。随着抗菌药物的大量应用和儿童疫苗接种的普及，发病呈逐渐减少趋势。02第二章病因病理病因HIV感染慢性淋巴细胞性白血病丙种球蛋白缺乏支气管软骨缺损风湿性疾病异物吸入肿瘤淋巴结肿大细菌病毒真菌支原体感染阻塞免疫缺陷遗传病理扩张的支气管主要包括2种类型柱状扩张：表现为管腔呈圆形或杵状，远端稍大。囊状扩张：表现为支气管未端呈多个扩张的囊，状如一串葡萄。03第三章实验室检查实验室检查X线：轻症患者胸片无异常，或仅为局部纹理增多、增粗。典型表现：粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影。感染时阴影内出现液平面。CT检查：诊断支气管扩张的敏感性和特异性都大于95%，是临床诊断支气管扩张的“金标准”。04第四章临床表现临床表现典型症状：慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血

慢性咳嗽

大量脓痰咳嗽，痰量与体位改变有关。卧床转动体位或晨起时痰量增多。

痰量分度：轻度<10ml/d；中度10~150ml/d；重度>150ml/d。收集整日痰液静置可见痰液分层现象上层：泡沫样痰，下悬脓性成分中层：混浊粘液样成份下层：坏死组织沉淀物色：黄色或绿色合并厌氧菌感染可有恶臭味反复咯血因病变部位支气管壁毛细血管扩张形成血管瘤，而反复咯血与病情严重度和病变范围有时不一致少量：＜100ml/次;中量：100—300ml/次;大量：＞300ml/次或24h＞600ml临床表现早期或干性支气管扩张无异常肺部体征典型肺部体征可听到固定持久的湿罗音有气道痉挛或狭窄时可听到哮鸣音慢性者可见到杵状指（趾)，营养不良、贫血等体征。体征临床表现05第五章治疗要点治疗要点

抗感染（主要手段）

有感染时抗感染。病情较轻者口服抗生素，病情较重者静脉用药。稀释痰液，保持呼吸道通畅祛痰药：可选用氯化氨、溴己新等。支气管舒张药：可选用氨茶碱等。雾化吸入。体位引流手术治疗，内科治疗无效考虑手术切除病变肺段。

06第六章护理措施护理措施一般护理

环境：安静、舒适、温度、湿度适宜。休息与活动：病情严重者绝对卧床休息，病情缓解鼓励适当运动，避免劳累，保证睡眠。饮食：给予高热量、高蛋白质、高维生素和易消化饮食，鼓励病人多饮水。病情观察：观察咳嗽、咳痰、咯血、呼吸情况，警惕窒息。咳嗽与咳痰的护理叩击胸部和震颤：病人取侧卧位，护士将手的五指并拢、向掌心微弯曲呈空心掌状，由下而上、由外向内叩击病人胸壁，震动气道，以协助痰液排出。

体位引流护理准备：引流前可雾化、用祛痰药等。体位：抬高患肺，引流气管开口向下。护理措施引流时间：一般安排在早晨起床时、晚餐前及睡前。饭前1h，饭后1～3h进行。每次引流15～20min，每日1～3次。引流中观察：病人反应、痰液的颜色、量、性质。引流后护理：休息、保持口腔清洁、记录、送检。

咯血的护理休息和卧位：大咯血患者卧床休息，侧卧位或平卧头偏向一侧，保持病房安静，避免交谈；鼓励患者尽量将血轻轻咳出，不能故意憋气，以免诱发喉头痉挛、血流不畅导致窒息；心理支持：陪伴在床边，安慰，解释病情，使之有安全感。

饮食护理：大量咯血者禁食；小量咯血者进少量凉或温的流质饮食；遵医嘱用药：垂体后叶素、镇静剂；密切观察病情（表情、神志、咯血情况等），做好记录；备好急救物品。07第七章大咯血急救咯血窒息的原因：大量咯血阻塞呼吸道；体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无力将血液咯出；患者极度紧张，诱发喉头痉挛。大咯血窒息病人的抢救

