智慧门诊电子病历质控系统需求

智慧门诊电子病历质控系统需求1、需求概述自2010年以来，国家相关部委相继出台多项病历管理制度，其中大部分是针对住院病案制定的规范，缺乏专门的门诊填写质量规范与质量控制指标。医院实施门诊电子病历管理，主要依据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》中的相关规定。在智慧医院建设的大背景下，随着人工智能等信息技术的发展，建立病历智能质控模式也将是医院管理的未来趋势。利用AI系统智能解析门诊患者病历，根据国家制定的门诊病历书写规范智能监测门诊医生病历书写质量，对文书的质量缺陷问题进行实时提醒与事中干预，确保患者的病史、体格检查、处理意见等被准确、及时记录，同时建立病案科、质控员和门诊医生的实时联动通道，达到事中质控的效果，提高医院管理效率。为进一步提高门诊病历质量，满足医疗管理工作的需要，促进医院通过提升门诊电子病历内涵质量全面加强管理，不断提升医疗技术能力和医疗质量水平，医院需要在现有门诊电子病历系统的基础上，引入一套具备人工智能质控模型，并涵盖门诊就医全范围，能够为用户提供全程、全面、智能化的病历质控管理平台。2、服务内容①定制化软件开发维护服务：承担本项目智慧门诊电子病历质控系统定制化开发工作。具体开发功能：模块名称功能描述功能描述及要求病历质检管理病历资料浏览查询病历。与HIS进行对接查询门诊电子病历数据。查询病历评分内容查询病历评分内容。包括病历锁定状态，机器评分，人工复核评分，实时在病历中显示高亮部分，质检人员病历评价信息。不合格病历查询不合格病历汇总统计，扣分条目查询。病历修改申请质控病历修改申请1.质检后48小时内，用户没有打印的情况下，可以申请病历修改。2.质检后48小时外，均不可申请病历修改可对已锁定的病历申请病历修改，填写申请原因。申请通过之后可以在电子病历系统中进行病历的修改。实时病历质控门诊医生登录之后，在临床医生书写电子病历并保存的同时实时提醒医生其病历自身存在的相关缺陷。门诊病历推荐智能门诊电子病历模板推荐，根据病人情况智能推荐模板。质检记录管理病历质检记录管理病历质检，一份病历可以进行多次质检，通过设置质检状态来判断是否需要进行质检。1.每日在指定时间，批量完成应检未质检的病历进行机器自动质检。2.医生保存的时候，完成一次病历的机器自动质检。每一次病历保存都会生成一次病历机器质检的记录。此对修改的病历也是同样规则。需要保存历史质检记录。质检结果以最后一次质检结果为准。如果涉及到人工质检的，则以人工质检的结果为准。质检记录删除，修改病历的质检状态。病历质控记录修改/复核。形式质检：基于质检规则的病历质检1.时效性质检：病历记录、手术和操作记录在规定时间内完成。2.完整性质检：过敏史、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、处理、嘱托等内容缺项。3.重复性质检：病历记录章节间内容重复；同一章节内的连续重复字符（符号、数字）超过3个；同一患者不同诊次的病历内容重复。4.合理性质检：体格检查的数值超过合理范围；男性患者病历记录中不应有月经史、子宫附件的描述等。AI质控引擎：基于自然语言处理技术，对门诊电子病历中抽取标注的实体与事件进行准确的语义解析与语义检索，以实现对门诊电子病历的内涵质控。支持不同病种。AI质检：1.一致性质检：主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断之间的一致性检测；手术操作记录与病历记录的一致性检测；当前病历与既往病历记录的一致性检测等。2.规范性质检：检查各病历文书的记录内容是否存在缺陷，如主诉缺少时间描述或时间描述不准确，现病史缺少诱因、性质、程度、加重缓解因素、就诊经过，腹部体格检查缺少视、触、叩、听内容等描述。质控记录审核（人工质控）1.根据科室、诊断名称、患者姓名、流水号等字段进行检索病历，对病历进行人工审核。2.对病历质检记录可进行质检扣分条目的查询，增加，删除，修改、撤销等操作。