细菌的耐药机制与抗菌药物的选择

细

菌

的

耐

药

机

制

与

抗

菌

药

物

的

选

择主要内容·

一、细菌耐药现状·二、近年来发现的典型耐药菌·

三

、细

菌耐

药

机

制·四

、减少

细

菌

耐

药

的

方

法·五、重要感染标本的采集方法·六、药敏结果判断标准及临床意义·七、抗菌药物的合理使用和常见耐药菌的治疗--达尔文有

微

生

物

就

有

耐

药

性

，

有

抗

菌

药

就

会

出

现

耐

药

性

。适

者

生

存细

菌

耐

药

性

的

产

生●

1929年Fleming

发现青霉素并随后由Florey

和Chain

用于临床而取得惊人的效果，

这标志着抗生素时代的到来，

它使人类的平均寿命延长了15年

以上

。但是

，

随

着

青

霉

素的广泛应用，发现了耐药菌的产生。

1941年用2万单位青霉素能够控制的感染逐步上升到用20万、

100万甚至更高的单位才能控制，

人们第一次把细菌耐药性的问题提

到重要的日程。●

科学家在不太长的日子里开发出了半合成抗生素，

有力地解决了当时的细菌耐药性问题。

但是，随着更多

的抗生素特别是第二代和第三代头孢菌素的广泛使用，

产生了甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(methi—cillinresistant

Staphylococcusaureus,

MRSA),

它

对

许多

抗生素产生耐药性

。

细

菌

耐

药

性

问

题

又

被

第

二

次

提

到

了重要的

日程

。半

合

成

抗

生

素

的

开

发

和MRSA的

出

现

都

是抗生素化疗史上

的重大事件

，

记

述

了

人

们

与

细

菌

斗

争历史的一个侧面。●

据统计，

1992

年美国13000人死于耐药菌的感染，1995年在临床发现的葡萄球菌有96%是耐药菌，

1998

年60万耐药菌感染病人的医疗费增加370万美元。●

国内的有关资料表明，

1998年的MRSA出现频率比1996

年高3倍，

青霉素耐药肺炎链球菌(penicillinresistant

Streptococcuspneu—moniae,

PRSP

)的

出现频率高达30%。

一度被认为不治之症的结核病曾用

链霉素治愈，但近年来出现的对这些药物都产生耐药

性的结核分枝杆菌令人担忧。这些耐药菌成为临床医

生难以对付的“超级细菌”。·细菌耐药性变异的趋势近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下6个主要表现：·

(1)耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)感染率增高；·

(2)凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)引起感染增多；·(3)耐青霉素肺炎球菌

(PRP)

在世界范围，

包括许多国家和地区传播；·

(4)出现耐万古霉素屎肠球菌(

VRE)感染；·

(5)耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌(

PRS)的出现；

(6)产生超广谱β-内酰胺酶(

ESBL)耐药细菌变异。不

断

增

加

的

耐

药

性●

最新报告，在美国大约50%金葡菌为MRSA,也是医院ICU院内感

染>50%的致病菌·表皮葡萄球菌对β内酰胺类抗生素明显耐药●

肠球菌约30%对万古霉素耐药·

铜绿假

单

孢菌约

2

0

%

对QNs

耐

药，

1

5

%

对

亚

胺

培

南

耐

药●

肺炎球菌约50%对青霉素耐药·金葡菌对万古霉素也明显耐药(须8~16μg/ml)。NEnglJMed

2004;351:523~526不

断

增

加

的

耐

药

性·

在中国，耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)约30%,,耐大环内酯类抗生素肺炎链球菌(MRSP)已高达73%,并由高耐药基因(erm基因)所产生。·

1994~2001

年，我国32家医院，重症感染患者分离出10,575株G-菌中，属非发酵糖革兰阴性杆菌的铜绿假单孢菌占19.7%,不动杆菌占13%,嗜麦芽缩窄单孢菌占3.9%,分别位于第一、第四、第七位，与美国相

似。共同特征是①环境菌②天然耐多药③均可引起器械相关性感染。·

8年间所有广谱抗菌药对铜绿假单孢菌的耐药率升高20%~37%,如头孢他定敏感率由95.8%降为78.8%;环丙沙星由75.4%降为63.2%;哌拉西林/三唑巴坦由93.0%降为80.7%;亚胺培南由91.5%降为75.4%。中国抗生素杂志