开放气道：对大咯血已有窒息征象者,开放气道是抢救的关键一环。护理者应迅速抬高患者床脚，成头低足高位或迅速抱起患者双腿呈倒立状，使上半身向下与地面呈45°～90°，托起头部向背屈。如患者神志清楚，鼓励患者用力咳嗽，并用手轻拍患侧背部促使淤血排出如患者神志不清或牙关紧闭者，用开口器及舌钳协助撬开牙关，清除口、鼻腔内之淤血块，或用舌压板刺激其咽喉部，引起呕吐反射，另一手轻拍患侧背部，使阻塞咽喉部的血块咯出。如以上措施不能使血块排出，则应立即用吸引器吸出呼吸道内的血及分泌物。有条件时可进行气管插管，支气管镜吸引或气管切开。大咯血窒息病人的抢救

呼吸道通畅后应高流量氧气吸入，４－６Ｌ／分，直至呼吸困难及紫绀消失。

止血：建立静脉通道，使用止血药物如：垂体后叶素、立止血、止血敏，止血芳酸等。内镜下止血,在明确出血部位后,采用50-500u/ml的凝血酶溶液3-5ml,或1Ku的立芷血稀释至3-5ml。经纤维支气管镜的工作孔道直接注入至出血部位。

输血：对发生失血性休克的病人，应迅速纠正休克，补液、静滴升压药。输血速度要缓慢，一次量不宜过多，因输血量过多，可增加肺动脉压力而加重出血。密切观察病情变化，不仅要注意咯血量，还要注意咯血速度及次数，及尿量的变化。观察病人的T、P、R,Bp及心率的变化。大咯血缓解期的护理尽可能避免或减少一切咯血的诱发因素，以促进病灶愈合严格作息制度，保证病人的充分休息与睡眠戒烟戒酒，不要用热水洗脸、洗头、洗脚或热水浴饮食应忌辛辣刺激性食物，同时要保持大便通畅如有咳嗽可适当给予镇静祛痰剂咯血病人咯血停止后，气道内残留液吸收可出现吸收热，应及时报告医生作相应处理，并向病人及家属讲明情况以消除疑虑。支气管动脉栓塞术根据肺部受支气管动脉和肺动脉的双重血供,两套循环系统间常存在潜在交通管道,并具有时相调节或相互补偿的功能。当支气管动脉栓塞后,一般不会引起支气管与肺组织的坏死,这就为支气管动脉栓塞术治疗大咯血提供了客观依据。一旦出血部位明确以后,即可采用明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙醋或无水乙醇等栓塞材料,将可疑病变的动脉尽可能全部栓塞。支气管动脉栓塞术的优势支气管动脉栓塞术（BAE）优势微创，可避免肺切除疗效确切，长效止血安全性高可行性高，费用相对较低对心肺功能要求低急性大咯血危及生命，暂不具备手术条件者。反复大咯血、内科治疗无效、肺功能低下不宜手术切除者或其他原因不能手术者。咯血经手术治疗复发者。拒绝手术治疗的大咯血病人。为了挽救患者生命，大咯血介入治疗没有禁忌症。支气管动脉栓塞术的适应症08第八章病案分析病史简介男，23岁。于2014年4月23日9PM入院，主诉咯血五日加重两小时。患者于五日前无明显诱因下，出现咳嗽咳黄痰伴痰中带血，患者今日下午突然出现咳血，明显增多鲜红色，量约350毫升，急诊入院。初步诊断为“支气管扩张伴咯血”。既往史：曾有咳嗽和活动时胸闷症状，幼年时曾有肺炎。T:36.8℃P：105次/分R：20/分BP：140/90mmhg神清，呼吸平稳，口唇不绀，两肺可闻及湿罗音，呼吸音减低，双下肢无浮肿。胸部CT示：两肺支气管扩张征血常规检查：白细胞10.4，中性粒细胞百分比70.8.医嘱予完善相关检查，抗炎、止血、化痰等药物应用。并与氧气吸入、心电监护等对症处理。护理诊断潜在并发症：窒息

与咯血量多,速度快有关清理呼吸道低效：与痰多粘稠和无力咳嗽有关有效气体交换受损：与肺功能降低有关焦虑、恐惧：与突发咯血、个体健康受到威胁有关营养不良：低于机体需要量与反复咳痰、咳嗽、咯血有关护理诊断与措施潜在并发症：大咯血、窒息