病历修改管理对医生端提交的病历修改申请进行审批，支持审批通过，驳回。同意修改之后，质检状态会变成非质控状态，医生可以修改病历。质控规则设置可在规则查询页面查看每条质控规则逻辑，也可根据医院实际质控情况对规则状态进行配置，在规则后方进行对该条规则进行关闭/开启配置，支持配置质控时间支持按照医院质控要求，可根据各科室自定义设置门诊病历的质控规则及病历评分表。支持各个质控规则的停用、启用，适配医院个性化需求。可根据科室、诊断自动运行相应的质控规则，并自动评分。支持对评分规则中每个质检项进行分数设置。统计分析质控看板：提供质控结果的总体展示功能按周、月、季度、年等统计相关病历数及率，统计内容包括：总病历数、总质控病历数、甲乙丙各等级病历数、甲乙丙各等级病历率。按周、月、季度、年等统计各门诊医生总病历数、总质控病历数、平均分及排名。按周、月、季度、年等统计病历各个文书的缺陷占比，按占比量大小降序展示。统计分析图表1.根据需要，可按周、月、季度、年等统计各科室的甲乙丙级病历占比情况。2.根据需要，可按周、月、季度、年等统计各个条目缺陷的占比。3.根据需要，可按周、月、季度、年等统计各科室的病历平均分。4.图表支持导出、下载。系统管理用户管理提供用户使用系统的授权控制。支持用户功能权限的配置管理。支持用户数据权限范围的授权管理。字典维护质检问题字典维护，按照国家规定配置质检评分表，提供质检问题模板维护功能。通知提醒根据角色向用户发送消息提醒1.向门诊医生发送事中质控结果提醒修改；2.每日向门诊医生发送上一日病历质检结果。②信息化基础设施建设服务：提供本地部署工作站支撑，配置如下：设备项目配置工作站内存：≥32GDDR4。处理器：≥八核CPU。硬盘：至少配备240G固态硬盘+500G机械硬盘，支持硬盘容量扩展。网络：2个千兆网卡。预装系统软件：操作系统：windowsserverstandard2016（激活版）。数据库：msyql，redis。3、服务总体要求和具体要求3.1.系统功能要求：本系统应包含以下功能模块：（1）病历管理模块病历列表对接his的门诊电子病历数据和质控数据。对门诊电子病历按照科室、患者、医生、就诊日期进行查询；门诊电子病历详情，锁定状态修改，机器评分，人工复核分数，高亮显示扣分项目的病历部分，质检人员信息评论。（2）病历质控规则模块质控规则设置：展示系统支持按照医院质控要求，可根据重点病种自定义设置门诊病历的质控规则及病历评分表。（3）病历质控模块实时质控设置：门诊医生登录之后，在临床医生书写电子病历并保存的同时实时提醒医生其病历自身存在的相关缺陷。医生登录之后可查看病历评分情况。查看每一份质检之后病历的扣分条目；对扣分条目进行反馈。支持对已锁定的病历申请病历修改，填写申请原因。申请通过之后可以在电子病历系统中进行病历的修改。每一次病历保存都会生成一次病历机器质检的记录。此对修改的病历也是同样规则。需要保存历史质检记录。质检结果以最后一次质检结果为准。如果涉及到人工质检的，则以人工质检的结果为准。病历质控复核:质控人员按照日期对系统自动评分之后的门诊电子病历进行复核，可对电子病历评价点进行修改；可新增对电子病历的扣分内容；可删除对电子病历的扣分内容。病历修改审核:门诊部可通过此功能查看门诊科室申请修改的病历。查询病历修改申请；对病历修改申请进行驳回；对病历修改申请进行同意。（4）质控分析模块质控看板：提供质控结果的总体展示功能。（5）用户管理模块系统的主要用户为门诊医生、质控人员、门诊部；需要对接HIS系统，实现单点认证登录，同时获取用户角色信息。根据不同的角色设置不同的菜单权限。（6）AI知识库构建模块该模块为系统AI引擎的更新功能，通过对知识库的更新进一步提升质检效果。支持定期从外部医学知识数据和医院门诊病历数据构建AI知识库。知识库的实体数量超过35万个，三元组数量超过300万条。提供自然语言医学实体自动抽取算法，抽取准确率达到85%以上，并实时更新到知识库中，为后续临床科研提供数据和算法支持。3.2.