2004;29:193~196来自WHO的报告·

医院获得性感染显著增加；·

美

国

每

年

有

4

万

死

亡

病

例

是

由

耐

药

菌

所

致

；·

食源性感染大幅度增加；·

全

球

每

年

死

亡

5

2

0

0

万

人，

其中

1

/

3

死

于

感

染

性

疾病，占死因第一位；·

耐药性问题已成为全球性问题；来自WHO的报告·

中国97%的病毒性支气管感染患者使用了抗菌药·在初级医疗保健体系中30%~60%患者使用了抗菌药·私人医师对儿科病人的41%使用了抗菌药·

对耐药菌治疗的所需费用为敏感菌的100倍开发新抗菌药越来越难专家评论：

最

近25年

来

，FDA除批准

利

奈

唑烷外，

基本上无新抗菌药问世。为此，我们要万分珍惜目前临床正在使用、并很有效的抗菌药。(此药2000年问市，目前己有2%～3%肠球菌耐

药

)

。JAMA

2001;285:601-605耐

药

性

的

严

重

性

与

复

杂

性·耐药的速度越来越快·耐药的程度越来越重·耐药的细菌越来越多·耐药的几率越来越高总之，耐药性已成为一个全球性问题，

人类正在为过度使用抗菌药而付出巨大代价细

菌

耐

药

性

的

危

害·

使患者不能得到有效的治疗·

使患者患病时间延长·

使

患

者

死

亡

的

危

险

性

增

大·使感染性疾病发生流行的时间更长·使其他人感染的危险性增加·

使抗感染的费用急剧增加细

菌

耐

药

性·

①先天性耐药性(Intrinsicresistance)

又称原发性耐药性、遗传性耐药性，内源性耐药性·②获得性耐药性

(

Acquiredresistance)

:又称继发性耐药

性、非

遗

传

性

耐

药

性，外

源性

耐

药

性

，·③

假性耐药性(Pseudoresistance)·④交叉耐药性(Cross

resistance)(一)先天性耐药性·

概

念

：指细菌对某些抗菌药物的天然不敏感，亦

称

为

天

然

耐

药

性

细

菌

。

其

耐

药

基

因

来

自

亲代

，

存

在

于

其

染

色

体

上

，

具

有

种

属

特

异

性

。·

特

点

：始终如一，由细菌的种属特性所决定，

可以从理论上推测。·抗

菌

药

物

对

细

菌

能

够

起

作

用

首

要

的

条

件

是

细

菌必须具有药物的靶位。Antimicrobial

AgentOrganismAmpicllinAmaxicillin-dlavulanateAmpicillin=sulbactamPiperacillinTicarcillinl:CephalothinCefotetanCophalosporinl.CefuroximeTetracyelinesNtrofurantoinPolymyxinBColistincephalosponnCefazolin,Cephamycins:Cefoxitin,CitrobacterfreundirR

RRRRRCitrobacter

koseriR

RRRREnterobacter

aerogenesR

RRRR刀EnterobaetereloseaeR

RRRR见Escherichia

coliThere

isno

intrinsicresistance

to

Flactams

in

this

organism.EscherichiahermanmiiRRHafmia

alveiR

RRRRKlebsieuapneumoniaeRRoR

RRRRRRProteusmirabilisThereisno

intrinsicresistanceto

Blactams

in

this

organism.RRRProteus

pennenRRRRRRProfeus

vulgarisRRRRRRProvidencia

rettgeriR

RRRRRProvhdencla

sterarnRRRRRRSalmonea

and

Shigelta

sPP.Thereforis

noreportingintrinsic

resistanceto

β-lactams

in

these

organisms;

see

Table

2A,comment(6)Sematia

marcescensR

FRRRRRRVersiniaenterocoiticaR

RRRAppendixB.IntrinsieResistance—EnterobacteriaceaeaInlticarlel

ti

ti

noefdaa

p

chi

Innttroi

sii

n

is(t

tc

ci

u

)oa

i

rtoh

ta

inbcileit,ywtheiini

i

e

d

tayrp

l

oi

r

bl

apce

ifo

llaThetable

canbe

helpfulin

at

leastthree

ways:1)it

providesaway

toevaluatetheaccuracy

oftestingmethods;2)itaids

inthe

recognitionofcommanerrosacopser

stternoiaoiaaexeF-yilarwssineennectuflsregsscesscesiurslncmotimmnoresieanoansereatcnnrsreeeeinsssfieeasresenancepsteirsssonmtriphenotypes:and

3)it

can

assist

with

verification

of

cumulative

antimicrobial

susceptibillity

test

data.In

the

table,an

"R"occurring

with

an

organism-

mtaitci

l

mlebvi

al

i

r

eisat

c

h

p

ni

n.should

test

resistant.A

small

percentage

(1%-3%)may

appear

susceptible

due

to

method

variation,osressstraiexatetannsesmooenawcoorialnoormuantiA"suscoptible"result

should

boviowad

with

caution.Ensure

antimicrobial

suscoptibility

tost

results

and

identificatian

are

accurate

and

reproducible.SoeCephalosporinsIll,cefepime,aztreonam,ticarcillin-clavulanate,piperacillin-tazobactam,andthecarbapenems