与咯血量多,速度快有关护理措施：绝对卧床休息，取患侧卧位，可减少患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。时清理病人咯出的血块，避免因精神过度紧张而加重病情。在床边准备吸引器，鼓励病人将气管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通畅。饮食指导：少量温、凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维素的食物，以保持大便通畅。密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，生命体征及意识状态的变化；注意有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息征象；清理呼吸道低效：与痰多粘稠和无力咳嗽有关护理措施：休息和环境：卧床休息，保持室内空气流畅，维持适宜的温湿度，注意保暖。饮食护理：提供高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。指导病人在咳痰后用清水漱口。

鼓励多饮水，充足的水分可稀释痰液，利于排痰。指导患者有效咳嗽排痰的方法观察痰液的量，颜色，气味，痰液静置后是否有分层。用药护理：按医嘱使用抗生素、祛痰药和气管舒张药，并观察药物疗效及不良反应。护理诊断与措施有效气体交换受损：与肺功能降低有关护理措施：保持室内空气新鲜，温湿度适宜，每天开窗通风2次，每次30分钟。协助患者取舒适的卧位氧气2L/分吸入。遵医嘱给予平喘治疗，观察药物的疗效及不良反应。观察呼吸的频率、节律、深度。护理诊断与措施营养不良：低于机体需要量与反复咳痰、咳嗽、咯血有关护理措施：告诉患者饮食治疗的重要性根据患者的喜好提供饮食，鼓励患者多进食。保持患者的口腔清洁、舒适，及时清理病人咯出得血痰和弄脏的床单衣物，创造整洁安静的就餐环境。护理诊断与措施焦虑、恐惧：与突发咯血、个体健康受到威胁有关护理措施：

介绍疾病的转归发展，指导病人如何配合治疗。安慰病人，介绍病房内恢复比较好的病人进行沟通治疗，缓解不安和恐惧。鼓励家属多与病人沟通，分散其注意力。护理诊断与措施谢谢倾听ThankYou!大咯血的急救处理39主要内容定义、病因、中医分类临床表现与并发症检查、鉴别咯血与呕血处理、窒息预防与抢救配合抢救后的观察与护理窒息早期征象发现窒息的处理中医治疗中医护理40病例30床黄桂成男62岁诊断是：大细胞肺癌

患者去年因反复咳嗽、胸闷伴全身酸痛7个月而求医湘雅附一医院，后经胸膜活检术取物行病理检查而确诊为大细胞肺癌。后于去年9月入住我院治疗。现患者经伽玛刀治疗后又因咳嗽、咳血丝痰、气促于今年2月13日入住我科。41病例

患者反复咳嗽并咯血伴头晕、心悸、气促、贫血貌，胸背部反复疼痛。8月27日CT结果示：大细胞肺癌并多发转移；右肺占位性病变并右肺、左肺上叶后段，下叶及肝脏浸润，多发转移，病灶较前增多范围较前增大，合并右肺阻塞性肺炎，左下肺感染。现主要以平喘、止血、消炎、止痛、营养对症治疗。患者因家住县城每天治疗后回家休息，8月28日在路上突觉不适返院，爬楼至科室突发大咯血窒息，经抢救无效死亡。

42定义

咯血：指喉部以下的呼吸道或肺组织的出血，经咳嗽动作从口腔咯出。咯血可分：a、痰中带血、少量咯血（少于100毫升/天）；b、中等量咯血（100～500毫升/天）；c、大咯血：指一次的咯血量在200mL或24h内的咯血量在500mL以上。43病因（一）感染：支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、肺结核、肺炎、肺脓疡、肺吸虫病、肺包虫病、肺阿米巴病等。

（二）肿瘤：支气管肺癌、肺血管瘤、肺部转移癌。

（三）血管性：如肺栓塞、肺动静脉瘘、原发性肺动脉高压症、胸主动脉瘤侵蚀气管或支气管、肺血管炎、坏死性结节样肉芽肿、结缔组织疾病、肺出血、肾炎综合征、遗传性毛细血管扩张症、二尖瓣狭窄、左心衰竭、先天性心脏病（房或室间隔缺损）。