质量要求（1）时间要求：人工智能审核完一天门诊电子病历总时间不能大于3小时（以0点-6点夜间审核前一日门诊电子病历为准）；单份病历审核时间：平均每份病历审核小于1分钟。（2）系统性能要求：在系统规则库和数据机器模型完善后测量病历审核时间。要求在随着系统规则库和专家库逐步增加内容后，病历审核时间不能明显增加，使用系统一年后审核性能下降不超过20%。（3）终端用户操作性能要求：软件系统要体现易于理解掌握、操作简单、提示清晰、逻辑性强，直观简洁、帮助信息丰富等特点，保证操作人员以最快速度和最少的击键次数完成工作。3.3.安全要求：（1）可用性：新建的系统不直接连接现有医院信息化系统中的数据，确保现有信息化系统能持续可用。（2）完整性：质控系统所产生的业务数据需进行定期备份，确保系统数据完整性。（3）保密性：数据处理与存储服务器，医学知识图谱服务器均部署在内网，不允许访问外网。（4）合规性：对于接触医院信息化系统数据的人员需签订保密协议，数据库访问账号遵循一人一账号一密码的原则。对于从医院信息化系统中抽取处理的数据统一进行脱敏处理。4、服务质量要求/或技术指标要求技术指标指标值质检规定时间内完成率100%。门诊医学知识图谱至少覆盖1个单病种。单病历质检完成时间小于1分钟。单病历质检指标数量不少于20项。系统响应时间系统对用户操作的响应时间5（秒）内。数据报表查询速度数据报表查询速度5（秒）内。5、交付使用要求（1）交付工期：自合同签订之日起90个工作日内（2）交付地点：医院（3）交付内容：完成智慧门诊电子病历质控系统的安装、培训、验收。6、验收要求（1）满足合同和招标文件中列举的全部要求。（2）实现合同和招标文件中列举的全部功能和非功能要求。（3）达到合同和招标文件中列举的全部指标。（4）文档齐全，符合合同和招标文件及相关标准要求，包括但不限于下列文档;需求说明书、概要设计说明书、详细设计说明书、数据库设计说明书、测试计划、测试报告、用户手册、项目计划书、用户培训计划、会议记录和开发进度月报等。（5）验收项目包括按照合同和招标文件中所标明的软件系统，及相关的技术维护文档、培训教材、使用说明书等。7、人员要求（1）项目经理1人：负责项目的全面管理工作。本科及以上学历，具有信息系统项目管理师、系统分析师、系统架构师至少一个资格证书。须提供以上资质证明材料和投标截止日之前六个月以内任意月份的投标人代缴个税税单或参加社会保险的《投保单》或《社会保险参保人员证明》。（2）技术主管1人：负责管理技术管理、技术攻关工作。本科及以上学历，3年以上软件开发项目管理经验。须提供以上资质证明材料和投标截止日之前六个月以内任意月份的投标人代缴个税税单或参加社会保险的《投保单》或《社会保险参保人员证明》。（3）软件工程师4人：根据项目安排完成相应的医学知识图谱搭建开发任务和软件开发任务。本科或以上学历，拥有相关软件开发经验。（4）系统运维1人：负责系统上线后的运维工作。本科或以上学历，拥有系统运维经验。8、售后服务要求（1）工作站由提供原厂3年合同质量保证期（简称：质保期）。质保期内对采购人所供货物实行包修、包换、包退、包维护保养；质保期内，如设备或零部件因非人为因素出现故障而造成短期停用时，则质保期和免费维修期相应顺延，如停用时间累积超过60天则质保期重新计算。（2）智慧门诊电子病历质控系统由提供1年合同免费维护期（简称：质保期）。（3）质保期内提供7×24小时电话响应服务。接到用户技术支持请求和故障报修后，立即做出实质性响应，并在1-24小时内委派专业技术人员到场解决。（4）承诺自觉维护采购人的利益，严格遵守保密义务。（5）承诺不得向任何单位和个人泄露采购人的任何资料信息。（6）同意并承诺，对所有保密信息予以严格保密，在未得到采购人事先许可的情况下不披露给任何其他人士或机构，不得使用采购人提供的数据、资料等信息为任何第三方提供服务。（7）承诺向采购人提供项目源代码和技术文档。双方已有的技术成果及相关知识产权归原持有方所有，由本项目产生的新的技术成果归双方共有。项目完成后，采购人利用项目产品知识产权的成果进行后续改进，由此产生的具有实质性或创