are

not

listed,Appendix

BImtrinsicResistanceEmerohaeveriaceaebecausethereisnointrinsic

resistance

in

Enterobacterieceae.ForUseWithM02-A10

andM07-A08

M100-S21intrinsically

re

sistant

to

ampicillin.;spdodancaa#8715804135697,Downloadadlanp.BrassogoDiagiosio

shsiemsAppendix

A.foatnate

aon1192011.三

…药敏

结

果

不

符

合

天

然

耐

药

时

我

们

应

该

怎

么

做

?举例：

摩

根

摩

根

菌(门诊

病人

尿

路

感

染

)氨

苄

西

林R头

孢

噻

吩

R头

孢

呋

辛S??环

丙

沙

星

R呋

喃

妥

因

S??复

方

新

诺

明

R●摩根摩根菌对头孢呋辛和呋喃妥因是天然耐药fThen报

告呋

喃

要因

和

头

孢

呋

辛“

S”可

能

出

现

“

给

药

无

效

”报

告呋喃

要

因

和

头

孢

呋

辛

“

R

”口服给药

极

少出现

对

其

他

抗

生

素获

得性耐药药敏结

果

不

符

合

天

然

耐

药

时我

们

应

该

怎

么

做

?o重

新

核

实

菌

株

鉴

定

及

药

敏

，

确

定

其

准

确

可

靠

。o

与抗生素选择相冲突o比对附

录A

上的天然耐药嗜

麦

芽

窄

食

单

孢

菌

对

亚

胺

培

南

天然耐

药

；磷

霉

素

对

鲍

曼

不

动

杆

菌又

如

肺

炎

克

雷

伯

菌

对

氨

苄

西

林

、(三)获得耐药性概念：

指细菌DNA的改变导致其获得耐药性表型，其耐药

基因来源于基因突变或获得新基因。获得性耐药性：大多是抗微生物药物诱生，如MRSA,ESBLs,PR

SP;

获得性耐药性，依耐药程度又分为相对

耐药(又称中间耐药)和绝对耐药(又称高度耐药),口

影响获得耐药性发生率的三个因素：√

药物使用的剂量√

细菌耐药的自发突变率√

耐药基因的转移状况假性耐药性：

体外试验无活性而在体内有活性，如大肠埃希菌与克雷伯肺炎杆菌对氨苄/舒巴坦；铜绿假单孢菌对氨曲南可有假性耐药性；交叉耐药性：

耐药性在结构相似药物间传递所致

。细

菌

耐

药

现

状■

—PRSP、MRSA/MRSE、VRE

…

—ESBL、AMP-C、

金

属

酶

…—MDR

、TDR

结核菌

…年代耐药菌

缩写被

耐

药

的

抗

菌

药1961耐甲氧西

林

金

葡

菌MRSAβ

-

内

酰

胺

类

抗

生

素1967(1992)耐青

霉

素

肺

炎

球

菌

PRSPβ

-

内

酰

胺

类

抗

生

素1986耐糖

肽

肠

球

菌

GRE糖

肽

类

抗

生

素1986耐万

古

霉

素

肠

球

菌VRE糖

肽

类

抗

生

素近

年

来

发

现

的

典

型

耐

药

菌1990β-内酰胺酶阴性耐氨

苄

西

林

流

感

嗜

血杆菌BLNARβ-内酰胺类抗生素1991产金属β-内酰胺酶的

绿

脓

、

沙

雷

菌MBLβ-内酰胺类抗生素1992耐

多

药

结

核

杆

菌MDRTb全

部

抗

结

核

药1997耐

糖

肽

金

葡

菌G1SA糖

肽

类

抗

生

素1998超

广

谱

酶

(

4

0多

种

细菌

)ESBLs三

代

头

孢

类

、

单

环类2002耐

万

古

霉

素

金

葡

菌VRSA万古霉素近

年

来

发

现

的

典

型

耐

药

菌社

会

获

得

性

耐

药

菌

株细菌学原因产b内酰胺酶大肠杆菌属耐药肺炎球菌、产b内酰胺酶嗜血流感杆菌以及耐阿莫西林卡他莫拉菌多重耐药分支结核杆菌耐青霉素淋病奈瑟菌属多种耐药沙门菌属、志贺菌属以及弯曲菌属临床病症泌尿道感染呼吸道感染结核病淋病腹泻医院获得性耐药菌株·

MRSA和凝固酶阴性葡萄球菌·

对

万

古

霉

素

敏

感

性

降

低

的

葡

萄

球

菌·耐万古霉素肠球菌(VRE)·

多重耐药菌：

假单孢菌、克雷白杆菌属以及肠杆菌属耐

药

性

的

机

制举

例β内酰胺酶；钝化酶；

一种细菌也可产多种酶-

蛋酶

改变使酮类(QNs)耐药新建PB₂

使甲氧西林对金葡菌耐药—如磺胺类耐药，细菌自己合成叶酸-膜孔蛋白丢失或形成生物膜(Biofilm),如亚胺培南对绿脓杆菌耐药目前已知有5个家族、20多种外排泵，如转运抗生

素的内膜蛋白MexB、MexD;控制抗生素进出细胞的

外膜蛋白0prM;连接膜与外排蛋白的膜连接蛋白MexA等，临床最有意义的是MexAB—0prM是四

环素、氯霉素、QNs等最常见的耐药原因IV白构₁2NA使；D变素耐PBPs机

制1.产生药物失活酶2.靶部位发生改变3.靶旁路系统

4.代谢途径改变-5.