（四）外伤：异物所致肺部创伤、肺组织挤压伤。

（五）出血性：血小板减少性紫癜、白血病、血友病。

（六）其他：尘肺、肺泡蛋白沉淀症、支气管结石、气管或支气管的子宫内膜异位症44病因根据咯血原因，可将咯血归类分为

1．呼吸系统疾病

（l）感染性：以肺结核、支气管扩张症为最常见，次为肺脓疡、肺炎、肺真菌病、肺吸虫病、肺包虫病、肺阿米巴病。

（2）非感染性：支气管结石、肺囊肿、矽肺、支气管肺癌、肺部转移癌。

2．循环系统疾病：二尖瓣狭窄、肺动脉高压症、肺梗塞、肺动静脉瘘。

3．全身性疾病：白血病、血友病、血小板减少性紫癜、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、肺出血-肾炎综合征、气管或支气管的子宫内膜异位症。

45中医分类中医学认为咯血原因有三：一为热邪所致，无论虚热或实热，皆因热邪伤及络脉而咯血，或热毒炽盛、迫血妄行；二为气虚不能统摄血液，血不循经而致外溢；三为因跌打损伤，金创致伤，血瘀阻塞络脉，离经之血失其常道而咯出。46临床表现与并发症

咯血者常有胸闷、喉痒、咳嗽、心窝部灼热、口感甜或咸等先兆。咯出的血色多数鲜红，伴泡沫或痰，呈碱性。大咯血病人常有紧张不安、血压下降等表现。大咯血好发时间多在夜间或清晨,也好发于剧烈活动、情绪激动后。

窒息与休克是咯血的主要并发症也是致死的原因。47临床表现与并发症窒息的先兆表现：大咯血时出现咯血不畅、胸闷气促、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音，或喷射性大咯血突然中止等。若出现表情恐怖、张口瞪目、两手乱抓、抽搐、大汗淋漓、牙关紧闭或神志突然丧失，提示已发生了窒息。如不及时抢救可因心跳、呼吸停止而死亡。48检查胸部X线检查或胸部CT纤维支气管镜检查血常规、生化、凝血四项、痰培养、肝肾功等检查49鉴别：咯血与呕血50处理1保持呼吸道通畅，嘱其采用患侧卧位，有利于健侧通气；向患者说明屏气无助于止血，且对机体不利，应尽量将血咳出，以防窒息，充分做好吸痰、气管插管、气管切开等抢救工作咯血过程中如患者突然出现窒息的表现，应立即取头低脚高位，轻拍患者背部，迅速用吸引器吸出血痰，必要时做气管插管或气管切开、高浓度吸氧及支气管镜下吸出积血等。51处理2镇静：如烦躁不安者可肌肉注射地西泮5—10mg。禁用吗啡与哌替啶。止血：垂体后叶素5～10U加入10%葡萄糖液40ml中，缓慢静推，继以10U加入10%葡萄糖250ml中，静滴。禁用于有高血压、心脏疾病患者及孕妇。亦可选用其他止血药如安络血、氨基己酸、氨甲苯酸、肾上腺素、酚磺乙胺等。镇咳：如伴剧烈咳嗽时常用可待因口服52处理3

吸氧：高浓度吸氧，气道阻塞解除后，立即大量吸氧，氧气流量4-6L／min,同时给呼吸兴奋剂，迅速改善组织缺氧状况。输血：大咯血患者可输血，既可补充失血也有助于止血饮食：大咯血患者应暂禁食休息：宜卧床休息，保持安静，避免不必要的交谈。大咯血病人应绝对卧床休息，减少翻动，协助病人取患侧卧位。心理护理：耐心做好解解释工作，解除顾虑，安心休息53窒息预防与抢救配合

护士若遇到上述先兆时，应立即

1、通知医生

2、头低脚高的体位，轻拍背部以利血块排出，可用手指卷上纱布清除口、鼻腔内血块，或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内积血；嘱患者不要屏气

3、给予高流量吸氧或呼吸兴奋剂，以解除呼吸道梗阻。54窒息预防与抢救配合

4、必要时行气管插管或气管镜直视下吸取血块如牙关紧闭，应撬开牙关，挖出口腔里的血块，轻拍背部以利血块排出。在抢救过程中要沉着冷静，才能保证抢救的顺利进行。55抢救后的观察与护理要嘱患者绝对卧床休息，保持室内安静，稳定患者情绪，保证患者充分休息，尽快恢复体力；密切注意患者以防窒息，严密观察其窒息先兆，防止患者再窒息的发生。特别是在夜班时，加强巡视，提高警惕；预防感染，做好患者的口腔护理，密切观察患者体温变化，发现