膜通透性降低6.膜泵外排一耐药性的机制·

1,

2,3,4,为专一性耐药，即对某一种或某一类抗菌药耐药，

目前已成功得到控制·

5,6,为非专一性耐药，即广谱耐药，

目前尚难以控制细

菌

内

膜三

个

主

要白(PBPS)图

1细

菌

4

种

耐

药

机

制

示

意

图细菌降低外

膜细

菌

增

强

主

动通

透

性阻

止或外排系统把进入减

少

抗

生

素

进

入

菌

体内的抗

生

素(

细

菌

产

酶

或

不

产

酶泵

出

菌

体

内正

常外膜膜

孔蛋

白

(porin)

构成

的膜

通

道细

菌

外

膜PBP

2a耐药机制(一)耐

药

机

制

(

二

)

耐药机制(三)耐

药

机

制

(

四

)①主

动

流出

泵②附

加

膜蛋白③

外

膜

通

道

。③

组

成

主

动

外

排系改

变

靶

位,

如

产

生

亲

和I低

的PBP2a细

菌

产

生

灭

活

酶灭

活

抗

生

聚抗

生

素

结合细

蛋

力

不菌

白

极

与抗

生

素

分胺

酶图1

-2

细菌对不同抗菌药物产生耐药性的可能机制1—药物传递

2—药物转入

3—药物外排

4

—

药物活化5—药物去毒6—药物钝化7

—

被破

坏的靶位

8—靶位9—靶位功能受抑

10—药物11—修复效应12—细胞周期效应13—保护

性修饰14—靶位扩增

15—无功能的靶位

16—被修饰的靶位

17—靶位数量增加(以此维持活性)●下图所示

为

药

物进

入

细

菌

胞

内

的

途

径

和

细

菌

对

抗菌药物产生耐药性的各种可能机制。耐药机制·灭活酶和钝化酶β内酰胺酶氨基糖苷钝化酶氯霉素乙酰转移酶

红霉素酯酶药

物

通

透

性

降

低革兰阴性菌外膜蛋白减少或消失革兰阳性菌肽聚糖层阻碍

药物进入某些细菌外膜上的药物泵

出系统耐药机制·药物作用靶位的改变核糖体的改变

→

大环内酯、林可霉素DNA解旋酶、拓扑异构酶的改变喹诺酮类PBP的改变

→β内酰胺类二氢叶酸还原酶的改变

甲氧苄啶β

内

酰

胺

类

药

物

耐

药革兰阳性菌中，

PBPs的改变是主要原因革兰阴性菌中，

产β内酰胺酶是主要原因另外在革兰阴性菌中外膜通透性降低(0

mpF、0mpC等)和主动

外排(MexAB-OprM等)也起一定作用β

内

酰

胺

类

药

物

耐

药-

PBPs改

变●PBP

改变包括获得新的对抗生素低亲和力的PBP和本身发生修饰导致对抗生素亲和力下降的PBP,

前者主要发生在葡

萄球菌中(

PBP2a),

后者主要发生在肺炎链球菌中(PBP1a/PBP2x/PBP2b)。·粪肠球菌和屎肠球菌对低水平青霉素的固有耐药是由于青霉素低亲和力的PBP5,

粪肠球菌的高水平耐药与PBP5过量

产生和

氨

基

酸突

变

有关

。β内酰

胺

类

药

物

耐

药

-

β内酰

胺

酶·

β内酰胺酶与PBP在空间结构上相似，

能结合并水解β

内酰胺类抗生素。●

目前90%以上的金黄色葡萄球菌中的β内酰胺酶属于Bush

2a组酶(青霉素酶),包括四个功能相似的亚型，

几十年来金黄色葡萄球菌中的β内酰胺酶一直没有发生

进

化

。β内酰

胺

类药

物

耐

药

-

β内

酰

胺酶●

阴性菌中的β内酰胺酶：广

谱

酶

(

TEM-1、TEM-2、SHV-1)ESBL

(

超广谱

β-内酰胺酶)IRT

(耐

酶

抑

制

剂

广

谱

酶

)AmpC(染色体、质粒)碳青

酶

烯

酶β内酰胺类药物耐药外

膜

通

透

性降

低

和

主

动

外

排·使抗菌药物外排，

降低细菌细胞内的药物浓度而耐药，

而且是导致多重耐药的重要机制●

目前研究表明主要有两大类外排系统：

特异性(单

一

性)

外排系统和多种药物耐药性

(multidrug

resistance,MDR)

外排系统

。一般来说，

两个外排系统的作用都各不相同，其中

特异性外排系统一般只作用于单一的底物(药物)

,

常常是某一类的抗生素，

如四环素、氯霉素、链霉

素等。而多种药物耐药性外排系统可以作用于多种

抗菌药或者一些结构和功能不相关的复合物。·

低耐药性

主

要是

指

外

排

泵

所

导

致的MIC

的升高是有限的，

这从各种对铜绿假单胞菌耐药的研究中可以看出。

Ikonomidis

在研究铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药性中

发现，

美罗培南对外排泵mexB和mexY的突

变菌株的MIC只比普通菌株高4倍，

显然，

这样的耐药性并不能给抗生素的使用带来

不能克服的困难。但是，

低耐药性是不是

存在于所有外排泵导致的耐药中，还有待

于

进

一

步

研

究

。检验项目检验结果药敏结果氨苄西林>=32耐药氨

苄

西

林

/

舒

巴

坦>=32耐药丁胺卡那霉素>=64耐药氨曲南>=64耐药头孢哌酮舒巴坦中介环

丙

沙

星1敏感头

孢

替

坦>=64耐药头

孢曲

松>=64耐药头

孢

唑

林>=64耐药呋

喃

妥因>=512耐药头

孢

吡

肟>=64耐药庆

大

霉

素>=16耐药亚胺培南>=16耐药左旋氧氟沙星1敏感美洛培南耐药哌

拉

西

林>=128耐药头孢呋辛钠>=64耐药头孢呋辛酯>=64耐药复方新诺明>=320耐药头

孢

他

啶32耐药替

卡

西

林

/

棒

酸>=128耐药痰培养+药敏：

铜绿假单胞菌壁

孝●2氨

基

糖

苷

类

药

物

耐

药●

氨基糖苷类抗生素主要作用于需氧革兰阴性杆菌的革兰阳性球菌，对链球菌和肠球菌往往无效。天然氨基糖苷类药物耐药主要是药

物的摄

入减

少，而获

得性

耐药主

要是由于细菌产生质粒编码的修饰酶。此外，

获得性耐药

也可通过染色体变异引起的核蛋白体靶位改变或抗生素

摄入减少产生。●

在革兰阴性杆菌中，细胞

壁外

膜

对

疏

水

性

药

物的渗

透

性低是导致细菌对大环内脂类和林可霉素类固有耐药的原

因。而阳性菌中获得性耐药多见于核糖体靶粒的改变(erm

编码的甲基化酶导致核糖体改变)及抗生素的灭活(

ereA

和ereB

编码的酯酶I

和Il)。大

环

内

酯

、

林

可

霉

素

耐

药四

环

素

耐

药·主要为获得外源性DNA编码产生的四环素泵出系统，或具有核蛋白体保护作用的蛋白质，

也可以因为染色体突变导致外膜渗透性降低(0mpF减

少

)

。喹

诺

酮

类

耐

药·

DNA解旋酶编码基因突变(

gyrA、gyrB)·

拓扑异构酶IV编码基因突变(

parC、pacE)●

外膜渗透性降低(

mar位点突变)

·

药物泵

出系

统

(norA)氯

霉

素

耐

药·灭活酶(氯霉素转乙酰基酶)·

渗透性降低糖

肽

类

耐

药·

革

兰阴

性菌因

糖

肽

类

抗

生

素

不

能

穿

透

细

胞膜

而

天

然

耐

药

。·

肠球

菌中的获

得

性

耐

药

基因

主

要

为VanA、VanB减

少

耐

药

性

的

有

效

方

法·

准

确

进

行

诊

断·

正确选用抗菌药·

选

择

最

佳

给

药

途

径·

剂

量

给

予

适

当·

决定最佳间隔时间·

确

定

适

宜

疗

程·

尽

量

不

用

或

少

用

抗

菌

药一寻找新的抗感染药物一限制人以外(畜牧业)使用一加强抗感染药物的临床管理一合理使用抗感染药物一加强医院感染的控制一新药越来越少一减少对人类的影响一分级和分线—减少抗生素选择性压力一减少耐药菌株院内传播细

菌

耐

药

的

临

床

对

策·

预防性应用：·

治

疗

性

应

用

一

经

验

治

疗

：感

染

(Y),

病

原

体

(N)推断可能的病原体，参考本地区药

敏监测结果，故抗生素必须覆盖所

有可能的微生物，常选用联合治疗

或单一广谱抗生素·

治

疗

性

应

用

一

目

标

治

疗

：感

染

(Y),

病

原

体

(Y)根据不同病原菌选择不同药物；针

对同一病原菌选择敏感度更高的抗

菌药物治疗；经验性治疗和目标治疗的统一·留取标本进行微生物学检查·开始经验性抗感染治疗·目标治疗抗

感

染

药

物

的

临

床

应

用经

验

性

治

疗

一

合

理

选

择

药

物·选择哪种抗菌药物·考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD)·考虑病人生理和病理生理状态·其它因素经

验

性

治

疗

一

抗

感

染

药

物

选

择·获得培养结果前依据基本信息选择抗感染药物感染部位和可能病原体的关系(不同感染部位的常见感染性病原体),选择能够覆盖病原体的抗感染药物一抗菌谱一组织穿透性一耐药性一安全性一费用目

标

治

疗·在第一次用药前取标本送细菌培养+药敏试验，☑标本采样时间、部位很重要·得到细菌培养和药敏结果需根据临床实际情况决定是

否更换药品。☑解释培养结果应考虑取样部位及抗菌药物应用史。重

要

感

染

标

本

的

采

集

方

法标本采集是否正确，直接关系结果的正确性。注

意

事

项

：1、

采集前做好局部准备工作，标本必须直接采自病变部位。2、

尽可能在合适的时间采集标本。痰、

尿

液

清

晨

含菌

量

多

-

-

-

-

最

佳

采

集

时间3、

标本足量：成人血培养

标

本

每

次1

0ml以上。4、

使用合适器械及运送容器：

所有标本都应使用无菌容器。送厌氧菌培养，应做到在厌氧环境下运送。5、

培养标本应尽可能在应用抗菌药物前采集。主要感染标本·

血流感染：

采样应在给予抗菌药物治疗前多次抽取(至少

3

次

)

,

每次不应少于10ml。●

呼吸道感染：

采样前应先用无菌生理盐水漱口，

然后取深

咳出的痰液。对于干咳、痰少的病人，

用雾化吸入45℃10%NaCl溶液湿化→再咳出痰液。☑

一

份

合

格

的

痰

标

本

：

痰

涂

片

镜

检

每

低

倍

视

野

<

1

0

个

鳞状上皮细胞，

>25个多核白细胞。主

要

感

染

标

本·尿路感染：

采集清洁中段尿。由于尿液本身是良好的培养

基，细菌可迅速繁殖，

一般应在1h内接种，如超过1h需要

冰

箱

内

保

存

。

室

温

超

过

2h重

取

标

本

。·

胃肠道感染：

粪便应注意挑取脓血、粘液部分做细菌培养·其它无菌部位感染中枢神经系统：脑脊液1-2ml其它腔体：

心包液1-5ml主

要

感

染

标

本·伤口感染和脓肿：

一般以细菌感染为主。棉拭子不足以从伤口取到足够的标本作镜检和培养，

最好用注射器针头抽取

脓

液

。·静脉留置导管：

拔管前先对插管口皮肤严格消毒，

再将拔出导管头部剪下，

置无菌容器送至实验室。细菌培养和药敏试验试验步骤·1.细菌涂片——大致判断细菌类别和菌量·2.细菌培养及鉴定——明确致病菌种，37℃培养·3.药敏试验——测定抗菌药物在体外对病原微生物有无抑制作用体

外

抗

菌

药

物

敏

感

试

验

方

法·K-B纸片琼脂扩散法：

根据抑菌圈直径大小判断测试菌对测

定药物的敏感性，参照CLSI

标准判读结果结果分耐药(R)

、

中介(l)、敏感(S)。·MIC稀释法：测得的抗菌药物能抑制待测菌肉眼可见生长的

最低药物浓度称为最小抑菌浓度MIC,

参照NCCLS标准判读结

果，分耐药(R)和敏感(S)。药

敏

结

果

判

断

标

准

及

临

床

意

义·

高度敏感

(S)

:

当一种细菌引起的感染，

用某种药

物

常

规

剂

量

治

疗

有

效，

这种细菌对该

药高度敏感药

敏

结

果

判

断

标

准

及

临

床

意

义·

中度敏感(1):

当细菌引起的感染仅在应用高剂量抗菌药

物时才

有

效，或者

细菌

处

于

体内抗

菌药物浓

缩的部

位

或

体

液中才

被

抑

制，

这

种

细

菌对该药仅呈中度敏感。药

敏

结

果

判

断

标

准

及

临

床

意

义·

耐

药

(R):细菌产生

灭

活

抗

菌

药

物的酶，则

不

论MIC值大小如何，

仍应判定为耐药。依

据

药

敏

结

果

判

断

细

菌

耐

药

性合

理

选

择

使

用

抗

菌

药

物抗菌药物葡

萄

球

菌

属

药

敏模式1模式2苯唑西林SR青霉素RR氨苄西林--------头孢唑啉SR头孢呋辛SR红霉素SR氯霉素--------克林霉素SRSMZSS磷霉素SS庆大

霉

素1

2

0--------庆大霉素SR利福平SS万古霉素SS替考拉宁SS利奈唑胺SS左

氧

氟

沙

星SR环丙沙星SR呋南妥因SS表1

革兰氏阳性球菌常见的药敏模式—葡萄球菌抗菌药物粪

肠

球

菌

或

屎

肠

球

菌

药

敏模式1模式2模式3苯唑西林------------青霉素SRR氨苄西林SRR头孢唑啉------------头孢呋辛------------红霉素SRR氯霉素SSS或R克林霉素------------SMZ------------磷霉素SS庆

大

霉

素1

2

0SRR庆大霉素------------利福平SS或I万古霉素SSR替考拉宁SSR利奈唑胺SSS左

氧

氟

沙

星------------环丙沙星SSS或R呋南妥因SSS或R表2

革兰氏阳性球菌常见的药敏模式—肠球菌抗菌药物大

肠

埃

希

菌

或

克

雷

伯

杆

菌

药

敏模式1模式2氨苄西林RR氨苄西

林

-

舒巴坦SS头孢唑啉S或RR头孢西丁SS头孢呋辛SR头孢他啶SR头孢噻肟SR头孢曲松SR头孢吡肟SR哌拉西林RR哌拉西林-

他唑巴坦SS头

孢哌

酮

-

舒巴坦SS氨曲南SR亚胺培南SS美洛培南SS表3

肠杆菌科菌常见的药敏模式—大肠埃希/肺克抗

菌

药

物阴

沟

肠

杆

菌

药

敏模式1模

式

2氨苄西林RR氨

苄

西

林

-

舒

巴

坦RR头孢唑啉RR头孢西丁RR头孢呋辛RR头孢他啶RR头孢噻肟RR头孢曲松RR头孢吡肟SS哌拉西林RR哌拉西林

-

他唑巴坦RS头

孢

哌

酮

-

舒

巴

坦RR氨

曲

南RR亚胺培南SR美洛培南SR表4

肠杆菌科菌常见的药敏模式—阴沟肠杆菌抗菌药物铜

绿

假

单

胞

菌

药

敏模式1模式2模式3庆大霉素哌拉西林RSI或R哌拉西林一他唑

巴坦RSI或R头孢他啶RSI或R头孢噻肟

头孢曲松

--------头孢吡肟SSR氨曲南RSI或R亚胺培南SRS或R美洛培南SII头孢

哌酮

一

舒

巴

坦RSI或R阿米卡星R或SR或SR或S环丙沙星R或SRR复方

新

诺

明

----左氧氟

沙

星R或SRR米诺环素

----替卡

西

林

-

克

拉

维

酸

钾

----多粘菌素SSS表5

非发酵革兰阴性杆菌的药敏模式—铜绿假单胞菌抗菌药物不

动

杆

菌

属药敏嗜麦

芽

窄

食单胞菌

药

敏模式1模式1庆大霉素R----哌拉西林R----哌拉西林一他唑

巴坦R----头孢他啶R或SR或S头孢噻肟R或S----头孢曲松R或S----头孢吡肟R或S----氨曲南----亚胺培南S----美洛培南S----头孢哌酮一舒

巴坦SS阿米卡星环丙沙星R或S----复方

新

诺

明RS左氧氟

沙

星

S或R米诺环素R或SS替卡

西

林

-

克

拉

维

酸

钾

S多粘菌素S----芽细菌名称铜

绿

假

单

胞粘液型菌

十

+药敏实验抗生素

KB

结果判

断

范围耐

药

敏

感使

用

方

法

(

一

次

)血

药

浓

度(

m

g

/

l

)尿

药

浓

度医

拉

西

林Piperacillin17

R

<=17

>=18

IV

2g,IV

4g

36,240头孢他啶Ceftazidime17

I

<=14

>=18

IM

1g.IV

1g40,70亚胺培南Imipenem_23

S一<=13~5=16

IV

一

—

—500mg

25-35

--------

17

1

<=15

>=21IM1g,IV1g65-75,153Cefoperazone庆大霉素Gentamicin---16

S<=12

>=15PO

1.5mg/kg

IV

1.5mg/kg-4-6,4-8环丙沙星erofloxecin31

S

<=15一-

—>=21PO

500mg,P0400mg

2.5,4.5丁胺卡那霉素—17

S

<=14>=17

TV

7.5mg/kg,IM

15-20,20-40Amikacin__------头孢吡肟

20

Cefepime__S<=14

>=187.5mg/kg_IM

1g,IV

lg30,82氨曲南_Aztreonag_21

I<=15

>=22

IM

lg,IV

lg

45,90-160左氧氟沙星Leroflexacin_27S<=13

>=17

PO500mg,IV500mg

5.5,6.复

方

新

诺明_Tzimethoprim_Sulfa16P080mgT/400mgS,IV

16QmgTZ800m1-3T/20-50S,3-9T

/45=100S58-76T/97头孢哌酮/舒巴坦Ceperazone

Sulbectam21-

-----

-S

<=15

>=21米

诺

环

Hinocyclz素

21PO100mg

1Pperaci

azebac

tam.

18

S

<=17

>=18

IV

3.375g,IV

4.5g242Pip,8Pip/34Tazo.24Tazo,29美罗培南Meropenem30

S

<=13

>=16

IV

500mg25-35头孢娠酮

凝固酶阴性葡萄球菌抗生素KB

结果判断范围耐药

敏感使

用

方

法(

一

次

)血药浓度(mg/l)

尿药浓度头孢呋辛Cefuroxime10

R

<=14>=18IM750g,IV

750g27,50头

孢

陛Cefazelin_啉

20

SIV

1g,Im

1g65,185青霉素Penicillin_-一

一

6

R

<=28

>=29P

O

2

5

0

m

g(

空

腹

)

,

I

V

0

.

6

,1

65

0

0

m

g

/

小

时

_85庆

大

霉

素_Gentamicin.6

R

<=12

>=15PO

1.5mg/kg,IV

1.5mg/kg__4-6,4-8红

霉

素_Erythromycin.--

-6

R>=23-

PO

500mg,IV

1g2-3,10-万

古

霉

素

VancomYCIN20IV

500mg

20-40氨苄西林Ampicillinsulbactam15

S<=11

>=15PO

1.5mg/kg,IV

1.5mg/kg120Amp/60Sulb,18Amp/13Sulb左

氧

氟

沙

星_Leyofloxacin_12

R

<=14

>=18

P0500mg,IV500mg5.5,6.5利福平

Rifampi35

S<=16

>=20

P

O

6

0

0

m

g

(

空

腹

)——4-32—240TrimethHrm_Sulfa6

R

<=10

>=16PO160mgT∠800m_80mgT/400mgS.IV1-3T/20-50S.3-9T145=100S58-76T/97头孢西了_Cefoxitin12R

一

<=24

>=25IM

1g,IV

1g

55-110,20-25磷霉素

Fosfomye30PO3g,IV50mg/kg

25,275充林卷

亲1J7C6R<=14

>=21利奈唑烷33

S..>=21IV

500mg

152ezO细菌名称药敏实验2n凝固酶阴性葡萄球菌抗

生

素

KB

结果判

断耐药范

围敏感使

用

方

法(

一

次

)

与浓度(mg/1)

尿药浓度头

孢

呋

辛Ceturgxine………40S<=14

>=18IM-750g,1V753;:7,50-…--—头孢唑啉Cefazolin.40--S<-11

>=18

IV

1g,l

lg

.185青霉素Fenicit!in………22

R

<-28

>=29P0250500mg/小时…………

,16

85庆大霉素

14

I

<=12

>=15

P01.:…:..6.4-8Gentamicin…1.5mg/k:.红蛋森Erythromcig...

R

…

…<=1:?--…

…>=23-P05:

!V:.10---万古霉素.Vançovcin.20

-

IV

50Om

10氨

苄

西

林

/

舒

巴

坦Ampicil!in/sulbactay28

S<-11

>=15PO1.5!I.mp/60Sulb.18?/13Sulb.左旋氧、沙星Levoflorrcin6

R

<-14

>=18

P05

.6.5利福平Rifampin……40

S<:16

>=20

PO-.*2

240--

------复

方

新

访

明.Trimet!!rim.Sulfa.------6R<=10

>=16PO1608tmgT?10mgS,i.;T/20-50S,3-9T

':-100S58-76T/97S头孢西了Cefoxi!!?24

R

<:21

>*=25IM1:

!10,20-25磷

霉

系Fosfow.?.?-

---13

PO

:

75—Kelinmeiping…

…

28

S

11

>=21-------…

…………

…

…

……

利奈唑头Linezoli!

…细菌名称药敏实验■34>-21SIV…

…..-

------培南翼糙喂酮/舒巴坦环丙沙星头孢曲核<=2

/他唑巴坦

>128<=1磺胺甲恶唑<=19

/克拉维酸

>128<=8检验项

目

检验结果

单位

药敏结果

参考范围药感感感介感介药感药介感感药感感药感

耐敏敏敏中敏中耐钟耐中钠钩耐敏敏耐敏<=

0

.5

8C<=28>32<=2>1281

68」1鲍民不动杆困

乱田序培养+药载型3273P(

最

低

抑

菌

浓

度

)

/(

H

g

/

m

L

)

结

果192/4

耐药6敏感24

耐药

8敏感0.50

敏感1

敏感0.75敏感256

耐药0.38

敏感16

耐药12

中介8/152